Farmacología de los opioides

21 ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2 Farmacología de los opioides YOLANDA ÁLVAREZ(1), MAGÍ FARRÉ(2) (1) Médica residente de Farmacología Clínica. Alumna Doctorado de Farmacología, Unidad de Farmacología, Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM), Hospital del Mar. Universitat Autònoma de Barcelona. (2) Investigador, profesor titular de Universidad. Unidad de Farmacología, Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM), Hospital del Mar. Universitat Autònoma de Barcelona. Enviar correspondencia a: Magí Farré. Unidad Farmacología, IMIM. Calle del Doctor Aiguader, 80. 08003 Barcelona. Tel 93-2211009; Fax: 93-2213237; correo-e: [email protected] RESUMEN En los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de la farmacología de los opioides. Los opioides endógenos y exógenos se unen a receptores específicos. Existen cuatro tipos de receptores opioides; mu, kappa, delta y nociceptina. Todos ellos pertenecen a la familia de receptores de membrana acoplados a proteína G. Los opioides se clasifican según su afinidad y eficacia en agonistas puros, agonistas-antagonistas, agonistas parciales y antagonistas. Los principales efectos farmacológicos tras la administración de un agonista son sedación, euforia, analgesia, náusea y vómito, miosis, supresión de la tos, depresión respiratoria, rigidez, estreñimiento, enrojecimiento facial y prurito, retención urinaria y la posibilidad de dependencia (tolerancia y abstinencia). La tolerancia y dependencia física parecen deberse a una regulación por incremento de la adenilciclasa y aumento del AMPc. Los opioides además producen efectos duraderos que parecen relacionados con un aumento de la concentración de factores de transcripción como el CREB y ΔFosB y que son relevantes para las recaídas. Se revisan la farmacocinética de los principales opioides, las interacciones farmacológicas y su utilización en terapéutica. Palabras clave: opioides endógenos, opioides exógenos, receptores opioides, farmacología. ABSTRACT Endogenous and exogenous opioid bind to specific receptors. There are four different types of opioid receptors: mu, kappa, delta and nociceptin. All of them are membrane receptors coupled to protein G. Opioid drugs are classified, taking into account its affinity and efficacy for receptors, in four classes: pure agonists, agonist-antagonists, partial agonists and antagonists. The main pharmacological effects induced by agonists are sedation, euphoria, analgesia, nausea and vomiting, miosis, cough suppression, respiratory depression, truncal rigidity, constipation, face flushing and pruritus, urinary retention, and dependence (tolerance, withdrawal). The upregulation of the AMPc pathway seem responsible for tolerance and withdrawal symptoms. Opioide agonist induce long-lasting neural adaptations that are related to the synthesis of some transcription factors as CREB and ΔFosB, that seem relevant in relapse. Pharmacokinetic, drug interactions and therapeutic indications are reviewed. Key words: endogenous opioid, exogenous opioid, opioid receptors, pharmacology. INTRODUCCIÓN El opio es el jugo extraído de las cápsulas de la adormidera (Papaver somniferum). Se obtiene por una incisión poco profunda en la cápsula tras lo que aparece el mencionado jugo también llamado látex. De cada cápsula de adormidera pueden recogerse entre 10 a 100 mg de opio. El opio contiene más de 20 alcaloides activos entre los que destacan la morfina (9-17% del total), la codeína (0,5-4%), y la noscapina (2-9%), encontrándose en menores proporciones la papaverina y la tebaína 1,2. Farmacología de los opioides22 Para que el opio pueda fumarse, que es la forma de administración clásica en los fumaderos de opio del siglo pasado, debe cocerse. Generalmente se coloca en agua hirviendo, se pasa por un tamiz para separar las impurezas y se obtiene el opio líquido. Se calienta de nuevo hasta que el agua se evapora y así se obtiene el opio cocido, que es de color marrón, y que ya está listo para fumar. Para extraer la morfina se disuelve el opio seco en agua hirviendo y se añade óxido cálcico, hidróxido cálcico o carbonato cálcico para que precipiten los alcaloides no morfínicos. Se filtra el líquido mediante una tela y el preparado, que es una solución de morfina, se coloca de nuevo en agua caliente a la que se añade cloruro amónico para que precipite la morfina. Se enfría y después se filtra y se deja secar. La morfina base contiene un 50-70% de morfina y además codeína. Después se transforma en clorhidrato de morfina colocando la morfina base en agua caliente, a la que se añade ácido clorhídrico y después se filtra. Entonces se amasa en paquetes similares a ladrillos que pesan 1.6 kilos. Se necesitan 13 kilos de opio y un día de trabajo para obtener cada pieza de clorhidrato de morfina 2. La heroína puede sintetizarse desde la morfina clorhidrato o desde la morfina base. En el caso de utilizar la primera, se le añade anhídrido acético y se calienta. Tras diferentes pasos y filtrados se obtiene la heroína base. Después, puede transformarse en diferentes preparados según su futura utilización. Entre ellos la