Enfermedad discal toracolumbar : hemilaminectomía

CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Núme o 2 Ab il/Junio 1991 Juan J. Taba Cen o Policljníco Ve e ina io San Vicen e del Raspeig (Alican e). Co espondencia: Juan J. 'Iaba Cene o Policlïnico Ve e ina io CI Ancha de Cas ela . 28 03690 San Vicen e del Raspeig (Alican e). 37 En e medad discal o acolumba : Hemilaminec omía 3. e P emio Ci ugía Fundación Pu ina 1990 RESUMEN La en e medad discal o acolumba , (EDTL), es el p oblema neu ológico más ecuen e en la clínica de pequeños animales. Su diagnós ico es'de e minado po el examen neu ológico y con i mado adiog á icamen e, p incipalmen e median e la Mielog a ía, que en caso de lesión en ola e al, nos indica á el acceso a p ac ica en la Ci ugía. En casos lige os, puede in en a se una e apéu ica médica, pe o en las ecidi as y casos g a es, se impone una esolución qui ú gica, siendo la Hemilaminec omía la écnica, que al pe mi i e i a ácilmen e la ma e ia discal he niada, elimina más ápidamen e la comp esión medula y iene más posibilidades de ecupe ación. PALABRAS CLAVE En e medad Discal; Hemilaminec omía; Descomp esión. 107 ABSTRAe Th o aco Disk Disease is he mos equen» neu ological diso de in small animal p ac ico. Diagnosis is pe o med by neu ological examina ion and con i med adiologically, mainly h ough Myelog aphy, which in he cases o en ola e al Iesion, wzJIindica e he su gical app oach. In mzJd cases, a medical ea emen can be ied, bu in ecidi es and g a e cases i mus be managed by su gical echnique. HemzJaminec omy is he echnique ha le us emo e all he nia ed disc ma e ial, elimina es mo e quickly he medula comp esion and has be e chances o esolu ion. KEY WORDS Disc Disease; HemzJaminec omy; Descomp esion. Juan]. liba En e medad discal o acolumba :Hemilaminec omía INTRODUCCION 38 La en e medad discal o acolumba es la causa más ecuen e de dis unción neu ológica en la p ác- ica de pequeños animales. Los di e sos es diagnós icos, clasi icación y g a- dación de la en e medad y los a ios ipos de pau as e apéu icas son mo i o de con o e sia en muchí- simas publicaciones - 7,8,11). E! mo i o de es e abajo es expone nues a ex- pe iencia clínica, así como un esumen bibliog á- ico, que demues an que un adecuado manejo de los pacien es con en e medad discal o acolumba (ED'TI) debe aduci se clínicamen e en unos bue- nos esul ados. La unción de la columna e eb al, consis e en p o ee una es uc u a ígida pa a la inse ción de músculos y huesos, p o ección de delicadas es uc- u as, p incipalmen e pa es del sis ema ne ioso, y ene la su icien e elas icidad, pa a pe mi i al animal mo e se con la máxima e iciencia'!". Es os obje i os se cumplen median e una se ie de é eb as, conec adas con dos ipos de a icu- laciones in e e eb ales, siendo el disco in e e - eb al un componen e de una de es as a iculacio- nes; po ello esul a imp escindible, conoce la ana- omía del disco, si p e endemos comp ende com- ple amen e el diagnós ico, a amien o y p onós- ico de la p o usión del disco in e e eb al ' IZ, 13). El p ime disco in e e eb al apa ece a ni el C Z -C 3 y se ex iende caudalmen e, has a el L S I. E! más g ande es el L S I y el más pequeño, el Cz-CPZ). .. El disco es á compues o de dos pa es dis in as, una capa ex e na ib osa, anillo ib oso, y un ma- e ial gela inoso p o undo, o núcleo pulposo. El anillo ib oso posee unas 25-30 láminas co- locadas concén icamen e, que unen los cue pos e eb ales adyacen es. La pa e en al del anillo es 1 1/2-3 eces más ina que el do sal, po lo que el núcleo es á colocado excén icamen e do sal- men e; polo ob uso, do sal y polo agudo, en- al(4, 7, 12). E! disco posee dos es uc u as ligamen osas ad- yacen es, ligamen o longi udinal do sal y en al, que unen median e ue es inse ciones el suelo del canal e eb al y la supe icie en al del cue po e eb al, espec i amen e'< IZ). El disco in e e eb al se conside a a ascula , y aunque su unción es pu amen e mecánica, pue- de man ene un bajo índice me abólico, po