Policitemia Rubra Vera : a propósito de un caso clínico

Polici emia Rub a Ve a Ap opósi o de un caso clínico Resumen. An e el hallazgo de una poliglobulia, iniciamos un es udio de las posibles causas, con el in de e ec ua el diagnós ico di e encial, lo cual nos conduce a alo a el es ado de hid a ación en p ime luga y pos e io men e aquellas pa ologías que p o ocan de o ma secunda- ia es ados poliglobúlicos o polici émicos. Se mues a el p o ocolo de explo ación clínica ydiagnós ico, la e olución del caso en el iempo yla conclusión de que se a a de un caso de Polici ema Rub a Ve a. Juan Fco. Rod íguez Ga cía Palab as Cla e: Polici emia; E i opoye ina; Pe o. Co espondencia: Juan Feo.Rod íguez Ga cía, Cen o Policlínica Ve e ina io Raspeíg, CI Ancha de Cas ella 28, San Vicen e de Raspeig (Alican e). Abs ac When a polici emic dog is ound, a s udy c he possible causes is unde ahen o malee he di e en ial diagnosis, which lead us o eualua e he wa e balance in i s place, and u be , all ol he di e en pa bologies ba migb cause, as a side e ec , polici emic o poliglo- bulic condi ions. Tbe clinic explo a ion and diagnos ic p o ocol is shown, case eoolu ion and he conclussion o being a case c Polici emia Rub a Ve a. Key Wo ds: Polici cmia; E i opoye ina, Dog. In oducción ----------------- El aumen o en el núme o de glóbulos ojos ci culan- es, más de 8,5 x 106po mm", es una condición clínica a la que se denomina con el nomb e de Polici emia, gene almen e asociado a un inc emen o en la can idad de hemoglobina y del alo he na oc i o'!'. Como consecuencia de ello, hay un aumen o de la iscosidad de la sang e, que impide que, en si uaciones de eque imien o de mayo apo e sanguíneo a los ejidos, aumen e la elocidad de lujo pa alelamen e a las necesiclades de 02' Tipos de PoJiglobulias { -Rela i as { -P ima ias - Absolu as . - Secunda ias 93 Poliglobulias ela i as No hay aumen o eal en la masa de glóbulos ojos. Son debidas a la deshid a ación. La masa o al de e i o- ci os es no mal, pe o po es a el olumen plasmá ico disminuido, el núme o de hema íes po unidad de olu- men de sang e, es á aumen ado. La concen ación de p o eínas plasmá icas es á aumen ada pa alelamen e. Cualquie pé dicla de luidos co po ales, bien sea median e el ómi o, dia ea o p i ación cie agua, condu- cen a una he noconcen ación; así como el paso aumen- ado de luidos del espacio in a ascula al ex a ascu- la ; como ocu e en las quemadu as ex ensas y shock ana ilác ico, en los que hay un aumen o de la pe neabí- liclad ascula . Como o igen de unapoliglobulia pasaje- a es á la con acción esplénica, que ocu e a eces en pe os muy exci ados en el momen o de la oma cie la mues a de sang e, llegando a aumen a el alo he na- óc i o en e un la y un 15 po cien o sob e el alo no mal'?'