Gastropatía hipertrófica de píloro : resolución quirúrgica de tres casos clínicos mediante la técnica de píloroplastia Y-U

Gas opa ía hipe ó ica de pílo o. Resolución qui ú gica de es casos clínicos median e la écnica de pílo oplas ia y-U P. Gui a Valls ]. Rodon Ve ne ]. An onín Cua ecasas ]. Simó Domènech V. Saenz-Fe nández M. Mo ales Amella P emio Jo en P emios "Fundación Pu ina 1989" Palab as Cla e: Re ención gás ica; Hipe o ia de pílo o; Pilo oplas ia y-u. Resumen. Desc ipción de la écnica de pilo oplas ia en colgajo an al y-U en la esolución de 3 casos clínicos de gas opa ía po hipe o ia c ónica del pílo o. Co espondencia: P. Gui a Valls Hospi al Ve e ina i del Ma esme, Camí de la Gegan a 113 08302 Ma a ó Abs ac -- _ Desc ip ion oj he y-U an al lap ad ancemen pylo- oplas y o he esolu ion oj 3 clinic cases oj ch onic bype opbic pylo ic gas opa hy. Key Wo ds: Gas ic e en ion; Pylo us' hipe ophy; Y-U pylo oplas y. In oducción _ Se desc iben 3 casos clínicos de es a en e medad diagnos icados y a ados en nues o hospi al median e la écnica de pilo oplas ia Y-U desc i a de o ma expe i- men al po B igh , Richa dson y S an on en eb e o de 1988. Dichos au o es augu aban ya los posibles esul a- dos de es a écnica y sus en ajas sob e las pilo oplas ias más comúnmen e u ilizadas así como la gas oduode- nos omía y pilo ec omía en es e ipo de pa ología. E iología de la e ención gás ica CI,4,5,6) _ Las causas más acep adas de e ención gás ica son: -Causas in ínsecas: Hipe o ia de las ib as muscula es ci cula es, neoplasias piló ica in ínseca. -Causas ex ínsecas: Abcesos panc eá icos, hepá icos, neoplasias, lesiones in lama o ias. -Causas ob u a i as: Cue pos ex años, úlce as duode- nales y/o gás icas, hipe o ia de la mucosa an al, pólipos an ales, Algunos ac o es como s ess, aumas, causas psicó- genas y lesiones in lama o ias pueden educi la mo ili- dad gás ica ylle a ambién a una e ención gás ica. 177 Casos Clínicos --------------- Caso 1. Pe o mes izo, macho de 8 años (Figs. 1-10). Mo i o de la consul a: Re isión de un p oblema de posible e ención gás ica que no emi ió a e apia con Me oclop amida y Bu il b omu o de hioscina. Sín omas: -Ano exia casi absolu a desde hace una semana -Vómi os pos -pand iales de comida no dige ida -Náuseas, p ialismo y lengüe eo -Pos u as an iálgidas de dolo abdominal -Te nblo es in e mi en es -Dis ensión gás ica izquie da -Dolo a la palpación abdominal y do so-lumba e lejo Caso 2. Pe o pequinés, macho de 12 años (Figs 11-12). Mo i o de la consul a: Remi ido po o o e e ina io pa a hospi alización, dado que no esponde a e apia sin o- má ica pa a ómi os y necesi a cuidados in ensi os. Sín omas: -Deshid a ación in ensa -Vómi os pos pand iales desde hace 15 días -Dila ación gás ica izquie da -Soplo sis ólico, pulso débil -Debilidad ex ema Caso 3. Pe o mes izo, hemb a de 9 años (Figs. 13-21). Mo i o de la consul a: Re isión 8 días después de habe sido a ado en o o cen o e e ina io sin omá ica men e pa a una gas i is inespecí ica a base de Me oclop amida sin consegui una cu ación comple a. Sín omas: -Vómi os pos pand iales en p oyec il de comida sin dige i -Ano exia de 3 días de du ación 47 Re is a de AVEPA. Vol. 9, Nº 4 - 1989 Fig. 1. Caso nº 1: Después de suminis a la papilla ba í ada, a los 20 minu os. Fig. :3. A los 60 minu os. Fig. 5. A los 120 minu os. -Temblo es -Ma cha en a ada e incu ación de aquis -Dila ación gás ica izquie da desde hacía una semana. -P ialismo desde hacía un mes -Dolo abdominal agudo a la palpación La c onicidad de los 3 casos, el hecho de que no es- pondían a los a amien os, los signos de e ención gás ica ( ómi os pos pand iales, dis ensión gás ica iz- quie da ...), las náuseas de an a du ación, nos hicie on pensa en un p oblema de e a do en el aciamien o g:· .