heroína para fumar (heroína número 3, heroína marrón) y para inyectar (heroína número 4, heroína clorhidrato, heroína blanca). La heroína marrón es menos soluble que la blanca, razón por la que se fuma y, la blanca es más idónea para su administración por vía parenteral 2. En España, la aparición del SIDA y la presencia en el mercado de los diferentes tipos de heroína ha modificado las pautas de consumo, así se ha pasado de un uso mayoritario por vía intravenosa, en el pasado, a su uso mayoritario por vía fumada. Geográficamente hay una mayor presencia de heroína blanca en el norte y costa este, mientras que la heroína marrón se encuentra en mayor medida en las zonas sur y centro de España 3,4. La pureza de la heroína es variable, entre un 5-35% (27% en las últimas estadísticas del Plan Nacional sobre Drogas). Se vende mezclada (cortada) con lactosa, glucosa o almidón. Muchas veces se adultera con fármacos como la cafeína, paracetamol, estricnina, quinina, procaína o piracetam. La vía de administración más frecuente de la heroína es la fumada (en pipa, cigarrillo) y la inhalada intrapulmonar (chasing the dragon o chino), después es la intranasal y menos, la intravenosa. Para su uso intravenoso se disuelve el polvo en un poco de agua y se añaden unas gotas de limón o vinagre para incrementar la solubilidad, se calienta en una cucharilla y, se carga en la jeringa a través de un filtro de un cigarrillo o algodón. La combinación de heroína y cocaína o anfetamina administradas por vía intravenosa se denomina speedball 2. Algunos opioides sintéticos se han clasificado como drogas de diseño, ya que fueron sintetizados en laboratorios clandestinos de novo para que no estuvieran incluidos en las listas de estupefacientes. Así se pueden eludir las condenas por tráfico de drogas. Entre estos, destacan algunos derivados muy potentes del fentanilo (alfa metilfentanilo o china white, 3-metilfentanilo) que se hicieron célebres por provocar sobredosis mortales. La síntesis de un derivado de la petidina, la 1-metil-4-fenilpropionoxipiperidina o MPP, produjo en uno de los pasos el producto 1- metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina o MPTP. En los heroinómanos que se inyectaron el opioide apareció un cuadro de parkinsonismo irreversible que afectó a centenares de personas. Poco tiempo después, se descubrió que el MPTP se metaboliza por la MAO a 1- metil-4-fenilpiperidinio o MPP+, una sustancia que destruye de forma selectiva la zona compacta de la sustancia negra 5. ASPECTOS HISTÓRICOS DE LOS OPIOIDES Las propiedades analgésicas y antidiarreicas del opio se conocen desde antiguo, estan- Álvarez, Y.; Farré, M. 23 do citadas en papiros egipcios y en escritos sumerios. Fueron los griegos y los romanos los que describieron de forma más detallada como preparar y usar el opio. Durante muchos años se utilizó como medicamento la tintura de opio o láudano. Su empleo con fines hedonísticos se inicia en Europa en el siglo XIX, siendo Thomas de Quincey el gran promotor del uso del opio con su ensayo “Confesiones de un inglés consumidor de opio” publicado en 1821. En 1805 el estudiante de farmacia alemán Friedrich Sertürner aisló la morfina del opio y la denominó morphium en recuerdo de Morfeo, el dios griego de los sueños. La importación de opio a la China por los ingleses y portugueses llevó a la aparición de fumaderos de opio. El intento de control por las autoridades imperiales chinas y la prohibición de la importación fueron la causa de la llamada “guerra del opio”, que finalizó con el tratado de Nanking en 1842, por el que se limitó el comercio de opio a algunos puertos. Posteriormente, se admitió de forma legal y se crearon una plaga de fumaderos de opio. La invención por Alexander Wood de la jeringa hipodérmica en 1855 hizo posible el inicio de la terapia parenteral. La morfina se utilizó de forma generalizada en la guerra civil norteamericana (1861-1865) y la franco-prusiana (1869-1971). Como consecuencia, se produjo la adicción en muchos soldados, incluso a la dependencia de morfina se la denominó “enfermedad del soldado”. En 1874, el químico inglés C.R. Wright hirvió morfina con ácido acético lo que produjo, entre otros derivados, la heroína (diacetilmorfina, diamorfina, acetomorfina). En 1898, Strübe publicó los resultados del uso de heroína en pacientes tuberculosos. En ese mismo año, la compañía alemana Bayer inició la producción y comercialización de la heroína como antitusígeno. En 1920, se prohibió en los USA la importación, producción y venta de heroína, tras demostrarse su elevada capacidad adictiva y poco después lo adoptó la Sociedad de Naciones, con lo que fue prohibida en la mayoría de países. En el Reino Unido esta prohibición no se hizo efectiva y hasta la fecha, puede utilizarse la heroína de forma controlada como analgésico y como tratamiento de sustitución en la dependencia de opioides 1 . Recientemente se han realizado ensayos clínicos y programas controlados de la utilización de la heroína en el tratamiento de la dependencia de heroína (Suiza, Holanda, España). La llamada “epidemia moderna de la heroína” apareció en los Estados Unidos de América durante la intervención