. Algunas azas de pe os, como el galgo, a menudo ienen un alo hema óc i o al ededo de160%0) También el en a ecimien o del 02 ambien al p o oca un inc emen o en el alo he na óc i o clel15 a120%, como ocu e en pe os que i en a g andes al u as':". Poliglobulias secunda ias Hay un aumen o en el núme o de hema íes ci culan- es debido a un inc emen o de su p oducción po una mayo sín esis de E i opoye ina CEP). Poliglobulias p imi i as o p ima ias Sólo hay unos pocos casos desc i os ue a de nues- as on e as. Hay aumen o de la masa globula sin au- men o de sín esis de EP. Es un deso den mielop oli e a- i o. 65 Re is a de AVEPA. Vol. 9, Nº 2 - 1989 »>: Pneu nopa ias / HljJoXel111aS~ Anomalías ascula es shun s dcha -izq / secundaIJaS~ . Ajecc AbWI" o~ P ima ias - Polici emia Rub a Ve a Rela i a - Deshid a acion Poliglobulias Figu a 1 El hecho di e encial y de e minan e de una polici e- mia secunda ia es el aumen o de la p oducción de e i o- ci os, ¡siemp e desencadenado po un aumen o en la sín esis de EP. La EP es el egulado isiológico p ima io de la E i o- poyesis, an o en el suje o sano como en el anémico. La EP es una glicop o eína que con iene ácido siálico, con un peso molecula de 60.000 a 70.000, siendo muy es able al calo . La can idad de EP es á egulada po la elación en e el abas ecimien o y la demanda de oxíge- n0<5) La EP ac úa sob e la célula plu ipo encial p ima ia de la médula ósea, induciéndola a di e encia se como Ru- b oci o. EL iñón juega un papel de e minan e en la p oduc- ción de EP. Como espues a a la anoxia, el iñón es es i- mulado a p oduci E i ogenina (Fac o E i opoyé ico Renal). Es e ac o es el que ac i a la E i opoye ina Inac i a o E i opoye inógeno, de o igen hepá ico. Es es a EP ac i ada la que inalmen e ac úa sob e la E i o- poyesis. En el pe o, el iñón es la única uen e de E i ogenina'?'. La E i opoye ina no iene especi icidad de especie, siendo capaz de induci la o mación de EP ac i ada en cualquie especie, sean es os humanos, a as. pe os. ce dos u o inos'?', 66 / Ca cinomas lenales~ Quis es H id one OSIS La Polici emia pn m i a o Polici emia Rub a Ve a (PRV) consis e en un as o no mielop oli e a i o de e iología desconocida. Exis e una hipe p oduccción de e i oci os de mo ología y ida media no males. En el homb e se acompaña comúnmen e de leucoci osis y omboci osis, que en algunos casos desemboca en mielo ib osis o leucemia blás ica aguda. El diagnós ico de PRV equie e demos a un aumen o absolu o en el olumen sanguíneo de e i oci os, asociado con una sa u ación de 02 en sang e a e ial no meno del '90% y a unos ni eles de EP sé ica no aumen ados po encima de los alo es no nales's'. La médula ósea en los pe os es á gene almen e hi- pe plásica, aunque no siemp e, es ando la elación mie- loide/e i oide den o de los alo es no males. Algunos au o es c een que se le debe ía llama "E i oci osis P i- ma ia" po las di e encias con el sínd ome humano'?'. En la PRV se da ambién la posibilidad de que exis a una e i opoyesis ex amedula "?'. Caso elinic o En el caso clínico de nues o in e és se a a de una pe a lab ado , de cua o años de edad y ein icinco kilos de peso, que desde 2 años a ás enía padeciendo c isis de a axia locomo o a, as o nos isuales y neu o- lógicos que se aducían en golpea se con a obje os que apa en emen e no econocía. Es as c isis se mani es a- ban gene almen e después de pequeños es ue zos, como e an el subi unas escale as o as unas co as ca e as. Según su p opie a io, el animal e a demasiado anquilo y apá ico. También nos ela ó que bebía y o inaba más de lo no mal. En una p ime a explo ación clínica, la conjun i a palpeb al (Fig. 1), mucosa o al y