Poliarteritis nodosa en el perro

Polia e i is nodosa en el pe o J. Balles e Dupla Clínica Ve e ina ia Velázquez Palab as Cla e: Polia e i is; Pana e i is; A e i is nec o izan e. Acep ado pa a publicación: Junio 1989. Co espondencia: Clínica Ve e ina ia Velázquez, Velázquez 109, 28006 Mad id. Resumen. En es e a ículo p esen amos un caso diagnos icado in i o, así como su desa ollo du an e seis semanas Abs ac ~~~~~~~~--~-~----- In his pape we p esen one case diagnosed in i a, be sa ne as i s deuelopmen du ing six weeks. Key Wo ds: Polya e i is, Pana e i is; Nec o izing a e i is In oducción~~~~~~~~~~~~~~~_ La polia e i is nodosa es una asculopa ía nec o i- zan e de e iología incie a'!', En la li e a u a consul ada emos que hay au o es que se e ie en a es e p oceso dándole di e en es nom- b es, ales como pe ia e i is o pana e i is nodosa'?'. Se a a de una en e medad con muy pocos casos clí- nicos publicados en la li e a u a'>", siendo el caso que más adelan e p esen amos el p ime o diagnos icado en España. Es a en e medad cu sa con íh lamación y nec osis de los asos, que in oluc a a la mayo ía de los ó ganos. Al es a comp ome ida la in eg idad de los ó ganos, po una in e e encia en el lujo sanguíneo no mal, po- d emos encon a una ex ensa a iedad de mani es a- ciones clínicas y pa ológicas que end án un ca ác e in- de e minado. Gene almen e los asos co ona ios es án comp o- me idos en es e p oceso, aunque ecuen emen e am- bién apa ecen los pulmona es, enales y gas oin es ina- les. Casi siemp e los ó ganos que apa ecen in oluc ados son: co azón, pulmón, hígado, pánc eas y iñón. Pa ece se que el o igen de es e p oceso es inmuni- a io, y hay au o es' " que hacen una di e enciación en e lesiones ex endidas, en las que apa ecen como células in lama o ias p edominan es los neu ó ilos y cuyo p oceso es á iniciado po inmunocomplejos de aquéllas, ca ac e izadas po una nec osis limi ada con lin oci os como células p edominan es, asociando es e hecho a eacciones de bipe sensíbilidadéó, 12 En la polia e i is nodosa, podemos encon a lesio- nes a e iales en odos los es ados de desa ollo. En el mismo indi iduo podemos encon a lesiones agudas a la ez que o as en es ado de cu acíón'". Sí omas,-~~~~~~~~~~~~~~~~- Los sín omas que apa ecen en una polia e i is nodósa no son especi icas, hablan más bien de un p oceso inde e minado y hacen muy di ícil la o ien ación del p oblema. Los sín omas que se desc iben en la escasa li e a u a encon ada son: • Fieb e. • Decaimien o. • Ano exia. • Dolo es a icula es. • Gingi i is y en ocasiones glosi is. • Leucoci osis. Un sín oma pa icula es la pos u a que a eces adop a el animal y que suele se con el aquis a queado, eco dándonos pos u as de dolo abdominal, lo que puede con ibui a en oca mal el p oblema. En la analí ica se encuen an a eces un aumen o en el núme o de leucoci os, con neu o ilia c0!U0 único da o hema ológico des acable. La bioquímica, en cie as ocasiones puede mos a un aumen o de las globulinas y una disminución en la elación albúmina/globulina, o os pa áme os analí i- cos han esul ado se inespecí icos. La inexp esi idad de la sin oma ología y la analí ica hace in e minable la lis a de diagnós icos di e enciales. Diagnós ico_~~~~~~~~~~~~~~~_ El único camino que nos puede lle a al diagnós ico de una polia e i is nodosa es el es udio ana omo-pa o- lógico. Casi siemp e causa la mue e del animal, y el diagnós- 106 J. Balles e Dupla. Fila iosis canina. Fig. 1 A ico se ealiza pos -mo em, como hallazgo de la nec