norteamericana en la guerra de Vietnam (1963-1973). Por un lado, muchos soldados consumieron esta sustancia en el frente de batalla y, por el otro, se organizaron los grandes canales internacionales de distribución desde el triángulo del oro. Transcurridos unos años llegó a Europa y después a España. Las consecuencias del consumo de heroína fueron ya evidentes en España a finales de los setenta, llegando al máximo en los ochenta. La infección por el virus del SIDA provocó la muerte de un porcentaje muy importante de los heroinómanos iniciales. Se calcula que pueden haber en el mundo unos 9 millones de personas dependientes de heroína. En el 2003, los principales productores de opio ilegal (casi un 90%) fueron Afganistán, Myanmar (Birmania) y Laos. Otros países productores con menor volumen fueron Méjico, Colombia, Tailandia y Pakistán 2,6. Terminología Aunque muchas veces se utilizan de forma intercambiable, los términos opioide y opiáceo tienen significados distintos. Así, en el término opioide se incluye a cualquier sustancia endógena o exógena que presenta afinidad por los receptores opioides, es decir, que se une a ellos de forma específica. El término opiáceo se refiere a las sustancias obtenidas del opio. La palabra narcótico proviene del griego narkos y significa adormecimiento o torpeza. Aunque se utilizó para denominar a los opiáceos, está más extendido su empleo en el ámbito policial y jurídico para denominar a las drogas de abuso, por lo que no parece adecuado utilizarla 7 . Farmacología de los opioides24 RECEPTORES OPIOIDES En 1973, los grupos de investigación liderados por Snyder (Baltimore), Terenius (Uppsala) y Simon (Nueva York) descubrieron casi simultáneamente la existencia de receptores opioides. Rápidamente se describieron los diferentes tipos. En 1975, Hughes y Kosterlitz (Aberdeen) descubrieron la existencia de los péptidos opioides endógenos 8. Los opioides endógenos y exógenos se unen de forma específica a los receptores opioides que, se encuentran en el cerebro, especialmente en áreas como la materia gris periacueductal y a lo largo de la médula espinal y, en la periferia, por ejemplo, en los plexos mientéricos digestivos y articulaciones 1 . Se han aislado cuatro subtipos distintos de receptores opioides en humanos: mu (μ, OP3, MOR), delta (δ, OP1, DOR), kappa (κ, OP2, KOR) y nociceptina (nociceptina/orfanina FQ, OP4, NOR). Debe destacarse que se han definido al menos dos subclases de receptores mu y delta y, tres subclases de receptores kappa. En la actualidad, no se considera al receptor sigma como opioide. Aunque todos ellos presentan una gran similitud estructural, son receptores de membrana acoplados a proteína G, poseen distintos ligandos endógenos y producen algunas acciones similares y otras distintas (ver Tabla 1) 1,7,9. Tabla 1. Características de los receptores opioides (+/+++ = magnitud de la acción; - = no posee acción) 1,7 . Nomenclatura Mu Delta Kappa Nociceptina (μ, OP3, MOR) (δ, OP1, DOR) (κ, OP2, KOR) (N/OFQ,OP4, NOR) Sistema efector Proteína G Proteína G Proteína G Proteína G Ligando endógeno β-endorfina, Encefalinas (met Dinorfina A Nociceptina/ endomorfinas y leu-encefalina) orfanina FQ Precursor POMC (ACTH, Proencefalina Prodinorfina/ Pronociceptina/ MSH, β-lipotropina) orfanina FQ Analgesia: Supraespinal +++ — -/hiperalgesia hiperalgesia Espinal ++ ++ + + Periférica ++ — ++ Depr. respiratoria +++ ++ — Miosis ++ — + Reduc. motilidad ++ ++ + digestiva Sedación ++ — ++ Euforia +++ — — Disforia — — +++ Dependencia +++ — + Agonista Morfina Morfina Pentazocina Ro 64-6198 Antagonista Naloxona Naloxona Naloxona POMC = proopiomelanocortina; ACTH = corticotropina; MSH = melanotropina Álvarez, Y.; Farré, M. 25 Los opioides pueden actuar como agonistas, agonistas parciales o antagonistas en uno o varios de los receptores opioides. Los opiodes exógenos presentan el llamado dualismo farmacológico. Este fenómeno consiste en que dos fármacos opioides actuando sobre receptores distintos (mu, kappa) ejercen el mismo efecto farmacológico, por ejemplo, analgesia. Pero estos mismos fármacos pueden actuar como agonista en un receptor y agonista parcial o antagonista sobre el otro, siendo el resultado de su interacción distinto (ver Tabla 2) 10-12. Tabla 2. Acción de distintos fármacos opioides sobre los receptores opioides (Ag = agonista; An = antagonista; AP = agonista parcial; +/+++ = magnitud de la acción; - = acción débil o nula) 1,7,11. Fármaco/ Receptor Mu Delta Kappa Morfina Ag +++ Ag + Ag + Petidina Ag ++ Ag + Ag + Metadona Ag +++ Ag+ - Fentanilo Ag +++ Ag + - Pentazocina An+ Ag + Ag ++ Butorfanol An+ Ag+ Ag ++ Buprenorfina AP+++ - Ag ++ Naloxona An+++ An+ An++ Naltrexona An+++ An+ An+++ El sistema opioide endógeno tiene diversas funciones fisiológicas, incluyendo la regulación del dolor (inhibiendo la respuesta al estímulo doloroso), la modulación de las funciones gastrointestinales, endocrinas, autonómicas, el aprendizaje y la memoria. Tiene un papel muy relevante en el circuito cerebral de recompensa y la adicción. Los receptores opioides representan el sustrato neurobiológico común que media las propiedades reforzadoras de la mayoría de las drogas