aginal, apa ecían ue - emen e colo eadas, en un ono ojo lad illo. Los asos episcle ales es aban dila ados. La auscul ación no e eló ninguna conno ación de especial in e és. La empe a u a ec al e a de 38,5 oc. 94 ]. . Rod íguez Ga cia. Polici emia Rub a Ve a. igu a 2 igu a 3 igu a 4 Velocidad desen osca níen o. 50 mm/sg. Sensibilidad: 1 cm = lmV La piel se mos aba elás ica, sin signos de deshid a a- ción. El p o ocolo de la explo ación clínica incluyó: - Radiog a ías o ácicas y abdominales. - Elec oca diog ama. - Análisis de sang e: hemog ama y bioquímica. - Análisis de o ina. - Valo ación de médula ósea. - Gasome ía. - De e minación del ni el de EP sé ica. La adiog a ía o ácica (Fig. 2), mues a unos campos pulmona es adiodensos, debido a la mayo opaci ica- ción de los ayec os ascula es. En la adiog a ía abdominal se obse a disc e a es- plenomegalia (Fig.3) El ECG es aba den o de la más absolu a no malidad. Se mues a la de i ación II (Fig.4) El análisis de sang e incluyó: • Hemog ama (Tabla 1). • Pe il bioquímico (Tabla lI). • P o einog ama (Tabla II). En los hemog amas, el con aje de hema íes ue ea- lizado en cáma a de Newbaue . El hema oc i o se ob u o en una mic ocen í uga. 95 El análisis de o ina dio los siguien es esul ados: -Colo . Ama illo cla a -Sang e. ++ (hemoglob.) -pn. 7 -P o einas. ++ -Glucosa. Neg. -Sedimen o: Ausencia de células ano males -Cue pos ce : lego -Billi ubina. + -U obilinógeno: Neg. -Leucoci os. Neg. -N i os: Neg. -Densidad. 1.010 gIl Gasome ía Se ealizó en sang e a e ial, en mues a ob enida de la a e ia emo al, sob e hepa ina-li io. Resul ados: -pO ..... 93,5 mm Hg -pC0 2.•••• 35 mm Hg -C0 3 H- 27 mEq/L ·-pH 7,49 Valo es de e e encia!" pO, 85 - 95 mm Hg pC0 2 40...-6e-mm Hg C0 3 H- 17 - 24 mEq/L pH 7,31 - 7,42 67 Re is a de AVEPA. Vol. 9, Nº 2 - 1989 Tabla I. E olución del hemog ama 12 Feb. 16 Feb. 18 Feb. 20 Feb. 22 Feb. 25 Feb. 29 Feb. 1 Ma . 10 Ma . 30 Ma . 14 Mayo 21 Jun. EX ae. 600 cc Ex ae. 900 cc Hema íes 12,8 11,6 10,5 --- --- --- 7,3 --- 7,5 8,4 9,8 8,6 (x l O'i/ nm') Hb (g /dl) 28,24 26,14 24 21,3 19,23 17,13 16,03 14,69 17,2 20 22,83 20,36 H . (0/0) 82 76 70 63 57 51 48 44 50 58 66 59 VCM (/l') 64 65,5 66,6 --- --- --- 65,7 --- 66,6 69 67,3 68,6 . CHCM (g /dl) 34,43 34",39 34,28 33,8 33,73 33,58 . 33,39 33,38 34,40 34,48 34,59 34,50 RGB/mm"' 10.400 8200 7.800 8.000 7.600 7000 6.400 6.600 7.200 7.900 6.800 7.200 Neu ó ilos: 0/0 0/0 0/0 %% 0/0 0/0 -Cayados 1.248 12 560 7 448 7144 2553 7476 7648 9 -Segmen . 6448 62 5600 70 4096 64 2.88040 3,318 42 3.332 49 3960 55 Lin oci os 1.664 16 1.120 14 1.280 20 2.736 48 2.686 34 2.108 31 1.800 25 Monoci os 312 3240 3128 272 1 395 5 68 172 1 Eosinó ilos 728 7480 6448 71.368 19 948 12 816 12 720 10 Basó ilos OO OOOO OOO O OOOO Plaque as 142 150 138 196 215 180 212 236 (x 10· i /,mm"') P o . To . 