op- sia. Las lesiones mic oscópicas se ca ac e izan po una nec osis ib inoide de la única media jun o con una in il ación de neu ó ilos. A medida que a p og esando la eacción, los neu ó- ilos si uados en la capa media, son eemplazados po células mononuclea es y la ib oplasia puede da luga a una pa ed isiblemen e eng osada'P. Las lesiones mac oscópicas que e en ualmen e po- demos encon a en una lapa o omía explo a o ia, se e- ie en a las consecuencias de los ombos e in a os. Una ca ac e ís ica de es a en e medad es la mala es- pues a que iene a los a amien os sin omá icos. Po lo an o, el diagnós ico se hace a a és de biopsias o bien pos -mo em. Ma e ial y mé odos _ Se p esen ó en la clínica una pe a de es años de edad, de aza Boye o de Be na, de ap oximadamen e 107 Fig. 1 B unos 45-50 kg. Venía con an eceden es de habe enido el celo 15 días an es, y le habían pues o una inyección abo i a. Al día siguien e de la inyección la pe a comenzó a es a decaída, y po lo is o, no espondió a a amien os an e io es a nues a isi a. En la explo ación, lo p ime o que nos llamó la a ención, ue lo decaída que es aba, y la pos u a que adop aba al es a de pie, que e a o almen e a queada. Su exp esión e a de dolo , y al coge la pe a pa a subi la a la mesa se quejó, el dolo no se localizaba en un pun o conc e o, sino que e a gene alizado. A la palpación, el abdomen no es aba du o, y se dejaba palpa con bas an e acilidad, hecho que nos pa eció a o, p esen ando esa pos u a a queada. La pe a p esen aba una empe a u a de 39,4 "C y no p esen aba poliu ia-polidipsia, ampoco p esen aba as o nos diges i os, se pudo palpa una ma iz aumen- ada de amaño. Se ealizó un análisis de sang e y o ina, así como a- diología de la zona de p oyección de la ma iz. Ob u i- mos los siguien es esul ados: 15 Re is a de AVEPA. Vol. 9, Q 3 - 1989 Fig.2 - V.d.S.: 1ª. ho a: 25. - V.d.S.: 2ª. ho a: 50. - Leucoci os: 15.700/mm3. - Hema íes: 5.800.000/mm3. - Hb.: 9,9 g. - Hc o.: 34%. - Neu ó ilos: 84%. - Lin oci os: 15%. - Eosinó ilos: 0%. - Basó ilos: 0%. - Monoci os: 1%. - Cayados: 0%. - G.P.T.: 41 nI./1. - F.A.: 191 U.I.l1. - P.T.: 6,7 g/dI. - UREA: 64 mg/dI. - C ea inina: 1,8 mg/dI. - Glucosa: 98 mg/dI. El u ianálisis no dio ningún da o e elado . La adiog a ía mos aba un aumen o en la densidad de la ma iz que la hacía adiológicamen e isible, aun- que no pa ecía ene un g an amaño y no había despla- zamien o de ísce as hacia el dia agma. Pensamos es a an e un caso de piome a y aconse- jamos al p opie a io la o a io-his e ec omía como p i- me a elección y a amien o médico como posibilidad. El p opie a io, a pesa de nues as explicaciones p e i ió in en a U,) a amien o médico. Se le impuso una e apia a base de an ibió icos y le pusimos una die a baja en p o eínas. Le dimos un ma - gen de 7 días y la ol imos a ci a pa a e alua ese p ime a amien o. Tomamos una mues a pa a he na ología y bioquími- ca y los esul ados ue on: - V.d.S.: 1.ª ho a: 30. - V.d.S.: 2.ª ho a: 58. - Leucoci os: 26.300/mm3. - Hema íes: 5.600.000/mm3. - Hb.: 10,1 g. - Hc o.: 37%. - Neu ó ilos; 87%. - Lin oci os: 10%. - Eosinó ilos: 1%. - Basó ilos: 0%. - Monoci os: 1%. - Cayados: 1%. - UREA: 29 mg/dl. - P.T.: 6,8 g/dl. 16 Fig.3 Fig.4 Aho a la pe a, aunque enía la u ea den o de ci as no males, le habían aumen ado las elocidades de sedi- men ación, los leucoci os y además p esen aba poliu ia- polidipsia. Los sín omas de ano exia, decaimien o y pos u a a queada pe sis ían. Vol imos a insis i en la o a io-his e ec omía y, es a ez, iendo