de abuso, así como la dependencia física. Los opioides liberan dopamina en el núcleo accumbens, un fenómeno común de todas las drogas de abuso, principalmente mediante la inhibición de las interneuronas GABA del área tegmental ventral 1,7,10. El papel de los distintos receptores en los efectos de los opioides se estudió clásicamente mediante fármacos con distinta eficacia sobre los mismos. Más recientemente, la creación de ratones transgénicos (knockout) que no expresan uno o varios de los receptores opioides, ha permitido una aproximación más certera. Cabe decir que estos estudios tienen limitaciones, pues se sabe que la supresión de un receptor relevante se acompaña de mecanismos de compensación para mantener las funciones fisiológicas y la vida. Los resultados de estos estudios son, por tanto, valiosos pero no definitivos 13,14. Investigaciones sobre los efectos de la administración de morfina en ratones knockout para el receptor opioide mu muestran que no aparece preferencia de lugar (refuerzo) ni dependencia física. La administración de un antagonista de estos receptores (naltrexona) tampoco es capaz de inducir síndrome de abstinencia en estos animales. En test de dolor experimental, se revela la ausencia del efecto analgésico de la morfina en estos ratones 15. En ratones knockout para el receptor opioide kappa, tanto la analgesia inducida por morfina como la respuesta al test de preferencia de lugar, son similares a los ratones no transgénicos (wild type). Sin embargo, el síndrome Farmacología de los opioides26 de abstinencia es menor en los ratones transgénicos 16. En el caso de la deficiencia de receptores delta, la morfina produce analgesia y dependencia física. En la Tabla 3 se resumen el posible papel de los diferentes receptores en la analgesia y las conductas relacionadas con la adicción (síndrome de abstinencia, autoadministración, preferencia de lugar) 13. Tabla 3. Resultado de la administración de morfina en ratones knockout para los diferentes receptores opioides en distintos test de analgesia y de fenómenos implicados en la adicción (autoadministración, preferencia de lugar, síndrome de abstinencia) 13. Receptor opioide Analgesia Autoadministración Preferencia Síndrome de knockout de lugar abstinencia Receptor mu No No No No Receptor delta Sí ? ? Sí Receptor kappa Sí ? Sí Sí (reducción de síntomas) MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS OPIOIDES Como se ha comentado anteriormente, los receptores opiodes están acoplados a proteínas G (Gαi/αo). Tras la estimulación de un receptor opioide se produce una inhibición de la actividad de la adenilciclasa, con reducción de la concentración del AMPc y de la actividad de la proteinquinasa dependiente de AMPc o PKA, lo que resulta en una disminución de la fosforilación de proteínas (Figura 1). Se produce además una facilitación del cierre de los canales de calcio en las neuronas presinápticas, por lo que se reduce la liberación de neurotransmisor, así como, la apertura de canales de potasio (GIRK) de las neuronas postsinápticas, lo que provoca una hiperpolarización de la membrana y como consecuencia una reducción de su activación. Por tanto, son receptores que median acciones inhibitorias1,7 . La administración continuada de opioides produce cambios moleculares y de la expresión génica que son los responsables de los fenómenos de tolerancia, dependencia y abstinencia. Estos fenómenos se explican más adelante 19-22. CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS OPIOIDES Los opiodes exógenos pueden clasificarse según su origen (naturales, semisintéticos y sintéticos), su estructura química y/o su afinidad/eficacia sobre los receptores opioides. Esta última es la más utilizada, por la que los fármacos opioides exógenos se dividen en 1,7,11: –Agonistas puros: opioides agonistas, fundamentalmente del receptor mu, con elevada eficacia (actividad intrínseca). Pertenecen a este grupo la morfina, la heroína, la petidina, la metadona, el fentanilo y sus derivados. –Agonistas-antagonistas mixtos: actúan como agonistas en un receptor (kappa) y como agonistas parciales o incluso antagonistas en otro (mu). Cuando se administran junto a un agonista mu puro pueden antagonizar sus efectos y pueden reducir o suprimir su efecto analgésico. En sujetos dependientes de opioides agonistas (heroína) provocan síndrome de abstinencia. Son la pentazocina, el butorfanol o la nalorfina. Álvarez, Y.; Farré, M. 27 –Agonistas parciales: actúan sobre receptores mu con eficacia inferior a la de los agonistas puros. Son analgésicos cuando se administran solos, pero antagonizan los efectos de un agonista puro. El fármaco más característico es la buprenorfina. –Antagonistas puros: poseen afinidad por los receptores pero no presentan eficacia. Impiden o revierten la acción de los agonistas y carecen de efectos analgésicos. Son la naloxona y naltrexona. En la Tabla 2 se resumen las características de la acción receptorial de algunos de los opioides más utilizados en clínica 1,7,11 . La salvinorina A, uno de los principos activos de la planta alucinógena Salvia Divinorum es un agonista de los receptores kappa. EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS AGONISTAS PUROS El fármaco prototipo es la morfina. Los efectos pueden dividirse en centrales y periféricos. Algunos de ellos disminuyen tras la administración repetida (tolerancia). La administración continuada puede producir adicción (dependencia de opioides) que, cursa con dependencia física y síndrome de abstinencia, tolerancia, deseo irrefrenable de consumo a pesar del daño, así como el abandono de actividades personales, familiares y sociales diferentes de las relacionadas con la obtención y consumo de la sustancia 22. Efectos centrales Sedación. En general, los agonistas puros producen sedación, que se expresará más o menos dependiendo del estado del paciente (grado de dolor e insomnio). A dosis mayores, producen estupor, sueño profundo y coma. Empeoran, por tanto, el rendimiento psicomotor. Si se administran dosis muy elevadas puede aparecer convulsiones. En otras especies (gatos, caballos, vacas y cerdos) provocan paradójicamente excitación 1,7,11 . Euforia. Producen euforia, placer y sensación de bienestar, con reducción de la ansiedad. Este efecto es muy intenso por vía intravenosa (rush) y, menos por vía fumada o inhalada. Es la base de su abuso, aunque muchas veces no se observa en las primeras administraciones ya que aparecen náuseas y vómitos. En la abstinencia, sin embargo, aparece disforia, inquietud y malestar general. Los agonistas-antagonistas producen disforia a dosis altas 1,7,10,11 . Analgesia. El dolor posee componentes sensoriales y afectivos (emocionales). Los opioides reducen ambos componentes. La analgesia es la propiedad terapéutica más importante de los opioides, siendo dosis dependiente. Alivian o suprimen dolores de gran intensidad (agudos o crónicos) y de cualquier localización. Sin embargo, no son útiles en los dolores por desaferentización (ciertas neuralgias). La analgesia se debe a la acción sobre receptores mu que controlan los sistemas aferente y eferente nociceptivos. Sobre el sistema aferente, que vehiculiza la información nociceptiva, reducen la actividad ascendente espinal. Sobre el sistema eferente o descendente, que controla o regula la transmisión de la información nociceptiva en la médula espinal desde centros corticales, mesencéfalo y bulbo, activan el sistema neuronal inhibidor (sistema off del bulbo) e inhiben un sistema excitador (sistema on del bulbo), ambos de proyección descendente. Ello se expresa como una acción inhibidora descendente en las astas posteriores de la médula. También poseen acciones sobre el sistema límbico y cortical, atenuando la percepción del tono desagradable o angustioso del dolor. Más recientemente, se ha descrito la acción sobre terminaciones nerviosas periféricas (nociceptores), tras su administración local en lugares en los existe un componente inflamatorio, como por ejemplo, en articulaciones 1,7,12. Depresión respiratoria. Deprimen la actividad del centro respiratorio bulboprotuberancial. Reducen la sensibilidad al CO2 y a la hipoxia. Disminuyen el volumen minuto respiratorio, afectando sobre todo la frecuencia más que la amplitud. Se observa, por tanto, Farmacología de los opioides28 una reducción del número de respiraciones por minuto, que puede llegar a la apnea. Como consecuencia, puede aparecer acidosis respiratoria. Este efecto es dosis dependiente y parece relacionado con la acción sobre el receptor mu. Puede ser clínicamente relevante en sujetos con patología respiratoria crónica 1,7,11 . Supresión de la tos. Suprimen el reflejo de la tos, posiblemente al afectar al conjunto de neuronas respiratorias que integran y dirigen los movimientos convulsivos de la tos. No se conoce con exactitud el mecanismo, pero las acciones antitusivas no se correlacionan con las analgésicas o con la depresión respiratoria. De hecho, uno de los antitusivos más utilizados, el dextrometorfano, está casi exento de acciones opioides. La codeína reduce la tos a dosis menores que las analgésicas. La supresión de la tos puede producir un acúmulo de las secreciones bronquiales 1,7,11 . Miosis. La contricción pupilar es un efecto típico de casi todos los opioides. Esta miosis se debe a su acción desinhibidora sobre el núcleo de Edinger-Westphal del oculomotor. Se puede bloquear por antagonistas opiodes y por antimuscarínicos como la atropina. La miosis no presenta tolerancia y por ello, es útil para predecir el uso reciente de opioides y la intoxicación aguda. En casos de hipoxia grave, la miosis se convierte en midriasis paralítica. La petidina por su acción antimuscarínica no produce miosis 1,7,11 . Náuseas y vómitos. Por activación de la zona quimioreceptora del área postrema. Se observan más frecuentemente tras las primeras administraciones. En los heroinómanos, los vómitos no son interpretados como un efecto negativo 1,7,11 . Acciones neuroendocrinas. Por su acción sobre el hipotálamo y la hipófisis, estimulan la secreción de ACTH, la hormona del crecimiento, la β-MSH y la hormona antidiurética, e inhiben la secreción de la TSH y las gonadotropinas (LH y FSH) 1,7,11 . Otros efectos centrales. Pueden provocar hipotermia de origen hipotalámico e hipertonía muscular y rigidez 1,7 . Efectos periféricos