6,6 6,4 6,2 5,2 5,5 5,8 5,6 5,5 5,9 6,8 6,6 6,4 (g /dl) 80 F~~RERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO 68 Fig. S, E olución del hema oc i o. DIAS 96 .J.F.Rod íguez Ga cia. Polici e nia Rub a Ve a. Tabla II.Resul ados del pe il bioquímico y p o einog a- na del p ime análisis e ec uado. Bioquímica P o einog ama C ea inina 0,9 mg/di P o eína o al 6,6 g /dl U ea 36 mg/di Cocien e A/G 1,07 Glucosa 88 mg/dl Albúmina 51,80% Bili ubina o al 0,9 mg/di Globulina 48,20% GOT 50 ui/ï. AL a1 6,08% GPT 12 UI!L Al a 2 6,52% CK 317 UI!L Be a 19,47% Fos a asa alcalina 10 UI!L Gamma 16,39% Coles e ol 322 mg/di K+ 4,6 mEq/L Tabla III Fig.6 Palie. secunda ia Polic Rela i a Palie. Ve a Hallazgo clínico No mal Disminuido Aumen ado No mal No mal Aumen ado Gen. no mal Va iable No mal Disminuido o no mal Vol. o . hema íes Vol. plasmá ico Re o. leucoci os pOz a e ial Ni el de EP Ni el de E i opoye ina El mé odo empleado po el labo a o io al que se emi ió la mues a ue Enzimoinmunoanálisis. En es e caso, no habiendo podido ob ene ningún es- udio p e io de los alo es no males de EP en el pe o en ninguna de las ob as consul adas, se decidió hace una de e minación de EP al pacien e, simul áneamen e con o o pe o sano como e e encia. El lími e in e io de sensibilidad de la écnica u iliza- da es de 4 mU/ml. En el pe o p oblema se hizo una de e minación del ni el de EP an es y después de una sang ía en la que se ex aje on 400 cc de sang e. A con inuación se mues an los esul ados: Ni el de EP sé ica -Pacien e an es de la sang ía.... . <4 mU/ml -Pacien e después de la sang ía. <4 ml.I/ nl -Pe o sano de e e encia 4 mU/ml Valo ación de médula ósea Se ob u ie on a ias mues as de médula ósea po punción de la a iculación cos ocond al. El es udio his opa ológico de los o is de MO nos acili ó el siguien e cuad o lesiona!- 97 EnL enal Aumen ado NonTI. o meno No mal Disminuido Aumen ado Au men ado Va iable Gen. no mal No mal Aumen ado - Celula idad: no mal o disc e amen e ele ada. - Madu ación de las di e en es líneas celula es: Se obse - a una madu ación no mal en las dis in as se ies he na- opoyé icas. - Cocien e M/E: Sob e un ecuen o o al cie 500 células, se obse a que la elación de elemen os mieloides a e i- oides es de 1: l. - Núme o de megaca ioci os ymegaca ioblas os: No - mal, 0,5%. - P esencia de elemen os pa asi a ios o cie células neo- plásicas: Nega i o. En la Polici emia Ve a humana la médula ósea, es u- diada po aspi ación, en la biopsia demues a un cuad o hipe celula de panielosis, des acando un inc emen o de e i oblas os ymagaca ioci os. Diagnós ico ----------------- Pa a es ablece el diagnós ico nos basamos en la a- bJaIII(I2J, que esume los hallazgos hema ológicos en- con ados en los di e sos ipos de Poliglobulias. Pa a el cálculo del olumen o al de células ojas hay que ecu i a di e sos mé odos de na caje de un núme o conocido de glóbulos ojos con isó opos adiac i os. Uno de ellos es el hie o adiac i o Fe';'; y FeS9,que se 69 Re is a de AVEPA. Vol. 9, 02- 1989 adminis a al animal du an e a ias semanas pa a que se una a la molécula de hemoglobina de los hema íes neo- o mados. La sang e del donan e se inyec a, ya ma cada, al animal p oblema, y el olumen o al de células ojas se de e mina midiendo la dilución de e i oci os ma cados, después de un iempo su icien e que les pe mi a la mezcla homogénea en el o en e sanguíneo. O os mé odos son el del Fós o o adiac i o p32, yel C omo adiac i o, C 51. En es as écnicas se ma ca, in i o, una mues a de sang e del animal a es udia . Es más iable el uso de C 51 como adioisó opo ma cado 'P'. Desg aciadamen