que no había mejo ado, el p opie a io acep- ó ealiza la in e ención. La in e ención se ealizó de o ma u ina ia, po lo que no me ece la pena hace hincapié. La ma iz enía unas cua o eces el amaño no mal, lo que desde luego, no la hacía ene un amaño excesi- amen e g ande, pe o des acaba su aspec o y consis en- cia, que daba la sensación de se una ísce a maciza. Al co e ans e sal imos que, p ác icamen e, no había luz. Nos pa eció algo muy a o ypensamos que, desde luego, no e a una pio ne a. Se lo con amos al p opie a io yle indicamos que lo aconsejable e a manda la pieza al pa ólogo pa a sabe qué es lo que le había pasado. El es udio de la pieza qui ú gica de his e ec omia o al, demos ó que la pa ed u e ina se encon aba ma- c oscópicamen e eng osada, no obse ándose o as al- e aciones en el es o del ó gano. His ológica nen e se 108 j. Balles e Dupla. Polia e i is nodosa en el pe o. Fig.5 comp obó que es a al e ación se debía a la capa muscu- la y se osa (Fig.1 A). Des acaba como lesión cen al una nec osis ib inoi- de (Fig.2) en la pa ed de las a e ias muscula es y ombosis asociada (Fig.1 B). Se a aba de una a ec ación local y segmen a ia. La espues a in lama o ia secunda ia es aba cons i- uida po un in il ado polimo o, con g an can idad de leucoci os neu ó ilos y células edondas, lin oci os y mac ó agos. Básicamen e, odas las lesiones se encon- aban en el mismo es ado e olu i o. An e es e cuad o mo ológico se diagnos icó a e i- is nec o izan e ipa pana e i is nodosa. El esul ado e a algo o almen e desconocido pa a nosos os. El pa ólogo nos dio la p ime a o ien ación y nos in o mó que el p onós ico en es os casos suele se muy malo. En la bibliog a ía de consul a que habi ualmen e manejamos, no pudimos encon a nada que nos sacase de nues a igno ancia. Después de busca y ebusca , pudimos encon a alguna e e encia que nos o ien ase sob e lo que eníamos en e manos. T as la in e ención, la pe a había mejo ado su 109 Fig.6 aspec o, aunque oda ía es aba algo a queada y seguía is e e inape en e. Al in o ma a los p opie a ios del esul ado y p onós ico que nos había dado el pa ólogo, no amos una desag adable sensación de escep icismo, ya que mi aban a la pe a, con un ela i o buen aspec o, y después oían nues os malos augu ios, y lo cie o es que no nos c eían del odo. A los sie e días de la in e ención ol imos a ealiza un análisis pa a e la e olución y ob u imos los siguien- es esul ados: - V.d.S.: 1.ª ho a: 15. - V.d.S.: 2.ª ho a: 29. - Leucoci os: 23.250/mm3. - Hema íes: 5.330.000/mm3. - Hb.: 12 g. - Hc o.: 38%. - Neu ó ilos: 89%. - Lin oci os: 9%. - Eosinó ilos: 0%. - Basó ilos: 0%. - Monoci os: 1%. - Cayados: 1%. - UREA: 28 mg/dl. - P.T.: 6,3 g ./dl. - G.P.T.:42 u . /1. - F.A..: 103 U.LlI. 17 Re is a de AVEPA. Vol. 9, N° 3 - 1989 Fig.7 Con es os esul ados, noso os ambién comenza- mos a sen i nos algo escép icos con espec o a la g a e- dad del p oceso, y c eímos que la cosa no e a an ea como nos lo había pues o el pa ólogo. Comenzamos muy espe anzados un a amien o con co icoides, que es la e apia de elección que se u iliza en me licina humana, ya que en nues a li e a u a no en- con amos ningún a amien o, y le dimos cobe u a an ibió ica. Comenzamos con una dosis de 2 mg/kg de me il- p ednisolona y lo ci amos sie e días más a de pa a ol e a e alua la si uación. l La pe a ol ió en un es ado muy pa ecido al de la semana an e io , seguía a queada, inape en e y dep imi- da. - V.d.S.: P ho a: 75. - V.d.S.: 2.