Quilotórax en el perro : 2º Premio Cirugía Fundación Purina

CUNICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMAlES Volumen 11 Núme o 1 Ene o/Ma zo 1991 A ículos o iginales Juan Feo. Rod íguez Cen o Policlínica Ve e ina io San Vicen e del Raspeig (Alican e). Co espondencia: Juan Pco. Rod íguez. Cen o Policlínica Ve e ina io. C/ Ancha de Cas ela . 28. 03690 San Vicen e del Raspeig. Alican e. Quilo ó ax en el pe o 1 2. o P emio Ci ugía Fundación Pu ina RESUMEN ABSTRACT En es e abajo se p esen a un caso de quilo ó ax en el pe o en el que se de allan odas las ac uaciones conducen es a la ejecución de un diagnós ico co ec o y una esolución qui ú gica adecuada. A pa i de es e caso se hace una e isión de la signi icación clínica del quilo ó ax y mé odos al e na i os de manejo del p oblema. PALABRAS CLAVE Quilo ó ax; Lin angiog a ía; Conduc o o ácico. 7 In he p esen wo k we show a case o chylo o ax in he dog in which all he p ocedu es o a i e o a C017ec diagnosis and adequa e su gical esolu ion a e shown. S a ing wi h his case, we make a bn'e e iew o he clinical signi icance and al e na i e me hods o dealing wi h his condi ion. KEY WORDS Chylo o ax; Lin angiog aphy; Tbo acic due . Juan Feo. Rod íguez Quilo ó ax en el pe o INTRODUCCION 2 El quilo ó ax, o acúmulo de lin a en ca idad pleu al, es una a ección o ácica poco co ien e y complicada que necesi a de un co ec o en endi- mien o de la ana omía o ácica, écnica adioló- gica y qui ú gica pa a su esolución. Se p esen a an o en la especie canina' como elina, siendo ha- bi ualmen e di ícil es ablece la e iología del p o- blema en el caso de los pe os. La sin oma ología que suelen p esen a es la de una insu iciencia espi a o ia de cu so más o me- nos ápido, siendo en algunas ocasiones una e - dade a eme gencia necesi ada de una ápida y di- ligen e a ención clínica. DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD El quilo ó ax pe enece al g upo de las a eccio- nes o ácicas con e usión pleu al, po lo an o la capa:cidad pulmona a a es a educida po ha- lla se en ca idad.pleu al el quilo o lin a p o enien- e del conduc o o ácico. Como ya se mencionó an e io men e, el animal p esen a un cuad o de insu iciencia espi a o ia du- an e el eje cicio si la e usión pleu al es mode ada o una cianosis abie a y ma cada disnea si hay g an can idad de lin a acumulada. En el quilo ó ax agudo se p esen a en algunos casos aquica dia, hipo e mia, pulso débil y ila e e incluso colapso'!'. La e iología de la en e medad es á aún po de- ini en la mayo ía de los casos. Los quilo ó ax po up u a aumá ica del conduc o o ácico debidos a he idas abie as o ce adas de la caja o ácica son los mejo documen ados. Los umo es edias ínicos c aneales que com- p imen y ocluyen la ena ca a an e io pueden in- duci la o mación del quilo ó ax. 'Ia nbiên las p e- siones enosas ele adas po allo ca díaco de echo conges i o pueden explica la apa ición de quilo- ó ax en el ga O<2). La o u a aumá ica del conduc o o ácico se menciona ecuen emen e como causa del quilo- ó ax, pe o los lin angiog amas ealizados en mu- chos de es os pe os no mos aban o u a del con- duc o o ácico. Además muchos de es os acciden- es habían ocu ido de 7 a 12 meses an es de la p esen ación del p oceso. Teniendo en cuen a que un conduc o o ácico libe a ía ap oximadamen e 2 cc po kilo y ho a de lin a al espacio pleu al, se- ía no mal que el animal apa ecie a disneico dos a es días después del auma