Tumores pancreáticos secretores de insulina

Tumo es panc eá icos sec e o es de insulina ]. Balles e Duplá Clínica Ve e ina ia Veláquez, Mad id. P ime P emio de Medicina "Fundación Pu ina" 1988 Sección Medicina Palab as Cla e: lnsulinoma; Pe o. Acep ado pa a publicación: Sep iemb e 1988. Resumen. En es e abajo ealizamos un es udio sob e las di e en es posibilida- des de diagnós ico, p onós ico y a amien o del insulinoma en el pe o. Se p esen a un caso clínico yse analizan los pasos seguidos has a el diagnós ico. Asimismo, comen amos el a amien o seguido y los esul ados ob enidos. Co espondencia: D . J. Balles e Duplá, Clínica Ve e ina ia Velázquez, CI Velázquez 109, 28006 Mad id. Abs ac _ In his wo k we make a s udy abou he di e en pos- sibili ies o diagnosis, p ognosis and ea men o insu- linoma in he dogo We p esen a clinic case and we analyze he s eps ollowed o i s diagnosis, we also commen he ea - men ollowed wi h i s esul s. Key Wo ds: Insulinoma; Dog. In oducción _ Los umo es panc eá icos en el pe o es án conside- ados como neoplasias poco ecuen es, con una p e- sen ación de ap oximadamen e el 0,6% de la o alidad de los umo es que se p esen an en el pe o'", Den o de los umo es panc eá icos, los que apa e- cen con meno ecuencia son los que ienen su o igen en las células de los íslo es'<", es os umo es del pán- c eas endoc ino han ecibido di e en es nomb es, "Tumo es de las células be a", "Tumo es de las células de los islo es", "Adenoca cinomas de los íslo es' ", e c. Es as neoplasias p oducen y sec e an una excesi a can idad de insulina biológicamen e ac i a, po lo que ambién eciben el nomb e de insulínomas. El mo i o de es e abajo es el de p esen a un caso clínico, acompañado de una e isión y pues a al día del diagnós ico, p onós ico y a amien o, an o médico como qui ú gico. En la bibliog a ía podemos encon a nume osas des- c ipciones de es e p oceso neoplásico en el pe o C3 ,5-9), es imándose su malignidad en e un SOa un 95 % de los casos 00) En el homb e, la malignidad de es os umo es es menos ecuen e que en el pe o, es imándose que el 70 al SO% de los umo es sec e o es de insulina son adenomas, y an sólo un 20% son malignos'è". Se ha com- p obado que no hay p edilección po el sexo'!". En cuan o a la p edisposición acial hay au o es que se e ie en al bóxe y pas o alemán como azas de mayo incidencia'I"!" y o os ponen al caniche, bóxe y e ie s como azas más sucep íbles-'-' . La edad de apa ición se es ablece en e los 5 y14 años, con una edad media de p esen ación de 9, 7 años05 ,16) Aunque és a es la edad de apa ición más ecuen e, se han desc i o casos en pe os de es años'!". El con ol de la insulina es un p oceso complejo y pa icipan en su egulación muchos subs a os y ho mo- nas. El mayo con ol de la sec eción de insulina es el e ec o eedback que eje ce la concen ación de glucosa en sang e sob e el pánc eas'P", de al mane a que cuan- do la concen ación de glucosa excede ap oximada- men e los 110 ng.zdl., la sec eción de insulina aumen a y de es a mane a, la glucemia baja. Cuando la concen a- ción de glucosa en sang e desciende po debajo de los 60 mg.z'dl., la sec eción dec ece-'?'. Si la concen ación de glucosa alcanza la ci a de 30 mg.z'dl., la insulina es p ác icamen e ce o CB ,20,ZI,Z5J,y és e se á el undamen o de una de las p uebas de mayo iabilidad y que e emos más adelan e. La glucosa es el subs a o pa a a ios ó ganos, ejido adiposo, músculo y sis ema ne ioso cen al en el cual, la glucosa es la p incipal uen e de ene gía. La insulina es imula la en ada de glucosa en el músculo y en el ejido adiposo, pe o no en el sis ema ne íoso cen al, la glucosa llega al sis ema ne ioso cen al po dí usión'ê". 127 Re is a de AVEPA. Vol. 8, NQ3 1988 La hipe insulinemia inhibe la glucogenolisis e in e - ie e la gluconeogénesis, po e ec o di ec o sob e el hígado, inhibiendo la mo ilización de aminoácidos y lipolisis. La caída en la p oducción de glucosa jun o con la con inua u ilización po pa e del ce eb o da á luga a una hipogluce nía'l'". Cuando se desa olla una hipe in- sulinemia, se inc emen a la u ilización de la glucosa po el músculo y ejido g aso con ibuyendo ambién a la hipoglucemía'l?'