ª ho a: 125. - Leucoci os: 28.800/mm3. - Hema íes: 6.200.000/mm3. - Hb.: 11 g. - Hc o.: 38%. - Neu ó ilos: 85%. - Lin oci os: 11%. - Eosinó ilos: 2%. - Basó ílos: 0%. - Monoci os: 1%. - Cayados.Ts . - UREA: 37 mg/dl. - G.P.T.: 45 UUI. - F.A.: 689 UUI. - P.T.: 6,4 gldl. - Bili ubina o al: 0,6 ng/dl. Aumen amos la dosis de co icoide yle aumen amos ambién la dosis de an ibió icos, y ol imos a ci a lo sie e días más a de. A los es días ol ió con la pe a muy decaída, in o - mándonos que la pe a ya no que ía sali a la calle, y que en la calle, se quedaba pa ada y no andaba. Decidimos hospi al iza la pa a in en a emon a su es ado. Le pusimos un plan de alimen ación po sonda gás- ica y luidos con Vi . B in a enosos. Seguimos con los co icoides yan ibio e a pia. 18 Fig.8 La empe a u a seguía siendo al a, con oscilaciones que iban de 39,3 a 40,8 oc. Se mandó una mues a de sang e pa a cul i o y el labo a o io nos in o mó que no había c ecimien o pa o- lógico. A los seis días de es a hospi alizada comenzó con sín omas espi a o ios, que ue on a ados sin omá ica- men e sin ob ene g andes esul ados; unos días pa ecía que iba mejo y o os empeo aba. P og esi amen e, se ue ins au ando una disnea, que a los 11 días de hospi alización e a muy acusada. Las adiog a ías de ó ax no mos aban signos g a es de edema pulmona ni c ecimien o ca díaco. No obs an e, des acaban algunos ocos neumónicos. Los siguien es días se ca ac e iza on po unos pési- mos esul ados con los an ibió icos, b oncodila ado es, expec o an es, oxigeno e apia, e c. El animal es aba o almen e pos ado en un es ado semi-inconscien e. La analí ica a los quince días de la in e ención ue: - V.d.S.: l.ª ho a: 86. - Y.d.S.: 2.ª ho a: 145. - Leucoci os: 38.000/mm3. - Hema íes: 5.100.000/mm3. -Hb.:9g. - Hc o.: 33%. - Neu ó ilos: 90%. - Lin oci os: 7%. - Eosinó ilos: 1%. - Basó ilos: 0%. - Monoci os: 0%. - Cayados: 2%. - UREA: 42 mg/dI. - G.P.T.: 46 UUI. - F.A.: 738 UUI. - P.T.: 5,1 g/dI. - Re iculoci os: 2,5%. - Plaque as: 260.000/ml. Viendo la mala e olución que había enido y el es ado en que se encon aba el animal, aconsejamos a los p opie a ios ealiza la eu anasia. Los p opie a ios au o iza on la nec opsia, que ue e- alizada po el pa ólogo. llO ]. Balles e Dupla. Polia e i is nodosa en el pe o. Fig.9A El es udio pos -mo e n se limi ó a la ca idad o ácica y abdominal y puso de mani ies o que la a ec ación e a mul i isce al. El co azón y los pulmones e an los ó ga- nos con mayo g ado de lesión. Co azón: Ex e namen e p esen aba una colo ación ojiza, con lige o exudado ib inoso sob e el en ículo izquie do. Las a e ias co ona ias se es udia on median- e co es ans e sales a 0,5 cm sob e la zona subpe ícá - dica. Se obse ó que la co ona ia izquie da p esen aba lesiones en sus dos amas p incipales y localizadas en el e cio p oximal y medio; en la co ona ia de echa la lesión es aba a ni el de la a e ia in e en icula pos e- io , e cio pos e io , e cio p oximal. La pa ed a e ial es aba eng osada y la luz pa cialmen e ocluida po o ganización de un ombo. El es udio de las cáma as en icula es se ealizó sob e secciones de 1 cm de g oso , pe pendicula es al eje base-apex. En el en ículo izquie do exis ía una zona de in a o que se ex endía del e cio medial has a el apex (Fig.3)' A ni el de la ca a an e io , la e al y pos e io , el músculo capila an e io es aba nec osado; el abique in- e en icula no p esen aba lesiones. En la ca a pos e- io del en ículo de echo e cio p oximal (Fig.4 le- chas) y en su unión con el abique, se comp obó una pequeña zona de in a o. Las