ismo, po lo an o pensamos que es más p obable la obs ucción del conduc o o ácico po adhe encias, ombosis de la ena ca a c aneal o cualquie o a causaw. ANATOMIA DEL CONDUCTO TORACICO Se o igina en la Cis e na chylz; que a su ez es á o mada po la con luencia de los oncos lin á i- cos lumba es y isce ales, bajo la L2 y L3. El conduc o o ácico sigue a lo la go del bo de do sal de la ao a o ácica has a la T6. A pa i de aquí sigue el cu so en e la ena ázigos y la ao a, al lado izquie do y a lo la go del medias ino p e- ca dial, si uado al lado izquie do del esó ago. Fi- nalmen e e mina en la ena yugula común como un conduc o simple, o o mando a ias amas de en ada a las enas p e o ácicas (Fig. 1)<4). Fig. 1. Rep esen ación de la si uación ana ómica del conduc o o ácico. La unción p incipal del conduc o o ácico es el anspo e de luídos, g asas y p o eínas a la san- g e. Ap oximadamen e del 60 al 70% de las g a- sas inge idas son anspo adas po él. También ho monas y p o eínas ligadas a g asas. Es el ele- men o cla e en el sis ema inmuni a io ya que lin- oci os y an icue pos son in eg ados al sis ema ci - cula o io a a és del conduc o'>'. 8 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Núme o 1 Ene o/Ma zo 1991 Fig.2 CASO CLINlCO En echa 2 de ab il de 1990 ue p esen ada la pe a «Laika», pas o belga de 6 años de edad, en un es ado de insu iciencia espi a o ia, con aquip- nea y cianosis (Fig. 2). Anamnesis El dueño nos ela ó que desde hacía dos meses la pe a se esis ía a co e como e a su cos umb e y en la úl ima semana espi aba jadean e, aún en eposo, has a inaliza en un es ado, según él, casi de as ixia, que ue lo que le indujo a ae la a la clínica. La pe a no es aba casi nunca acos ada y se le an aba inquie a con mucha ecuencia. Nos dijo que había sido a opellada po un co- che hacía un año, aunque sin consecuencias apa- en es. Explo ación clínica Auscul ación: Ausencia de uidos ca díacos y es- pi a o ios. Unicamen e se auscul aba di ícilmen- e algún mu mullo esicula a ni el del 8.° Y 9.0 espacio in e cos al, con el animal en pie, en el e - cio do sal de la pa ed cos al. Pe cusión: Macidez en oda la zona donde no se auscul aban uidos espi a o ios ni ca díacos. Mucosas: Cianó icas. 9 Quilo ó ax en el pe o ,.......__ --"'"1~.......,.,... - 3 '--:-J y lI{il1>-okj ~~~;"~~~.~ Figs. 3a y b Temp. ec al: 39°. Es ado de ca nes: Delgado (23 kg). Decidimos hace un ECG en posición de pie ya que el animal se encon aba más cómodo en es a pos u a. Se mues a la de i ación II (Figs. 3A y B). En la Fig. 3A apa ece una ma cada a i mia si- nusal debido a la aquipnea e hipoxia p obable del nódulo sinusal. El in e alo P-R pasa de 0,12 sg a 0,14 sg an es de que se es ablezca una pa ada sinusal de algo más de 1 sg de du ación. En cual- quie caso la ecuencia ca diaca e a de 70 l.p.m. El eje eléc ico ca díaco en el plano on al es de 90°. El ECG apa ece más no malizado as el acia- do de la e ución pleu al (Fig. 3B). En la adiog a ía en decúbi o la e al de echo (Fig. 4) no podemos ap ecia las es uc u as o á- cicas, únicamen e una imagen en c is al ma e con isualización de a cos in e idos o mados po el e ec o de la lo ación de los lóbulos pulmona es en la e usión pleu al. En la ob enida en la es ación (Fig. 5) se ap ecia pe ec amen e un ni el en la in e ase ai e-líquido que nos da una idea de la se e idad de la e usión pleu al. La écnica empleada ue la de al o KV y bajo m As'?'