. La hipoglucemia es un po en e es ímu- lo de libe ación pa a las ca ecolaminas, glucoco icoi- des, glucagón y ho mona del c ecímien o'V", que con- ibuyen a que aumen e la concen ación de glucosa en sang e en si uaciones de s ess. Po lo an o, los signos de hipoglucemia se di iden en dos ca ego ías'ê": 1. Mani es aciones ad ené gicas causadas po el au- men o del ono simpá ico: • Taquica dia. • Temblo es. • Ne iosismo. • I i abilidad. • In enso ape i o. 2. Mani es aciones neu oglucopénicas p oducidas po la p i ación de glucosa al sis ema ne ioso cen al'ê". • Fa iga. • Con usión. • Debilidad. • A axia. • Dep esión. • Con ulsiones. • Coma. Los pe os no malmen e se ecupe an espon ánea- men e de las con ulsiones en e los 30 segundos y los 5 minu os, po el ue e es ímulo que p oduce el s ess sob e las ho monas que hemos is o an e io men e, que an agonizan el e ec o de la insulina y aumen an la con- cen ación de la glueosa . Los pe os que an sólo alcanzan un ni el ap oxima- do de glucosa de 10 mg.! dI., pueden desa olla un coma p o undo que de no co egi lo causa á la mue e del animal po dep esión del cen o espí a o io ". Cuando el labo a o io nos con i ma la hipoglucemia, end emos que hace un diagnós ico di e encial ya que aunque una de las causas más ecuen es de las hipoglu- cemias en el pe o adul o son los umo es de los islo es del pánc eas'<", hay o as posibilidades que end emos que desca a , haciendo un diagnós ico di e encial en- eC30): • Tumo es uncionales de los islo es (insulino nas). • Fallo hepá ico: - adqui ido - congéni o • Hipoad enoco icismo. • Neoplasia ex apanc eá ica. • Hipopi ui a ismo. • Sepsis. 128 • Sob edosis de insulina. • E o de labo a o io. La mayo ía de au o esC4,1O,16,31l, p esen an sus p opias lis as pa a el diagnós ico di e encial, pe o no hay g an- des di e encias con la que p esen amos aquí y en líneas gene ales coinciden odos, hemos elegido és a po se la más sencilla de segui . Tend emos que ene siemp e p esen e la lis a de diagnós icos posibles, pe o de una o ma p ác ica no hay que ol ida que las causas más ecuen es de hipo- glucemia son dos: en p ime luga des acan po su ecuencia de apa ición los umo es de las células be a del pánc easo,5'9,29), y en segundo luga apa ecen los umo es de o igen ex apanc eá ico -". Den o de los umo es ex a panc eá icos como causa de hipoglucemia, los que se han desc i o en mayo núme o son los ca cinomas hepa ocelula es'ê". El es o de la lis a de diagnós ico di e encial como causa de hipoglucemia son de muy a a apa ición y los encon amos en la bibliog a ía de o ma ex emadamen- e espo ádíca ". Diagnós ico _ Pa a el diagnós ico de un umo sec e o de insulina del pánc eas los pasos lógicos que debemos segui sonC 4): 1.º Demos a que los sín omas del animal es án cau- sados po una hipoglucemia. 2.º Demos a que la hipoglucemia es á causada po una inap opiada ele ación de la insulina sé ica. 3.º Desecha o a causa de hipe insulinismo. Exis en unos c i e ios muy básicos de ayuda al diag- nós ico que se conocen con el nomb e de "T iada de Whipple's"OI,35), y se e ie en a: a) Pacien es con sín omas de hipoglucemia en ayu- nas o después de eje cicio. b) Ni eles de glucosa sanguínea de 50 mg.!dI. o menos cuando se p esen an los sín omas de hipogluce- mia. e) Mejo ía de los sín omas con la adminis ación de glucosa. Aunque es a íada gene almen e apa ece en los pa- cien es con umo es sec e o es de insulina, es un da o que nos con i ma que la hipoglucemia es la causa de la sin oma ología clínica pe o es a iada puede apa ece en o as causas de hipoglucemia dis in as a un Insulino- ma(36). Los es udios adiológicos no suelen apo a g an in- o mación, y e desplazamien os en las ísce as, masas en el cuad an e supe io de echo