~ ico y excluía el espasmo piló ico. 48 Fig. 2. Caso n" 1: A los 20 minu os. Fíg. 4. A los 6U minu os. Fig. 6. A los 12U minu os. Se obse a un e aso en el aciamie uo gás ico y la imagen cie es echamien o clel canal piló ico. Diagnós ico _ Radiog a ias simples: Con es a p ueba desca amos la p esencia de un cue po ex año adio paco como causa ob u a i a y cie os ipos de neoplasias como causa ex ínseca. Las posiciones L-L y V-D únicamen e dela an un lige o impanismo y aumen o de la densidad en la zona del an o piló ico (sólo en Caso 3. Fig. 13). Analí ica gene al sanguínea y u ina ia: Se desca - an las causas ex ínsecas de e ención gás ica: absceso hepá ico y panc eá ico. Unicamen e se obse a on las 178 P. Gui a Valls e al. Gas opa ía hipe ó ica de pílo o. Resolución qui ú gica de es casos clínicos. Figs. 7 Y 8. Técnica qui ú gica (Caso nº 1) Figs 9 Y 10. Técnica qui ú gica (Caso nº 1) a iaciones ípicas de deshid a ación mode ada yal e a- ciones de la ó mula leucoci a ia que a ibuimos a s ess. Explo ación endoscopica. Median e el ib oendos- copio lexible se desca ó la exis encia de cue pos ex a- ños adiolúcidos, ulce aciones (en el Caso 1, Figs. 1-6 se pudo ap ecia la exis encia de pólipos ce ca del pílo o). A a és del endoscopio se deposi ó la papilla de ba io jun o con bebida ca bónica pa a es udia el aciamien o gás ico. Es udio del aciamien o gás ico: Se u ilizó doble con as e median e neumope i oneo. Se ealizan adio- g a ías a los 30, 60 y 120 minu os en las dos posiciones abdominales es ánda . La e idencia de un e aso en el aciamien o gás ico nos lle a a diagnos ica una e en- ción gás ica de esolución qui ú gica. Además en la posición V-D de los Casos 1 y 3 (Figs. 1-6 y 14-18, espec i amen e), se obse a la ausencia de papilla en el canal piló ico, imagen ípica en el es echamien o de dicho canaIC7,S) Técnica qui ú gica (Fig. 13)C3,9) _ A con inuación desc ibi emos la écnica qui ú gica u ilizada en los 3 casos: 179 -Incisión medial c aneal del abdomen jun o con pe- queña incisión pa acos al. -Se ex e io izan es ómago y duodeno (Fig. 7). -Iden i icación del pílo o po palpación. -Incisión de la se osa sob e la egión piló ica pa ien- do del duodeno 2-3 cm po debajo del pílo o y ex en- diendo la incisión has a ap oximadamen e encima del pílo o. Es a incisión se ex iende luego hacia el es ómago o mando 2 amas que son la pa e su pe io de la incisión en y. Es as amas ienen ap oximadamen e la misma longi ud que la base de la Y y co en pa alelas a la cu a u a mayo y meno del es ómago espec i amen e (Fig. 20). -Con una hoja de bis u í del nº 11, se hace una incisión punzan e po debajo del pílo o. Se u ilizan las ije as pa a aumen a la incisión en p o undidad a lo la go de la incisión ealizada en la se osa, p og esando ap oximadamen e a lo la go de ambas amas de la Y descub iendo el an opiló ico (Figs. 8 y 21). -La base del pedículo an al en o ma de U debe se amplia pa a asegu a un buen iego sanguíneo. -El colgajo an al se di ige dis almen e hacia el duo- deno y su ápex se su u a a la pa e dis al de la incisión duodenal. -Pa a el cie e se usa una su u a en p o undidad (que 49 Re is a de AVEPA. Vol. 9, Nº 4 - 1989 Figs. 11 Y12. Caso nº2: A los90 minu os del suminis o de la papilla ba i ada. En es e caso el es ado del pacien e el día del ing eso impedía el p o ocolo adiológico de ánsi o de ba io bajo anes esia y neumope i oneo; se obse a ambién la ausencia o al de aciamien o gás ico y una no able dila ación gás ica. Fig. 13. Esquema de la écnica de piJo oplas ia Y-U ecogida del a ículo publicada en Compendium on Con inuing Educa ion o he P ac icing Ve e ina ian (Vol. 10, núme o8, pág. 140). Fig. 15. A los 30 minu os. incluye las 3 capas) simple de pun os suel os, aposicio- nal y a base de poliglac ín (Vic yl) o polip opileno de 3-0 ó 4-0. Después de asegu a la pun a del colgajo, se cie an las amas de la cu a u a mayo y meno espec i amen- e (Figs. 9-10 y 22) Se la a a ondo la ca idad abdominal con solución 50 Fig. 14. (Caso 3) Radiog a ía simple donde se ap ecia el aumen o de densidad del an opiló ico (Flechas). Fig. 16. (Caso nº 3) los 30 minu os. salina es é il calien e an es del cie e de la pa ed abdo- minal. Ven ajas de la écnica -Es un p ocedimien o simple que p opo ciona un au- men o de diáme o a la luz del canal piló ico ( en e a !a 180 P. Gui a Valls e al. Gas opa ía hipe ó ica de pílo o. Resolución qui ú gica de es casos clínicos. Fig. 17. A los 60 minu os. Fig. 19. a los 120 minu os. Se obse a ambién un e aso en el aciamien o gás ico y la imagen de es echamien o del canal piló i- co. complejidad de la pilo oplas ia de Finney), -Tiempo qui ú gico co o. Mínimo as o no de la ana omía no mal ( en e a la pilo ec omía y gas oduodenos omía). -La di ección longi udinal de la' incisión sob e el pílo o