Gastrointestinales. Los agonistas opioides provocan un aumento del tono miógeno en el tracto gastrointestinal, incluidos los esfínteres y, una inhibición de la actividad neurógena con reducción de la motilidad. Como consecuencia, se retrasa el vaciamiento gástrico, disminuye el peristaltismo intestinal y se contraen los esfínteres. Clínicamente se manifiesta con la aparición de constipación y, un aumento de la presión en las vías biliares con hipertonía del esfínter de Oddi, disminuyendo la secreción biliar y pancreática. Estas acciones tienen un componente central y otro periférico e implican fundamentalmente a los receptores mu 1,7,11 . Cardiovasculares. Pueden provocar hipotensión por acción sobre el centro vasomotor, así como por vasodilatación arterial y venosa, con reducción de la postcarga y precarga. Puede contribuir a este efecto la liberación de histamina. También puede aparecer bradicardia de origen vagal. Debido al aumento de la pCO2, se produce vasodilatación cerebral con elevación de la tensión intracraneal. La petidina, por su acción antimuscarínica, puede provocar taquicardia 1,7,11 . Liberación de histamina. Se produce en zonas de la cara y parte superior del tronco. Como consecuencia, aparece sensación de calor, enrojecimiento facial y prurito. La liberación de histamina puede producir cierto grado de broncoconstricción 1,7,11 . Renales y urinarios. Incrementan el tono del músculo detrusor de la vejiga con sensación de urgencia miccional y, aumentan el tono del esfínter, por lo que dificultan la micción (retención urinaria). Reducen el flujo renal y poseen un efecto antidiurético 1,7,11 . Otros. Reducen el tono uterino y por ello, alargan el trabajo del parto. Los opioides administrados de forma crónica son inmunosupresores. Tolerancia farmacológica Se manifiesta por una disminución en la intensidad de la respuesta o por el acortamien- Álvarez, Y.; Farré, M. 29 to en la duración de la acción, lo que obliga a aumentar la dosis o a su administración a intervalos menores. En general, se desarrolla con relativa rapidez para las acciones depresoras, como analgesia, depresión respiratoria, euforia, sedación e hipotensión y mucho menos, para la miosis y la acción gastrointestinal. Existe tolerancia cruzada entre los opioides que activan un mismo receptor, lo que facilita sus intercambios, especialmente en el tratamiento de la dependencia 7 . La tolerancia que presentan los pacientes heroinómanos a los opioides es muy importante. Como ejemplo, en los ensayos clínicos en que se ha utilizado heroína intravenosa para el tratamiento de mantenimiento de la dependencia, los pacientes se inyectaron alrededor de 500 mg al día, repartidos en dos o tres ocasiones. En comparación, para el tratamiento del dolor en personas no adictas, la dosis recomendada de heroína sería de 4-5 mg cada 6 horas. La base molecular de la tolerancia es de tipo farmacodinámico. Una de las teorías más reconocidas es la de la regulación por incremento del AMPc (up-regulation) 13,17 . Como se ha comentado, de forma aguda, los opioides disminuyen la concentración del AMPc y la actividad de la PKA. Tras la administración repetida, la actividad de la adenilciclasa y de la PKA se incrementan progresivamente (up-regula- tion) y, como consecuencia, van aumentando poco a poco las concentraciones de AMPc. Así, se necesitan cada vez dosis mayores de opioides para mantener la disminución de AMPc (tolerancia). Cuando deja de darse el opioide o se administra un antagonista como la naloxona, se produce un aumento de rebote del AMPc. Este gran incremento del AMPc aumenta la excitabilidad de las neuronas y es la base molecular de los signos y síntomas de la abstinencia (ver Figura 1). Este fenómeno se ha demostrado en el locus coeruleus, el núcleo accumbens, el área tegmental ventral y la sustancia gris periacueductal. Parece ser que, el causante de la regulación por incremento del sistema del AMPc es el aumento de la producción de un factor de transcripción llamado CREB (proteína que se une a elementos de respuesta a AMPc). Además, el CREB aumenta la síntesis de dinorfina, sustancia que activa los receptores kappa en las neuronas del área tegmental ventral, que produce una disminución de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens. Esta reducción contribuye al estado emocional negativo (disforia y anhedonia) característico de la abstinencia 13,18. La ventaja de esta teoría es que relaciona los fenómenos de tolerancia y abstinencia. Otra teoría de la tolerancia postula que, la administración repetida de opioides produce una desensibilización de los receptores debido a su fosforilación por quinasas (quinasa del receptor de proteína G o GRK) y su unión a la β-arrestina, que pueden internalizarlo, con lo que disminuye la densidad de receptores en la membrana. La mayoría de agonistas provocan estas acciones rápidamente, mientras que, la morfina produce una internalización menor y más lenta. Por ello, no se conoce de forma exacta cuál es la base molecular de la tolerancia a la morfina 19. Figura 1. Regulación de las vías del AMPc tras la administración aguda y crónica de opioides. Tras las dosis repetidas se produce una