de la ca idad abdomi- nal se conside a ex emadamen e a oOS). Hemog ama, u ianálisis y las p uebas bioquímicas, excep uando la glucosa, suelen se no males, aunque hay au o es que des acan una ele ación en albúmina, os a asa alcalina y alanino a nino ans e asa'ê". J. Balles e Duplá. Tumo es panc eá icos sec e o es de insulina. Es as ele aciones no son especí icas y no son de g an alo pa a el diagnós ico de es os umo es, ampoco se án de g an ayuda pa a el es ablecimien o de c i e ios de diseminación del umo . La mejo o ma de diagnos ica un umo del pán- c eas sec e o de insulina, es demos a un aumen o de la concen ación de insulina en el momen o que el animal p esen a hipoglucemia; en gene al un animal adul o con una hipoglucemia, que no es é ges ando y que no enga sín omas de p oblemas hepá icos, es sospechoso de ene un insulino na ", P uebas diagnós ïcas--- _ Se han desc i o una g an can idad de p uebas pa a el diagnós ico de los umo es sec e o es de insulina, pe o como a amos de hace un abajo p ác ico pa a la clínica dia ia, desecha emos oda clase de p uebas so is- icadas y que no es én al alcance de cualquie clínico. Las p uebas más u ilizadas son las que elacionan la concen ación de glucosa/insulina y ice e sa. Relación glucosa/insulina Fue la p ime a écnica que se u ilizó pa a el diagnós- ico de los insulinomas'I'". Se conside an alo es no males en e 3, 31 y 12, 67 mg.lllU Valo es in e io es a 2, 5 se conside an diagnós icos, hay que ene en cuen a que pueden apa ece alsos ne- ga i osOS). Relación insulina/glucosa Fue la segunda en su u ilización en el diagnós ico de los insulinomas-''". Se conside an alo es no males: de 0,042 a 0,234IlU/ mg.o S). Los alo es mayo es de 0,3 uü/mg. se conside an diagnós icos IS). Con es a p ueba, ambién podemos encon a alsos nega i os. Relación co egida insulina/glucosa El undamen o de es a p ueba es á basado en que cuando la glucemia llega a 30 ng.zdl., la insulina es p ác icamen e ce o?". Si la concen ación de glucosa es á po debajo de lo no mal y la concen ación de insulina se encuen a ele ada o den o de alo es no males, el animal end á un exceso de insulina que se á ela i o o absolu o. Es o se puede explica si es e animal iene un umo que es á sec e ando insulina al o en e ci cula o io y po lo an o es insensible a la hipoglucemia. Es a elación se halla: Insulina sé ica (llU/ml,) X 100 Glucosa plasmá ica ( ng.z'dl.) - 30 Se conside an alo es no males los que es án po debajo de 30. Es a elación es á conside ada como una de las más exac as y da menos alsos nega i os que las dos an e io - men e mencionadas-": 29, 35). ( P o ocolo pa a la ealización de es a p ueba Pa a ealiza es a p ueba, podemos pa i del animal en ayunas, o bien da le de come y comenza las ex ac- ciones de sang e pa a la de e minaciónde glucosa a las dos ho as, y segui emos haciendo ex acciones cada dos ho as, has a que encon emos una glucosa in e io a 50 060 mg.z'dl., en onces manda emos pa e de es a mues- a pa a ealiza ambién una de e minación de insulina. En la mayo ía de los pe os con un umo sec e o , se p esen a á la hipoglucemia den o de las p ime- as ocho ho as del ayuno, aunque a eces, se necesi- an 24 ó 72 ho as pa a demos a la caída de la gluco- sa(4). Aunque és e se conside a el índice más idedigno de las es elaciones que hemos is o, hay que ene en cuen a que ambién pueden apa ece alsos nega i- VOS(20) y en algunos casos, como más adelan e e emos, alsos posi i os ambién .. Tes de ole ancia a la glucosa 1) Tes de ole ancia a al as dosis deglucosa in a enosa Pa a ealiza es a p ueba se deja al animal24 ho as en ayunas, después se ealiza una ex acción de sang e pa a ene el da o de la glucosa basal y ápidamen e (en e 30 y 45 seg.) se le inyec a 1 g .zkg. de peso de glucosa po ía in a enosa. Se ealiza án ex acciones de sang e pa a de e mina- ción de glucosa a los 15, 30, 45 y 60 minu os de la ihyección de glucosa in a enosa. Los pe os sanos uel en a sus ni eles no males