di- usión c aneo-caudal de elemen os sanguíneos des- de el cue po e eb al hacia el disco. Las nume osas e minaciones ne iosas en el ani- llo do sal y ligamen o do sal, pa ece se a a de ib as sensi i as al dolo . Debido a su disposición, la unción del disco, consis e en se un cojín abso ben e de ue zas, así como dis ibuido de p esión. E! pun o más im- po an e de mo ilidad y que sos iene más p esio- nes, se encuen a en la llamada é eb a an icli- nal (T lI), po lo que la mayo incidencia de lesión discal, se encuen a en ella y é eb as adyacen- es, de o ma que las lesiones en e T¡¡-L z supo- nen un 65-75% de odas las lesiones discales. Po o a pa e, en e TI-T z y TIO-T lI, apenas si hay lesiones debido a la p esencia del ligamen o in e capi al, que une la cabeza de las cos illas y el anillo do sal, ac úa de sos én p o egiendo es os espacios de la he nia discal(4, 6, 14). La degene ación del disco in e e eb al ocu e cons an e y p og esi amen e con la edad, consis- iendo en una pé dida de agua, an o en el anillo ib oso como en el núcleo pulposo, y así mismo, hay una educción de ácido hialu ónico y o os mu- copolisacá idos. ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD La en e medad discal en el pe o se p esen a de dos o mas di e en es clasi icadas según los aba- jos clásicos de Hansen: una, me aplasia cond oi- de, ocu e en pe os cond odis ó icos en e los 8 meses y 8 años de edad, con un 75-100% de o- dos los discos a ec ados po los cambios degene a- i os al año de edad; y la segunda o ma de dege- ne ación se p esen a en pe os iejos de azas no cond odis ó icas, consis iendo en un cambio i- b oide o cond oide de la pe i e ia del núcleo pul- poso que p og esa cen almen e "- 14). La degene ación cond oide del disco consis e en un aumen o de colágeno y una disminución de agua en el núcleo pulposo, que se hace más ca i- laginoso y con una consis encia g anula ; ello le hace pe de sus unciones de almohadilla p o ec- o a, a menudo su e di usas desin eg aciones ge- ne alizadas y calci icaciones. 108 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Núme o 2 Ab il/Junio 1991 Hansen es ablece que la degene ación y pé di- da uncional del disco, esul a en un aumen o de la incidencia de la EDTI en las azas cond odis- ó icas, denominándolo «en e medad discal sis- émica», y desc ibe la up u a masi a de es os dis- cos como P o usión de Tipo l de Hansen. La degene ación senil y ib inoide, o Tipo II de Hansen, de azas no cond odis ó icas, es causada po una up u a pa cial del anillo ib oso, causando una salida en cuña de la supe icie do sal del dis- co hacia el canal medula '< 8, 14). (Fig. 1). La pa ogênesis clínica es debida a ac o es que de e minan los e ec os del disco sob e el ejido ne - ioso adyacen e. En el p olapso agudo Tipo l, la up u a a se- guida de hemo agia epidu al, cuyo olumen pue- de se mayo que el del ma e ial he niado. La eacción o gánica a a de abso be el ma e- ial ex año, y los es os se o ganizan en una p o- usión ib osa, ca ilaginosa o incluso calci icada, con lo que una pos e io up u a en el mismo dis- co, c ea una masa esidual mayo , ípica de la EDTI. En la unión o acolumba , apa ece a eces una up u a g a e del anillo en la que el núcleo dege- ne ado, es impulsado como un p oyec il con a la médula, causando g a es lesiones neu ológicas y ocasionalmen e una malacia hemo ágica de la mé- dula, que esul a en una pa álisis espi a o ia p o- g esi a y ue e ': 8, 14). El dolo y la lesión de la he nia discal, esul a Hllnsen T,pcI T,pelI Fig. 1. Hansen 1: Rup u a de ligamen o y salida de ma e ial dis iJ Hansen JI: P o usión de ligamen o po p esión del núcleo pulposo ~. 