ca ac e ís icas mo ológicas pueden obse a se en la Fig. 4. La zona in a ada se localiza en la egión subendocá dica, con bo des egula es. El ejido nec ó i- . ca es de aspec o g anujien o blanquecino sepa ado po una banda ní ida del mismo colo del mioca dio no mal, En e ambos, exis e una zona hipe hémica. El es udio his ológico puso de mani ies o que las le- siones a e iales a ni el del co azón e an las más ele an- es y lo idas. Todas las mues as a e iales e ec uadas mos aban lesiones y se comp obó que es aban en di e en e ase de e olución. Lesiones c ónicas (Fig.S), cons i uidas po ib osis pa ie al y ombosis o ganizada con ecanaliza- ción, jun o a lesiones agudas, con un denso in il ado 111 Fig. 9 B in lama o io (Fig.ó). En los es adios iniciales se obse a en la pa ed muscula de las a e ias co ona ias que la nec osis ib i- noide comienza en la po ción más ex e na (Fig.7), ex- endiéndose p og esi amen e has a la zona in imal (Fig.8). Con es a secuencia de lesiones es pa en e su ca ác e segmen a ia y ocal. En o as a e ías p edomina el in il- ado in lama o io sob e la nec osis ib inoide, man e- niendo la opog a ía segmen a ia del p oceso (Figs.9 A y 9 B). En la zona de in a o se comp ueba la nec osis de ipo coagula i a (Fig.10), en la que des aca el densa in il a- do in lama o io agudo, an o en el seno de la nec osis como en la zona limi an e con el mioca dio no mal, co elacionándose con el aspec o g anujien o blanque- cino obse ado mac oscópica men e. Pulmón: Los dos pulmones es aban aumen ados de peso y p esen aban un aumen o de la consis encia con pa ón nodula y colo ación iolácea. Es as al e aciones e an pa en es en los lóbulos in e io es. En la supe icie de co e de los lóbulos in e io es e a llama i o el aspec o hemo ágico con pequeños in a os pe i é icos. Los lóbulos supe io es es aban más espe ados. His ológica- men e, la lesión cen al e a una a e i is nec o izan e, de a e ias muscula es y en meno p opo ción de ipo elás ico; los enómenos de ombosis e an ecuen es y en elación con los in a os desc i os. El pa ón nodula se co espondía con un in il ado po leucoci os neu ó- . ilos, que ocupaban los al eolos (Fig.11), cons i uyendo una b onconeumonía nec o izan e. Hígado: La supe icie e a lisa y en el lóbulo izquie do había un in a o de 4 x 3,5 cm. En la supe icie de co e el hígado p esen aba un aspec o e icula de colo ojizo. En el examen mic oscópico, además de comp oba la zona de in a o desc i a se cons a ó una a e i is nec o- izan e de las mismas ca ac e ís icas a las desc i as en o os ó ganos localizada en amas cie la a e ia po a (Fig.12). 21 Re is a de AVEPA. Vol. 9, N° 3 - 1989 Fig.10 Riñón: El peso de los iñones es aba aumen ado y en la supe icie se obse a on dos pequeños in a os sob e el iñón de echo. Al co e, la es uc u a enal es aba con- se ada, econociéndose la di e enciación có ico- medula . Mic oscópicamen e, las al e aciones a e iales e an simila es a las de o os ó ganos. Como lesión p opia del iñón exis ía edema in e s icial y nec osis inicial del epi elio de los úbulos. En o os ó ganos las al e aciones mo ológicas de ec- adas e an simila es a las desc i as, pe o en meno g ado o p esen aban lesiones poco signi ica i as. Discusió .., _ La pana e i is nodosa es una en e medad que es á muy mal documen ada, y en la mayo ía de los casos se diagnos ica pos -mo em. La explicación podemos busca la en pa e, po la poca cos umb e que enemos los clínicos de manda las piezas qui ú gicas pa a su es udio ana omo-pa ológico. En el caso que