a los 30 ó 60 minu os de la inyección. Los p oblemas que plan ea es a p ueba adican en que an o la ó mula como los cálculos que se han de ealiza son bas an e complicados, ya que hay que emplea se niloga i nos, además, es e es iene el in- con enien e de que puede p oduci una hipoglucemia pos -ínyección' ", po lo que no en a en las p uebas de elección pa a el diagnós ico de los umo es sec e o es de los islo es del pánc eas. 2) Tes de ole ancia a la glucosa o al An es de u iliza es e es end emos que hace una pequeña e lexión en cuan o a las condiciones que se 129 Re is a de AVEPA. Vol. 8, NQ3 1988 necesi an pa a es a p ueba, ya que la ole ancia o al a la glucosa depende á de una abso ción no mal po pa e del ín es íno?", uncionamien o no mal del pánc eas endoc ino, uncionamien o no mal del hígado, múscu- lo, y o os ejidos que u ilizan la glucosa'l'", además de necesi a un buen aciado gás ico. Se ealiza la p ime a ex acción con el animal en ayunas, después le da emos po ía o al 4 g . po cada 2,2 kg. de peso y comenza emos a hace ex acciones de sang e pa a las de e minaciones de glucosa a los 15, 30, 60, 90 Y 120 minu os. Los pe os no males alcanzan una concen ación de glucosa de 160 mg.!dl. en un iempo de 30 a 60 minu- os, y uel en a los alo es basales a los 120-180 minu- os. En animales con umo es sec e o es de insulina ob- se a emos una cu a baja y además, a los 120-180 minu os es a án nue amen e hipoglucémicos. Hay que añadi que p oblemas ales como la mala abso ción, hipo i oidismo e hipoad enoco ícismo '" p oduci án un aumen o en la ole ancia a la glucosa al e ando la iabilidad de los esul ados, no siendo és a po an o una de las p uebas de elección. Si no log amos pone de mani ies o la hipoglucemia en ayunas de 24 o 72 ho as, o si los esul ados de las es p ime as elaciones que hemos is o no son del odo acla a o ias, haciendo especial hincapié en la " elación co egida insulina/glucosa", aún pod emos u iliza algu- nos es adicionales pa a pone de mani ies o una bajada de glucosa jun o con un aumen o de la insulina, que es jus amen e lo que necesi amos pa a pode diagnos ica un insulinoma. Es os es se án de es imulación, y de odos ellos la bibliog a ía des aca el es de es imulación con gluca- gón G1,42) po se de buena iabilidad y no ep esen a g andes iesgos. Tes de es imulación con glucagón La inyección in a enosa de glucagón p oduce una ele ación muy ápida de la concen ación de glucosa, lo cual es imula a su ez una libe ación de insulina; es o en animales que padecen un umo sec e o de insulina se hace especialmen e exage ado. Se comienza con el animal en ayunas o con una ci a de glucosa in e io a los 50-60 mg.!dl. Se hace una ex acción de sang e pa a ene el iempo ce o de la glucosa, e inmedia amen e se le inyec a po ía in a enosa 0,03 mg.!kg. de peso de glucagón, e i ando el sob epasa un o al de 1,5 mg. Se ealizan ex acciones de sang e se iadas a los: 1, 3 5, 15, 30, 45, 60, 90, 120 e incluso 180 ninu os'P', De la ex acción ealizada un minu o después de la inyección de glucagón, manda emos una mues a pa a la de e minación de la insulina. Los c i e ios en los que nos amos a basa pa a diag- nos ica un hipe insulinismo con es a p ueba son los 130 siguien es: 1) El pico de la glucosa no suele supe a los 135 mg.! dI. 2) La hipoglucemia (meno de 60 mg.!dl.) se es a- blece den o de las dos p ime as ho as. 3) La concen ación de insulina debe es a po enci- ma de las 50 ulI/ml. un minu o después de la inyección de glucagón. 4) Un minu o o dos después de la inyección obse - a emos una bajada de la glucosa que se explica po la ápida subida de la insulina. 