. Pa a un anímal que pesaba 23 kg se se- leccionó un mAs de 3,5 y 88 KV, a una dis ancia oca-placa de 110 cm. Juan Feo. Rod íguez Quilo ó ax en el pe o 4 Fig.4 La película u ilizada e a de al a elocidad, sen- sible al e de, con chásis equipado de hojas de e- ue zo de ie as a as. Pa a la eliminación de la adiación oblicua se u ilizó pan alla an idi uso a con Po e -bucky, Pa a la ob enida con ayo ho izon al se man u- ie on los mismos mAs y KV. Se p escindió del Po e -bucky. Una ez e aluada la g a edad del p oblema se p ocedió a e ec ua una o acocen esis a la al u a del 8.° espacio in e cos al de echo, en su e cio en- al. La o acocen esis conlle a un iesgo de lace a el pulmón, lo que se minimiza con la obse ancia de una écnica adecuada. La aguja se in oduce len amen e con un ángu- lo de 40° espec o a la pa ed cos al, e ec uando p esión nega i a con la je inga unida a ella, de e- niendo el mo imien o an p on o como se llega al espacio pleu alí" lo que sab emos al apa ece líquido en la je inga. Se debe a ei a el pelo en el luga de la pun- ción y u iliza un buen an isép ico pa a la piel. Pa a mayo comodidad y meno iesgo de lace- a el pulmón u ilizamos una b ánula unida a una ál ula de es ías. En un p incipio e acuamos 400 cc ese ando una mues a pa a su análisis labo a o ial. El colo e a blanco lechoso '(Fig. 6), sin olo . La cen i ugación no a ió el aspec o del líquido ni sepa ó ninguna capa. Fig. 5 En el o is p epa ado pa a ci ología, eñido me- dian e W igh -Giemsa (Di -Quick) se ap eciaba una población dominan e de lin oci os y algunos neu ó ilos. Sospechamos se a aba de una e usión quilosa o pseudoquilosa así que hicimos la de e minación del con enido en iglicê idos y coles e ol y los com- pa amos con los alo es ob enidos en el sue o ". Se mues an a con inuación: Sue o T iglicé idos 82,2 mg / dl Coles e ol 178 mg / .u E usión pleu al 720 mg/dI 160 mg/dI El al o con enido en iglicé idos de la e usión pleu al nos con i maba plenamen e que la e usión e a lin a. Un mé odo acep able pa a iden i ica si la e u- sión es quilo o pseudo quilo en el es de acla a- mien o con é e . Consis e en añadi al ubo 2 go- as de hid óxido po ásico al 10 %. Se añade luego una can idad de é e igual al olumen de la mues- a y en el caso de a a se de quilo el ubo se acla- a á, no así si es pseudoquilo ya que no con en- d á g asas que son las que el é e disuel e ". Es ac ible la inción de los quilomic ones con Sudan III, aunque como digo, la de e minación del con enido en iglicé idos es un mé odo sim- ple y decisi o. T as la ex acción de los p ime os 400 cc eali- 10 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Núme o 1 Ene o/Ma zo 1991 Fig.6 Fig. 7b Fig. 7d 11 Quilo ó ax en el pe o 5 Fig. 7a Fig. 7e Fig. 8 Juan Feo. Rod íguez Quilo ó ax en el pe o 6 Fig.9 Fig. 10 Fig. 11 zamos una nue a adiog a ía en la que oda ía no se podía e ninguna es uc u a o ácica. Se decidió coloca un d enaje o ácico con ob- je o de log a un mejo aciado de la ca idad pleu- al y log a isualiza adiológica nen e el ejido pulmona y silue a ca díaca. No ol idemos que po- sibles umo es medias ínicos c aneales pueden se la causa del quilo ó ax. Técnica de la o acos omía U ilizamos en es e caso la écnica desc i a po C oW(9). Es una écnica p ác ica, simple y poco aumá ica. Se aplica una écnica es é il con p e- pa ación qui ú gica del pacien e. Aunque a eces se puede ealiza con anes esia local, en es e caso el animal se mos aba inquie o y decidimos ealiza una anes esia