e, es as son énicas que en nues o en o no aún quedan lejos de las posibilidades diagnós- icas de los e e ina ios clínicos. Desca amos la posibilidad de una Polici emia ela i- a o po educción del olumen plasmá ico al obse a una concen ación de p ó idos o ales de 6,6 g /dl con un hema óc i o del 82%. El es udio del p o einog ama mues a un cocien e A/G adecuado, mos ando que la concen ación de las p o eínas plasmá icas no se debe a una disminución de la albúmina compensada con un au- men o de las acciones globulínicas ni ice e sa. Tampoco se encuen a ele ada la concen ación de u ea en sang e. La baja densidad de la o ina e a di ícilmen e compa- ible con un es ado de deshid a ación, cuando el pliegue cu áneo se ecupe aba mos ando una pe ec a elas ici- dad. . El g ado de sa u ación de oxígeno de la sang e a e ial es aba den o de los lími es no males, eliminan- do así la posibilidad de a a se de una Polici emia secunda ia po hipoxia. Asimismo, queda excluida la posibilidad de una Polici emia secunda ia de o igen enal po halla nos con bajos ni eles de EP. La baja densidad de la o ina la asociamos a la disc e a Polidipsia/poliu ia debida a la excesi a iscosidad de la sang e, que dep ime la libe ación de Ho mona An idiu- é ica (HAD), como mecanismo compensado que in- en a aumen a el olumen del líquido del espacio in a- ascula pa a educi la iscosidad sanguínea. En es e caso la poliu ia es secunda ia a la polidipsia. Como diagnós ico sólo nos queda la posibilidad de que nos hallemos an e una Polici emia Rub a Ve a. T a amien o _ La e apia es á di igida a educi la masa de células ojas. Es o se puede log a median e lebo omías pe ió- dicas o median e la sup esión de la p oducción de e i oci os po la médula ósea a a és de agen es ci o e- duc o es ales como el Fos a o adiac i o p32, mos azas ni ogenadas o hid oxiu ea'!". En e las des en ajas de los ci o educ o es es á el hecho de que pueden p o oca pelig osas leucopenias y omboci openias, obligando a un con ol pe iódico del hemog ama. 70 El olumen de sang e debe se educido an ápida- men e como la condición ísica del pacien e lo pe mi a. No malmen e se ex aen 10 mI po kg de peso co po- al en días al e nos, has a log a que el alo hema óc i o quede den o de los lími es no males. La ápida educción del olumen sanguíneo puede e i a se ias c isis hemo ágicas y omboembólicas. La sang e se ha de examina a in e alos ecuen es una ez que se ha ob enido la no malización del he na- óc i o y es ablece la ecuencia de lebo omías. La e apia mielosup eso a debe se conside ada si el ecuen o de plaque as se ap oxima a 1 x 106/mm 3, osi los hema íes se p oducen a al apidez que la lebo omía se necesi e a in e alos meno es de 2 meses. También si se obse a esplenomegalia u o a e idencia de una en e medad mielop oli e a i a p og esi a'!". En el caso que nos ocupa el a amien o elegido ue el de e ec ua lebo omía s pe iódicas y segui su e olu- ción. Desde su ing eso en la clínica, al pe o se le ex aje- on 400 cc de sang e en el 2º. día y pos e io men e,300 cc cada 2 o 3 días. Simul áneamen e se le pe undía una can idad igual de solución salina isiológica. La ex ac- ción se e ec uaba median e enopunción de la ena yugula , y la in usión de