109 En e medad discal o acolumba ,Hemilaminec omía de la in lamación e isquemia de las aíces ne io- sas p esionadas po el ma e ial discal, en ex usión la e al, «dolo adicula »; espues a meníngea a la comp esión e in lamación, po ex usión en al cen al, que p o oca mielopa ía con a ección mo- o a, «dolo meníngeo»; lesión que a ec a a los e- cep o es del anillo ib oso, «dolo discogénico», en las p ime as ases del p oceso, an es de p oduci se la p o usión o ex usión' 14) (Fig. 2). La incidencia s anda d de la en e medad discal en el pe o se ía la siguien e: animales de 4- 5 años de edad, azas cond odis ó icas (Daschund, Pe- quinês, Beagle, Caniche, Lhasa Apso, mes izos, e c.); la lesión más ecuen e en el espacio T 12 -T 13, con un 65-75% de ex usiones discales en e Tu- L z (Cuad o l). 39 F ecuencia de EDTL en cada in e espacio '" Espacio % lesión TlO-T ll T ll -T l2 T l2 -T 13 T 13 ·L 1 L 1 -L z Lz-L 3 L 3 -14 3 16 36 9 18 9 9 Cuad o I A .B e y D¡.JcoSen(c. Pa.in Myelopa'hy (mo o 1.IJ. :'l.~n~.s') Fig. 2. a) Faseinicid in lama o ia. b) Radiculi is; ex usión en o-la e al. e) Mie!opalÍa. Comp esión en al cen al. Juan J. Taba En e medad discal o acolumba :Hemilaminec omía El cuad o neu ológico a ía ampliamen e, de- 40 pendiendo de los siguien es ac o es, si uación de la lesión (UMN o LMN), g a edad de la a ección de la médula espinal y elocidad de la ex usión (l, 4, 7, 9) Si hay una lesión de UMN (Uppe Mo o Neu- on) o mo o a supe io , se ca ac e iza po espas i- cidad , hipe onía e hipe e lexia; si la lesión es de LMN (Lowe Mo o Neu on ), o mo o a in e io , se ca ac e iza po laccidez, hipo onía, hipo e le- xia y a o ia ': 7, 9). El diagnós ico de la EDTL se lle a a cabo me- dian e una e aluación de la his o ia del pacien e, examen ísico y neu ológico (examen del paso, eacciones pos u ales y e lejos espinales), con es- pecial a ención a la p esencia o ausencia de sensi- bilidad p o unda, y con i mación adiológica. El diagnós ico di e encial, end á en cuen a las lesiones aumá icas ( ac u as, luxaciones), ines- abilidad e eb al, mal o maciones congéni as, u- mo es, discospondili is y os eomieli is del cue po e eb al. El diagnós ico con i ma i o equie e la con i - mación adiológica, median e adiog a ías simples o mielog a ías, pe o en aquellos pacien es que no equie an un a amien o qui ú gico, no se eali- za el es udio adiog á ico, que esul a undamen- al cuando se a a lle a a cabo una esolución qui- ú gica del casoí': 4,5,7,11,12). Los signos adiológicos ípicos de la EDTL son: pinzamien o o colapso del espacio in e e eb al, iangulación o o mación de una cuña ( o e de Ei el, de los au o es anceses), aguje o de con- jugación opaco (lesión de «cabeza de caballo»), p e- sencia de disco opaco en canal e eb al, y sus a- ción , impo an e en la e olución del p oceso, com- pa ando adiog a ías e olu i as en el iempo y iendo las modi icaciones su gidas en cada espa- cio in e e eb al - 5) (Fig. 3). En cuan o a la Mielog a ía, nos mani ies a la p esencia de una lesión ex adu al ípica, con un es echamien o o comp esión de la columna de con as e, en la zona donde se encuen a el ma e- ial discal he niado, ya eces puede habe una dis- minución mayo en la columna de con as e, po la p esencia de una lesión ascula (edema, hemo- agia), secunda ia de la médula'>- 7) (Figs. 4 y 5). La écnica se lle a a cabo in oduciendo un me- dio de con as e en el espacio suba acnoideo, po Fig. 3. A) Ma ena discal en canal neu al; opaci icación del o amep: B) Colapso de espacio in .; disminución del espacio a icula do sa - J) punción bien en cis e na magna, o bien po pun- ción lumba , en espacio L 6 -L 7 o L S I, y los me- dios de con as e u ilizados, son la Me izamida (Amipaque), o el Iohexol o Iopamidol (Omnig a , Omni as ), a las dosis medias de 0,3-0,4 C.c. /kg de peso. Es a écnica es undamen al, pues, pa a la ea- lización de una he nilaminec omía, nos a a in- dica si la p o usión es en ola e al de echa o iz- quie da, o en al cen al, ealizando las omas a- diog á icas en posición en odo sal y la e al y nos indica á si la in e ención la amos a ealiza a uno u o o lado del pacien e, si la he nia es en ola- e al , e indis in amen e, caso de se la p o usión 110 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Núme o 2 Ab il/Junio 1991 Fig. 4. Esquema de los cambios en la Mielog a ia po lesión ex adu- -ao: Fig. 6. Radiog