gene al con pen- o al, en un plano muy lige o. Con obje o de mos a la ejecución de es a éc- nica se mues an las Figs. 7A, B, C y D, que no co esponden al caso eal ya que desg aciadamen- e se malog a on las omas o og á icas de esa ase de la o acos omía. El ca é e u ilizado es un ubo de plás ico p e- iamen e es e ilizado con an isép ico líquido, Me c yllau ilee, al que sé le p ac ica on a ias abe - u as la e ales en el ex emo dis al y una muesca ci cula unos milíme os an es de su ex emo p o- ximal (Fig. 8), que nos se i á pa a pone una ál- ula simila a la de Hei nlich , de un solo sen ido, que pe mi e que salga de la ca idad pleu al ai e o líquido, pe o nunca que en e (Fig. 9). In oducimos el ca é e a a és del 7. o espacio in e cos al de echo, a ni el de la unión del e cio supe io con los dos e cios in e io es de la pa ed cos al. Un ayudan e nos e ae oda la piel y eji- do subcu áneo i ando c anealmen e y una ez in- oducido el ca é e libe a es a piel con lo cual el ubo queda odeado a lo la go de 3 o 4 cen íme- os po un únel de ejido subcu áneo que e i a- á el paso de ai e a la ca idad pleu al. . El ca é e se ija median e un «nudo chino de icción»(lO) al como se mues a en la Fig. 10. Se ex aje on 1. 500 cc de lin a en o al y se ea- lizó una adiog a ía en la que ya se podían obse - a las es uc u as o ácicas, no de ec ándose nin- guna masa ano mal (Fig. 11). A las 48 ho as se ex ajo el d enaje. 12 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Núme o 1 Ene o/Ma zo 1991 Fig. 12 Fig. 14 Fig. 16 13 Quilo ó ax en el pe o 7 Fig. 13 Fig. 15 Fig. 17 Juan Feo. Rod íguez Quilo ó ax en el pe o 10 Fig. 18 Fig.20 T a amien o En p ime a ins ancia se decidió in en a solu- ciona el p oblema median e un manejo médico- die é ico(11). La die a du an e 3 semanas ue a base de ca ne de pollo mag a, leche desc emada y a oz con ob- je o de educi el olumen de quilo p oceden e del abdomen. Es deci die a baja en g asa pa a e- ne una meno can idad de lípidos que anspo - a po el conduc o o ácico. Además se apo ó un complejo i amínico del g upo B pa a compensa el apo e educido en la die a ya que son i ami- nas liposolubles. El pe o ue en iado a su domicilio mien as du ó la die a y después se omó una adiog a ía Fig. 19 Fig. 21 en la que se pudo obse a el acaso del a amien- o ya que se había acumulado g an can idad de lin a en el ó ax. Nue amen e se colocó un d enaje o ácico. Se e acuó o almen e el con enido en lin a y se deci- dió hace una lin angiog a ía pa a isualiza el a- yec o del conduc o o ácico y comp oba si ~xis ía alguna discon inuidad del mismo. Técnica de la lin angiog a ia Consis e en inyec a un con as e yodado en un aso lin á icos mesen é ico con obje o de e iden- cia adiog á icamen e el conduc o o ácico. Se le suminis ó al animal 30 cc de acei e de 16 Juan Feo. Rod íguez Quilo ó ax en el pe o maiz 2 Y 1 ho a p eope a o iamen e con obje o de 12 log a un al o con enido en quilo de los lin á icos mesen é icos y pode los localiza con acilidad. La incisión qui ú gica se p ac icó en la egión pa acos al de echa y localizamos un aso lin á ico ileocecocólico (Fig. 12). Lo canalizamos con una b ánula (Fig. 13), ealizando una aspi ación pa a asegu a nos de que es ábamos en su luz (Fig. 14). Se ijó con seda y se conec ó a un ubo de ex en- sión que comunicaba con el ex e io (Fig. 15). A con inuación el animal ue lle ado a la mesa de ayos donde se in oduje on 6 cc de con as e yodado, Iohexol (Omnig aa 