solución salina en la ena ce álica. El olumen o al de sang e ex aída du an e los 19 días que du ó su ing eso ue de 1.900 cc. En la página siguien e se mues a el panel de hemog amas ealizados du an e el ing eso y pos e io seguimien o del caso. Los alo es que apa ecen en cada echa, co esponden a hemog amas ealizados an es de cada lebo omía. Al inal' de su es ancia se some ió al animal a eje cicio ísico in enso, no p esen ando signos neu ológicos ni de cansancio ano mal después de co e po espacio de unos ein e minu os. El colo de las mucosas e a no mal (Fig.6). Desde]unio de 1988 se con inuó con ex acciones de sang e cada dos meses, siemp e encon ándonos con hema oc i os del o den del 75 al 80% en cada ocasión, azón po la cual se decidió inicia el a amien o con ci o educ o es. . El 3 de Feb e o 1989 comenzó la adminis ación de Busul an a azón de 2 mg/día du an e 15 días seguidos y luego con inua la misma dosis en días al e nos. Se pa ió de un hema oc i o del 76%. En echa 17 de Ma zo el hema oc i o del pe o se encon aba en un 66%, con un es ado gene al del animal bueno. Los ecuen os leucoci a ios y de plaque as no mos aban ninguna des iación ano mal. Discusión Aunque exis e una limi ación ac ual pa a el diagnós- ico exac o de la PRV, como es el caso de la de e mina- ción de olumen o al e i oci a io medi'an e la u iliza- 98 J.F. Rod íguez Ga cía. Polici emia Rub a Ve a. ción de isó opos adiac i os, la de e minación del ni el de EP sé ica y la medida de la ensión de 02 a e ial nos elimina posibles causas de Polici emias secunda ias. El hallazgo de una médula ósea con una ac i idad de no mal a lige amen e aumen ada alimen a la posibilidad de que el aumen o en la p oducción de hema íes se deba a una E i opoyesis de o igen ex amedula , quizá de o igen hepá ico o esplénico, en los que hubie a queda- do una ac i idad e i opoyé ica esidual, simila a la que poseían en la ida e al del animal. La espues a del animal a las ex acciones de sang e ue ápida y sin complicaciones, y la e olución del pacien e en el iempo mues a una asa de eposición de hema íes ápida; sin mos a el animal ningún signo pa ológico, haciendo una ida absolu amen e no mal. No sabemos las expec a i as de ida pa a es e caso clínico. Aunque en la li e a u a consul ada se conside a de 2 a 4 años la posibilidad de supe i encia, bien es e dad que son muy escasas las comunicaciones sob e la Polici emia Rub a Ve a. 99 Bibliog a ia 1. Benjamín M. M.: Ou line o Ve e ina y Clinieal Pa hology, 3' edición. The Iowa S a e Uni e si y P ess, 1978: 146-148. 2. G oulade, P. and Guel i, J. F.: A las D'he na ologie e De Cy ologie du ehien e du Cha CNVSPA, 1983: 26. ' 3. Ha ey, J. W.: Myelop oli e a i e Diso de s in Dogs and Ca s Ve . CIi. No h Am 11:2 Clinieal Hema ology Saunde s, 1981: 371-372. 4. Sehall, W. D. and Pe man, V.: Diseases o he Red Blood Cells in E inge : Tex book o Ve e ina y In e nal Medicine W. B. Saunde s Co., 1.' edi ion, 1975: 1.609. 5. Sehalm, O. W.;)ain, C.and Ca o], E.J.: Hema ología Ve e ina ia, 1ª edición en español, 1981: 382. 6. Coles, E. H.: Ve e ina y Clinieal Pa hology IV eclilion. Saunde s Co., 1986: 11. 7. Schal n, O. W.;)ain, N. 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