5) La elación glucosa/insulina un minu o después de la inyección de glucagón debe se mayo de 75(12) El incon enien e que p esen a la ealización de es a p ueba es que puede p oduci una hipoglucemia pos - inyección y ambién alsos nega i os. Exis en o os es de es imulación ales como: • Leucemia '". • Tolbu amida'V'. • CalcioC 44,45). Su u ilización puede es a indicada ya que de lo que se a a es de pone de mani ies o el exceso de sec eción de insulina, indi e en e a la hipoglucemia. Con la u ilización de es os sec e agogos podemos encon a ambién alsos nega í os' !". Los umo es de los islo es a ían en la espues a a es os agen es y el uso de es os es de es imulación pueden p o oca una p o unda hipoglucemia que puede c ea al animal se ios p oblemas, po lo que es a emos p epa ados pa a a a la ápidamen e y siemp e end e- mos p esen e es a posible complicación cuando u ilice- mos un es de es imulación. Ma e ial y Mé odos ------------- Se nos p esen ó en la clínica un pe o macho, de 9 años, de aza pas o alemán y de un peso ap oximado de 50 kg. Los dueños nos in o ma on que desde hacía 2 ó 3 meses, de ez en cuando, y sob e odo después de da g andes paseos, el pe o se ambaleaba ecupe ándose del ma eo poco iempo después. El mo i o de la isi a ue po que en es a ocasión, el pe o se había caído al suelo en uno de sus ma eos, aunque po o o lado los dueños no le daban demasiada impo ancia. El pe o e a eno memen e ag esi o po lo que ue muy di ícil explo a le ex e namen e, y con la máxima hon adez hemos de con esa que la explo ación se edujo a unos lige os " oqueci os" po aquí y po allá mien as el pe o in en aba come nos una mano. El p opie a io nos in o mó que no había an eceden- es de as o nos espi a o ios, jadeos, a iga, e c., ni ampoco ómi os, dia eas, poliu ia o polidipsia. Realizamos una ex acción de sang e pa a hemog ama y p uebas bioquímicas y ambién una u ianálisis. ]. Balles e Duplá. Tumo es panc eá icos sec e o es de insulina. El hemog ama no e eló ningún da o ano mal, ni ampoco las p uebas bioquímicas (GPT, GOT, FA, PT, u ea), excep o la glucosa que nos dio un alo de 36 mg./ dl. (en ayunas). En el análisis de o ina no apa eció ningún alo signi ica i o. Al día siguien e epe imos la glucosa pa a con i ma es e da o y desca a posibles e o es. Vol imos a p egun a al dueño po los episodios de los ma eos, in o mándonos que hacía un mes "le había dado un a aque como epilép ico", pe o como se le pasó en seguida no le dio mayo impo ancia. Pudimos acla a con el p opie a io que los episodios casi siemp e es a- ban elacionados con el ayuno, eje cicio, exci ación o comida. Realizamos unas adiog a ías de abdomen y ó ax, no ap eciando ninguna ano malidad. Como la p incipal causa de las hipoglucemias son los umo es panc eá icos sec e o es de insulina, comenza- mos a es udia y busca bibliog a ías pa a pode hace un p o ocolo o denado y lógico. Lo p ime o que hicimos ue deci le al p opie a io que cuando se p oduje an los ma eos o con ulsiones le die a agua muy azuca ada y que se ijase si mejo aba. Es o dio esul ado y esa misma semana nos llamó po elé ono diciéndonos que e ec i amen e el pe o mejo- aba casi del odo con el azúca cuando le daban los ma eos. Lo que nos con i maba que los sín omas e an debidos a la hipoglucemia. Al no p esen a sín omas de o as causas de hipe in- sulinismo nos dispusimos a in en a pone de mani ies o un aumen o de insulina en p esencia de hipoglucemia. Vol imos a ci a le pa a ealiza las p uebas de elación co egida insulina/glucosa y el es de es imulación con glucagón. Nos plan eamos deja el es de es imulación pa a una segunda ase del diagnós ico, pe o como el labo a- o io al que íbamos a manda la mues a pa a la de e mi- nación de insulina a daba dos semanas en da los esul ados, nos decidimos a ealiza las dos p uebas seguidas. Dijimos al p opie a io que le diese de come a las ocho de la mañana y que a las diez lo aje a a la clínica pa a saca le sang e cada dos ho as y así de e mina los ni eles de glucosa. Los esul ados que ob u imos ue on: * A las 10 h. de la mañana: 33 mg./dL de glucosa. *A las 12 h. de la mañana: 4S mg./dL de glucosa. * A las 2 h. de la a de: 23 mg./dL de glucosa. * A las 4 h. de la a de: 35 mg./dl. de glucosa. *A las 6 h. de la a de: 37 mg./dL de glucosa. Con es os esul ados conside