hemos p esen ado, de no habe mandado la ma iz al pa ólogo, el caso hab ía pasado a la lis a de casos us ados, en los que el animal mue e sin sabe 22 Fig.11 Fig.12 qué es lo que le ha pasado. Es e caso lo conside amos como una magní ica lec- ción ecibida, nos ha mos ado cómo de una in e en- ción u ina ia e in ascenden e, se puede a e igua odo un complejo p oceso pa ológico. La polia e i is y o os p ocesos que p esen en una asculi is nec o izan e simila '<" se piensa hoy en día que son en e medades-de ipo inmuní a ío' . En nues o caso, des acamos que la pe a ecibió una inyección abo i a (Clo o enil iazol isoquinolona) pocos días an es de mani es a los sín omas, lo que puede hace nos pensa la elación causa-e ec o en e aquélla y la polia e i is. En es as en e medades, los complejos an ígeno-an i- cue po es án p esen es en la ci culación y pueden depo- si a se algunos de ellos en las pa edes de los asos sanguíneos. Los complejos ijan el complemen o y son quimio ác- icos pa a los leucoci os neu ó ilos y mac ó agos, los cuales, agoci an el inmunocomplejo. La ac i ación y libe ación de los enzimas lisosomales de las células que agoci an, p oducen un daño ci o óxi- ca en los ejidos ci cundan es'P. Las lesiones a e iales que p esen aba el caso e e i- 112 ]. Balles e Dupla. Polia e i is nodosa en el pe o. do, an o en la pieza de his e ec omía como en el examen pos -mo em, en an de lleno en el con ex o de una a e i is nec o izan e, que po opog a ía y dis ibu- ción, co esponde al pa ón de la Pana e i is nodosa. En el es udio pos -mo em se pueden econoce a e i is e olucionadas con alusión y ecanalización luminal, pe o en conjun o, las lesiones es aban en una ase aguda, p edominando los cambios exuda i os en elación con la nec osis ib inoide. El ó gano con mayo g ado de a ec ación ue el co azón, el in a o ela i amen e ex enso es aba en ela- ción con las lesiones de a e ias co ona ias epicá dicas de la a e ia co ona ia izquie da, y que se co elaciona con la dis ibución del in a o. La a ec ación de la a e ia in e en icula pos e io se mani es ó en una pequeña zona in a ada en la ca a pos e io del en ículo izquie do. El segundo ó gano en impo ancia con espec o a las lesiones e a el pulmón, al que sob e una nec osis de pa ón ascula , se sob eañadió un p oceso b onconeu- mónico en los lóbulos in e io es. Es e g ado de lesión y su dis ibución explican en pa e la mala e olución que u o el caso, y que es á en el con ex o de los pocos casos publicados. Es a en e medad iene una escasa espues a a la e apia ínmunosup eso a'P, po lo que la u ilización de Aza iop ina o Ce alospo ina A no es á e aluada en ningún abajo. Es e caso que hemos p esen ado u o una e olución 113 de ap oximadamen e 4 ó 5 semanas después del diag- nós ico, la espues a a los co icoides que, en p incipio ue buena, imos cómo más a de acasaba. Tal ez debimos in en a un a amien o inmunosu- p eso con Aza iop ina y co icoides, aunque la biblio- g a ía indica que los a amien os inmunosup eso es suelen acasa '!', lo cie o es que espe amos a e la e olución y luego ya e a demasiado a de, ya que el animal p esen aba complicaciones cola e ales de g an se e idad, lo que no aconsejaba u iliza es a e apia. Bibliog aí a--------------- 1. Go man, N. T.; We ne , 1. L.: Immune media ed diseases o he dog and ca III. Immune- nedia ed diseases o he ín e gu nen a y, u oge- ni al, endoc ine and ascula sys e ns. B . Ve .].: 142-491, 1986. 2. Wayne, F.; Robinson, M. 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