a ia la e al. Caso 2. Ligamen o en al calci icado TlO- Tu; colapso espacio in e e eb al Tu-T12. en al cen al'"- 5, 7,13, 15) (Figs. 6, 7, 8). El a amien o y p ocedimien o a segui en los pacien es con EDTL, conse a i o o qui ú gico, de- pende del es ado neu ológico en su p esen ación, po lo que es undamen al clasi ica el es ado del pacien e, median e el examen neu ológico. Es a clasi icación o g aduación del pacien e, se undamen a en los siguien es pun os: e aluación del dolo do sal, p esencia o no de dé ici p opio- cep i o , es ado ambula o io (ambula o io, allo mo o pa cial o comple o), p esencia o ausencia de mo imien os olun a ios y p esencia o ausen- cia de sensibilidad p o unda; y según es os ac o- 111 En e medad discal o acolumba :Hemilaminec omía 41 Fig. 5. Mielog ama de he nia discal (1. exz adu al}; desplazamien o del con as e en al; comp esión de con as e do sal (5). Fig. 7. Mielog a ia lase ai. Columna de con as e en al de enida en Tu-T12. es, podemos clasi ica al pacien e en los siguien- es es ados o g ados: G ado I: Dolo do sal, sin a ección mo o a, coo - dinación y sos én no males. G ado II: Re6di a del I, se man iene y anda, mínima pé dida de coo dinación y sos én. G ado III: Se man iene y anda, pe o opieza y cae ecuen emen e. G ado IV: Incapaz de man ene se o anda ; si se le ayuda, mue e las pa as, pe o opieza y cae. G ado V: Ausencia de mo imien os olun a ios: A) Sensibilidad p o unda p esen e. B) Sin sensibilidad p o unda: Juan J. Taba En e medad discal o acolumba :Hemilaminec omia a) menos de 48 ho as 42 b) más de 48 ho as. El a amien o a segui , depende á del es ado del pacien e, según la an e io clasi icación '- 9, lI, 12): G ada I: T a . niédico P, des a o able P onós ico a o able P onós ico a o able Ci ugía ápida G ada II: T a . méd.- Fenes ación G ado III: Descomp esión, con o sin enes ación G ado IV: Descomp esión, con o sin enes ación G ado V: A) Descomp esión, con o sin e ies- ación B) Descomp esión y du o omía o a . conse ado Ci ugía ápida P on. g a e El p onós ico depende del es ado neu ológico en el momen o de la p esen ación, de la du ación de la lesión y del ipo de a amien o escogido. Los pacien es de G ado I y II ienen un p onós- ico a o able, con a amien o médico, aunque necesi an una a ención especial po el pelig o de nue as ecidi as más g a es. Los pacien es encuad ados en los g ados III y IV, ienen p onós ico a o able dependiendo de la a- pidez en ac ua qui ú gicamen e , e incluso médi- camen e , pe o la posibilidad de ecidi as es mu- cho mayo . Po o a pa e, pacien es con his o ia c ónica (meses de emisión y exace bación de pa apa esis) pueden se ayudados median e ci ugía descomp e- so a, si se demues a la p esencia de una masa que comp ime (mielog a ía) an es de la in e en- ción(3, lO, 12). La ecu encia de la lesión en el mismo' o dis- in o espacio in e e eb al, es mo i o de con o- e sia, aunque pa ece es ablecido que en casos a- ados mêdica nen e es supe io a un 40-50% de los casos, y cada episodio es no malmen e más g a- e que el an e io . Tan o los pacien es a ados median e a a- mien o médico, como en los some idos a ci ugía, es undamen al el manejo, que comp ende: es ic- Fig. 8. Mielog a ia en odo sal. Des iación del con as e hacia la izda. He nia de disco en ola e al de echa. o eposo, en jaula o caja du an e 2-3 semanas y eje cicio limi ado o o pe íodo igual; adecuada nu- ición, acolchado y cama adecuada pa a e i a úl- ce as de decúbi o, aciado de la ejiga, 3-4 eces al día, isio e hid o e apia (eje cicios o zados, ca o de ecupe ación y duchas pa a mejo a la ci cula- ción)C4, li, 12). Las d ogas u ilizadas como a amien o médi- co o en p e y pos -ope a o io, consis en en an iin- lama o ios, elajan es muscula es y agen es an i- mic obianos. Los an iin lama o ios más u ilizados son la de- xame asona y p ednisona; dexame asona a la do- sis de 2,5-5 mg TID, 7-8 días, o p ednisona, 5 mg/kg BID, 3-5 días; an a con ola los e ec os ascula es secunda ios a la comp esión medula . 112