regulación por incremento (up-regulation). Figura modificada de Nestler (ref). Farmacología de los opioides36 La naloxona y la naltrexona, cuando se administran en pacientes que reciben opioides agonistas, pueden producir un síndrome de abstinencia agudo e intenso. La naloxona puede producir hipertensión arterial, taquicardia y edema agudo de pulmón. La naltrexona incrementa las transaminasas sin una lesión hepática definida 1,7 . La intoxicación o sobredosificación por opioides produce un cuadro típico de estupor o coma acompañado de depresión respiratoria y miosis intensa o puntiforme (tríada clásica). En la Tabla 7 se muestran los criterios diagnósticos de intoxicación por opiáceos del DSM-IV-TR. El tratamiento de la intoxicación aguda se realiza con naloxona por vía parenteral que, es el antídoto y fármaco de elección. La intoxicación puede deberse a una sobredosis real o a la alteración de los fenómenos de tolerancia conductual (administración fuera del ambiente habitual o de forma distinta). Debe recordarse que, la mayoría de heroinómanos son policonsumidores, siendo lo más frecuente encontrar varias sustancias en la sangre y orina de los intoxicados. Además, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que aparezcan efectos provocados por los adulterantes 1,7 . Tabla 7. Criterios diagnósticos de intoxicación por opiáceos del DSM-IV-TR (F11.0). A. Consumo reciente de un opiáceo. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos. C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave) y uno (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos: (1) somnolencia o coma (2) lenguaje farfullante (3) deterioro de la atención o de la memoria D. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. La administración por vía intravenosa de heroína se realiza generalmente en condiciones poco higiénicas y, por ello, es un vehículo de transmisión de enfermedades infeccionas graves como la hepatitis C y B o el SIDA. Durante los últimos veinte años, la principal causa de mortalidad de los heroinómanos ha sido el SIDA. También, pueden aparecer endocarditis, sepsis y abscesos 1,7 . Los opioides agonistas deben administrarse con precaución en ancianos, en caso de insuficiencia renal y hepática (disminuye la eliminación, aumentan las concentraciones) o patología pulmonar crónica asociada, así como si traumatismo craneal o embarazo (riesgo de producir dependencia en el recién nacido) 1,7, 10. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Las acciones sedantes de los opioides se potencian con la administración de otros sedantes centrales (benzodiacepinas, hipnóticos, antipsicóticos, IMAO, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos o alcohol, entre otros). Su efecto analgésico puede potenciarse con la administración de anfetamina, antidepresivos tricíclicos y algunos antagonistas del calcio. Los opioides pueden reducir la velocidad de absorción de otros fármacos por sus acciones digestivas. Los IMAO incrementan la toxicidad de la petidina (hipotensión, rigidez, hipertermia, coma) y del tramadol, por lo que debe evitarse su uso conjunto. Los fármacos Álvarez, Y.; Farré, M. 37 que inhiben o inducen el metabolismo del citocromo CYP3A4 pueden modificar la farmacocinética y los efectos de la metadona. Así, las concentraciones de metadona pueden incrementarse si se administra conjuntamente con inhibidores metabólicos como los macrólidos (eritromicina), antifúngicos (ketoconazol, fluconazol), benzodiazepinas (diazepam, midazolam) ciprafloxacino o zumo de pomelo. Las concentraciones de metadona pueden reducirse (causando síntomas de abstinencia) si se administra conjuntamente con inductores metabólicos como rifampicina, rifabutina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, antiretrovirales (ritonavir, lopinavir-ritonavir, nelfinavir, efavirenz, nevirapina) o hipérico (hierba de San Juan). Además, fármacos como la amitriptilina, por inhibición o competición por el citocromo CYP2D6, la fluoxetina y fluvoxamina, por inhibición de los citocromos CYP3A4 y CYP2D6 y, la meclobemida, por inhibición del CYP1A2, pueden aumentar sus concentraciones plasmáticas. Se deberá, por tanto, controlar la respuesta terapéutica del paciente para determinar si se deben disminuir o aumentar las dosis de metadona. En el caso de la buprenorfina, que también se metaboliza por el citocromo CYP3A4, si se administran sustratos o inhibidores de esta isoenzima, deberán tomarse las precauciones descritas anteriormente. El tramadol puede interaccionar con sustratos e inhibidores del CYP2D6, entre los que destacan quinina, fluoxetina, paroxetina y amitriptilina, ya que todos ellos disminuyen la formación del metabolito M1 1,7,36,37 . En algunos países, existen comercializadas diferentes combinaciones a dosis fijas de opioides con otros fármacos. Destacan la codeína o el dextrometorfano en preparados para el tratamiento sintomático del resfriado y la gripe. Para el tratamiento del dolor levemoderado, se asocian la codeína, el tramadol o el dextropropoxifeno con paracetamol, ácido acetilsacilícilo o ibuprofeno. La buprenorfina y la pentazocina se asocian a la naloxona en formulaciones para uso sublingual