300) po el ubo co- nec ado al lin á ico y se ob u ie on dos p oyeccio- nes, LLD y DV (Figs. 16 y 17) inmedia amen e as e mina la inyección del con as e. En la la e al se ap ecia pe ec amen e la in e- g idad del conduc o o ácico, sin mos a ningu- na discon inuidad, pe o si que apa ece una lin- angiac asia en el medias ino c aneal. Es a lin an- giec asia es la esponsable de la ex a asación de lin a ya que las pa edes: de esos canalículos lin á- icos son muy delgadas y no pueden con a es a la p esión nega i a de la ca idad pleu al. En la do - so en al no se ob iene ninguna imagen del a- yec o, p obablemen e po supe posición de las é - eb as. Una ez conocida la e iología p ecisa de la e u- sión se lle ó la pe a nue amen e al qui ó ano. Se p epa ó pa a una o aco omía pa a p ocede a la ligadu a del conduc o o ácico. Técnica de la ligadu a del conduc o o ácico Median e o aco omía a a és del 10. o espacio in e cos al de echo en amos a la ca idad o áci- ca. Con obje o de ene acceso al conduc o o áci- co e aemos el lóbulo pulmona caudal de echo y e ec uamos la disección del medias ino caudal has a expone limpiamen e la ao a. llegados a es e pun o es necesa io pone en e idencia el conduc- o ya que es o almen e anspa en e y no pod ía- mos liga lo. Es o se log a inyec ando 4 a 6 cc de azul de me ileno p e iamen e es e ilizado en au o- cla e, po el ubo abdominal conec ado allin á- ico mesen é ico. En el momen o de inyec a el azul de me ileno el conduc o se isualiza pe ec amen e sob e y a la de echa de la aona (Fig. 18) Y p ocedemos a su ligadu a en el pun o en que és e es único, de- alle que nos da la adiog a ía la e al, pues se ía un d amá ico e o liga sólo alguna ama. Se ligó en es e caso a la al u a de la 11. a é eb a o ácica con ma e ial de su u a no abso bible (Su gilene 00). Ce amos la ca idad o ácica dejando un d e- naje 48 ho as. T as el cie e del ó ax ol emos a inyec a con as e yodado en el ubo abdominal y emos en la adiog a ía que ya no hay paso a a és del conduc o (Fig. 19). A con inuación, nue amen e en el qui ó ano, ex aemos el ubo abdominal y el ca é e del lin- á ico mesen é ico. Manejo pos -ope a o io Al animal se le man u o 3 semanas con die a baja en g asa con obje o de da iempo a la o - mación de anas omosis lin á ico- enosas an es de no maliza la can idad de lin a ci culan e hacia la Cis e na chyli .. El animal einició una ac i idad ísica no mal as es e pe íodo. A los 30 días de la ligadu a se adiog a ió el ó- ax. Tal como se mues a en las Figs. 20 y 21, LLD y la misma en la es ación, una cie a can idad de e usión pleu al es pa en e, pe o as la o acocen- esis comp obamos se a aba de una e usión se- osanguinolen a que nada enía que e con la lin- a. Es a e usión pe sis e en algunos animales has- a a ias semanas después de la in e ención(12). No ins au amos ningún ipo de a amien o pa a hace desapa ece la e usión, ni siquie a el acia- do median e o acocen esis ya que el animal ha- cía una ida absolu amen e no mal. Es muy p o- bable que con el iempo se eduzca o desapa ezca una ez que las se osas del ó ax hayan su ido un comple o p oceso de cica ización as las a ias o- acocen esis, o acos omías y o aco omía a que ue some ido. O os mê odos al e na i os Si la ligadu a del conduc o o ácico acasa en esol e el quilo ó ax, di e sos au o es han plan- eado o as opciones qui ú gicas. Pleu odesis: Consis e en la c eación de adhesio- nes gene alizadas en e la pleu a isce al y la pleu a 18