conse a mejo la al a p esión en la zona gas o- duodenal (Fig. 7) que la écnica de Heineke-Mikulicz. -Man iene la unción piló ica de an i e lujo duode- no gás ico mien as que la écnica ans e sa de Heine- ke-Mikulicz es aba asociada a p oblemas de e lujo: gas i is alcalina'P, úlce a gás ica y al e aciones de la mo ilidad. -Pe mi e una excelen e isualización del duodeno p oximal, pílo o y del es ómago dis al, hecho impo an- e pa a la inspección del á ea en busca de neoplasias, úlce as o cambios benignos hipe ó icos de mucosa muscula piló ica. -Pe mi e emo e ácilmen e los pliegues de mucosa hipe o iada o pólipos ípicos de esa en e medad. Pos -ope a o io El Caso 2 mu ió 24 ho as después de se in e enido de mue e súbi a, no accediendo los p opie a ios a la ne- 181 Fig. 1:-:. a los 120 minu os. Fig. 20. Técnica quí ú gic« (Caso 3). c opsia. Noso os a ibuimos la mue e a un allo ca día- co debido a la descompensación ca díaca no a ada an e io men e, complicado po la deshid a ación, la debilidad ex ema y la edad del animal. Los Casos 1 y 3 ue on ambién hospi alizados y man- enidos los 3 p ime os días median e sue o e apia. Al cua o día se les suminis ó líquidos ía o al siendo ole- ados pe ec amen e po los animales du an e 3 días. Al sép imo día se les dio de al a de hospi alización y empeza on a inge i una die a semisólida, siendo am- bién pe ec amen e acep ada sin la necesidad de an ie- mé icos. Al décimo día ue e i ada la su u a cu ánea y comían ya con oda no malidad sin ningún ipo de signo de e ención gás íca-''". Hispa ología Se manda on mues as a la Facul ad de Ve e ina ia (UAB), ob eniéndose los siguien es esul ados: Caso 1: Hipe plasia de la mucosa gás ica piló ica. No se obse a c ecimien o neoplásico maligno. Adenomas . polipoides de es ómago. Caso 2: Hipe plasia de la mucosa gás ica piló ica. Caso 3: No se ap ecia al e ación en la mucosa g:í~1 i- 51 Re is a de AVEPA. Vol. 9, Nº 4 1989 Fig. 21. Técnica qui ú gica (Caso 3). Fig. 23. Caso nº 1: 14 meses después de la in e ención. ca. No se desca a la hipe o ia de las capas muscula es del an opiló ico (la mues a en iada e a insu icien e). Discusión y esul ados _ A nues o pa ece con es a écnica se ob ienen esul- ados uncionales más e icaces que con las o as écni- cas, como ya p edecían B igh , Richa dson y S an on. Sin emba go, nos pa ece insu icien e la lapa o omía media c aneal, sob e odo en los animales de pecho p o undo, u ilizando en es os casos una combinación de la an e io con una incisión pa acos al de echa que amplía el acceso a la zona. También nos encon amos (Caso 3) que no siemp e es posible consegui que el colgajo an al sea odo lo ancho que se desea ía, en especial cuando el an opiló- ico es ala gado y es echo, sin emba go, es a ci cuns an- cia no a ec ó en el esul ado uncional. Las en ajas desc i as po B igh , Richa dson y S an- on de se un p ocedimien o simple, co o en du ación y con un mínimo as o no ana ómico, pudimos com- p oba las de inmedia o así como lag an isualización de la zona que nos pe mi ió la explo ación, ecogida de 52 Fig. 22. Técnica qui ú gica (Caso 3) Fig. 24. Caso nº 3: 3 meses después de la in e ención. mues as así como la esección de los excesos de mucosa hipe o iada en los Casos 1 y 2. La conse ación de la al a p esión en la zona gas o- duodenal quedó de mani ies o al ealiza el sex o día un es udio de aciamien o del es ómago con papilla de ba io que se man u o en los iempos no males de aciamien o, consiguiendo un aciamien o comple o a las 2 ho as y media. 182 P. Gui a Valls e al. Gas opa ía hipe ó ica de pílo o. Resolución qui ú gica de es casos clínicos. Po úl imo, comp obamos ambién que se man enía la unción piló ica an i e lujo, pues 14 meses después de in e eni el p ime caso, únicamen e ha isi ado el hospi al con mo i o de e acunaciones y p oblemas de obesidad. El Caso 3 isi ó la consul a 3meses después de se in e enido po p oblemas de ma ológicos y ambién po la ala ma de la p opie a ia po el aumen o desmesu- ado de peso. En ninguno de los 2 casos hubo moles ias diges i as du an e es os pe íodos de iempo (Figs, 23- 24). Bibliog a ia-----------~--- 1. ANDERSON, N. V.: Ve e ina y Gas oen e ology, Sec ion 3, Chap e 22. Philac!elphia. EC!.Lea-Febige , 1980. 183 2. 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