u oral para reducir su utilización abusiva. Por estas vías de administración la naloxona no se absorbe y por ello no interfiere en los efectos opioides, pero si el preparado se utiliza por vía intravenosa, puede producir síndrome de abstinencia. La morfina se encuentra asociada al dextromertorfano ya que parece que se potencia el efecto opioide y se reduce la tolerancia 1 . FARMACOGENÉTICA Y OPIOIDES En otro capítulo de esta monografía se trata específicamente la relevancia de la genética molecular en el abuso y dependencia de opioides. Aquí, sólo queremos destacar que los cambios polimórficos de enzimas metabólicas (CYP2D6) tienen gran relevancia en la farmacocinética y los efectos de algunos opioides. Entre las variaciones genéticas que afectan a los receptores opioides, el polimorfismo de nucleótido único (SNP, single nucleotide polimorfism) que afecta al receptor mu en posición 118 (A118G, sustitución de adenina por guanina), parece ser uno de los más relevantes clínicamente. Los portadores de esta mutación precisan dosis más elevadas de opioides para obtener analgesia 33,38. UTILIZACIÓN CLÍNICA DE LOS OPIOIDES Las principales indicaciones terapéuticas de los opiodes se encuentran enumeradas en la Tabla 8. Para cada cuadro clínico deberá seleccionarse el fármaco más eficaz y la vía de administración más pertinente 1,7,10. Las vías parenterales se utilizan en cuadros agudos graves, especialmente en el dolor de intensidad severa. Las vías intramuscular y subcutánea son adecuadas en la mayoría de estos casos. La vía intravenosa se reserva para emergencias o para la instauración de bombas de infusión o de bombas de analgesia controlada por el paciente. En el tratamiento del dolor neoplásico y en unidades de cuidados paliativos, se emplean bombas de infusión subcutánea. La vía oral Farmacología de los opioides38 es de elección en el caso de dolor agudo leve-moderado (codeína, tramadol) o cuando el tratamiento debe prolongarse (dolor severo neoplásico utilizando morfina oral). La vía bucal, sublingual y transdérmica se emplean fundamentalmente para el tratamiento del dolor crónico. Además, la vía sublingual se utiliza en el tratamiento de mantenimiento de la dependencia. 1,7,39,40 Tabla 8. Principales indicaciones terapéuticas de los opioides. Agonistas Dolor agudo y crónico Tos Diarrea Edema agudo de pulmón Disnea de enfermos terminales Analgesia durante anestesia Desintoxicación opioides Prevención recaídas opioides (programas mantenimiento con agonistas) Agonistas parciales Dolor agudo y crónico Desintoxicación opioides Prevención recaídas opioides (programas mantenimiento con agonistas parciales) Antagonistas Intoxicación aguda opioides Prevención recaídas opioides (programas mantenimiento con antagonistas) Tratamiento alcoholismo La morfina es el fármaco de elección en el tratamiento del dolor agudo y crónico de intensidad severa. Además, se utiliza en el edema agudo de pulmón, en el infarto agudo de miocardio y en la disnea grave de los pacientes terminales para aliviar el esfuerzo respiratorio. La petidina es más tóxica y sólo se recomienda administrar unas pocas dosis. La pentazocina está prácticamente en desuso por su efecto techo y sus propiedades psicotomiméticas. En algunos países, la heroína se emplea para el tratamiento del dolor y para la prevención de las recaídas (programas de mantenimiento con agonistas). La codeína se utiliza por vía oral como analgésico, antitusígeno y antidiarreico. El fentanilo y derivados se utilizan en anestesia y para el tratamiento del dolor. La metadona se utiliza como analgésico y sobre todo, para la desintoxicación y la prevención de las recaídas (programas de mantenimiento con agonistas). La buprenorfina, a dosis altas, se utiliza en las desintoxicaciones y la prevención de las recaídas (programas de mantenimiento con agonistas) mientras que, a dosis bajas se utiliza como analgésico. El dextropropoxifeno se emplea para el tratamiento del dolor y la desintoxicación. El tramadol se emplea como analgésico. La loperamida se emplea en las diarreas. El dextrometorfano se utiliza como antitusígeno. La naloxona, en las intoxicaciones por opioides y para comprobar la eficacia de la desintoxicación. La naltrexona se emplea en la prevención de las recaídas (programas de mantenimiento con antagonistas) y también, en el alcoholismo 1,7,10,39,40. El racecadotrilo (acetorfan) es un inhibidor de las encefalinasas intestinales responsables de la degradación de péptidos opioides endógenos y como consecuencia, aumentan Álvarez, Y.; Farré, M. 39 sus concentraciones. Es un profármaco lipofílico, que se hidroliza rápidamente al metabolito activo, el tiorfan. Se utiliza, en algunos países, en el tratamiento de la diarrea aguda. Produce una reducción de la hipersecreción de agua y metabolitos hacia el lumen intestinal. No afecta la motilidad ni actúa sobre el SNC 41 . REFERENCIAS 1 Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics. En: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 569-619. 2 Drug Enforcement Administration. Opium and heroin cultivation in Southeast Asia [manuscrito electrónico]. 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