amos que e a su icien- e y no hicimos más ex acciones de sang e. Mandamos pa a la.de e minación de insulina la mues a de las 2 de la a de que e a la más baja (23 mg./dl.). Como comen a io debemos deci que en ealidad la p ime a ex acción ya se ía álida, ya que es a p ime a ex acción nos dio un esul ado que nos indicaba que el pe o es aba en hipoglucemia. Lo cie o es que nos pa ecía men i a que el pe o u iese la ue za y la ag esi idad que mani es aba con unos ni eles an bajos de glucosa. Po la azón an e io men e expues a pasamos inme- dia amen e a ealiza la p ueba de es imulación con glu- cagón, ya que si espe ábamos a ene los esul ados de la insulina de la p ueba an e io e asa íamos dos sema- nas más el diagnós ico po lo que nos e asa ía el diag- nós ico un mes. Seguimos el p o ocolo pa a la p ueba de es imula- ción con glucagón ob eniendo los esul ados siguien es: * Glucosa basal: 37 mg./dl. *1 minu o as la inyección de glucagón: 60 mg./dL * 5 minu os as la inyección de glucagón: 123 mg./dl. * 15 minu os as la inyección de glucagón: 160 mg./dL * 30 minu os as la inyección de glucagón: 153 mg./dL * 45 minu os as la inyección de glucagón: 121 mg./dL * 60 minu os as la inyección de glucagón: 90 mg./dL * 90 minu os as la inyección de glucagón: 60 mg./dl, * 120 minu os as la inyección de glucagón: 50 mg./dL * ISO minu os as la inyección de glucagón: 35 mg./dL Tomamos la mues a del p ime minu o y la manda- mos pa a la de e minación de insulina. El labo a o io nos emi ió un esul ado de la insulina de la p ime a p ueba (con una glucemia de 23 mg./dL a las seis ho as de habe comido) de SIlU/mL (no mal en e 5 y 20).Ya eníamos odos los da os que necesi ábamos pa a pode calcula la elación co egida insulina/glucosa: Insulina sé ica (llU/ml) X 100 SX 100 Glucosa plasmá ica mg./dL - 30 23 - 30 Vemos que el denominado daba una ci a nega i a, yen es os casos la bibliog a ía nos dice que debemos da un alo en el denominado del 1(16) Po lo an o, el esul ado ue de SOOcuando lo no mal se ía una ci a igualo meno de 30. También hallamos las o as dos elaciones: elación glucosa/insulina dio un alo de 2,S7. Hemos is o que los alo es no males se encon a- ban en e 3, 31 y 12, 67. Los alo es diagnós icos e an los meno es a 2,5. Po an o, es a p ueba dió un esul ado un an o in- cie o. La elación insulina/glucosa, dió un esul ado de 0,347, siendo los alo es no males los comp endidos en e 0,042 y 0,234. Se conside an alo es diagnós icos los mayo es de 0,3, y po an o es a p ueba la conside amos posi i a, aunque sus esul ados no uesen an cla os como los de la elación co egida insulina/glucosa. 131 Re is a de AVEPA. Vol. 8, NQ3 - 1988 Figu a 1 In e p e ación de los esul ados del es de es ímu- lación con glucagón ------------- El esul ado de la insulina que nos emi ió el labo a- o io ue de 17IlU/ml. Compa ando los esul ados que ob u imos en es a p ueba con los c i e ios que nos ma caba la bibliog a ía pudimos hace las siguien es e lexiones: C i e ios _ l. Q El pico de glucosa no debe ía supe a los 135 mg./ dl., yen nues o caso hizo un pico de 160 mg./dl. a los 15 minu os de la inyección de glucagón. 2. Q La hipoglucemia debe ía es ablece se den o de las dos ho as siguien es a la inyección. Nues o caso dio una glucemia de 60 mg./ dI. a los 90 minu os y 50 mg./ di. a los 120 minu os. Nues o esul ado cumplía es e c i e- io. 3. Q La concen ación de insulina debe ía es a po en- cima de las 50 llU/ml. al minu o de la inyección. En nues o caso daba una ci a de 17 ulI/ml. 4. Q Uno o dos minu os después de la inyección se debe ía obse a una bajada de la glucosa. En nues o caso la bajada de la glucosa comenzó a los 30 minu os. 5. Q La elación glucosa/insulina un minu o después de la inyección debe ía se supe io a 75. En nues o caso daba mucho más baja. Es a p ueba la alo amos con un esul ado nega i o. Después en la discusión lo in en a emos explica . Hay au o es que aconsejan u iliza p ime o el es de es imulación con glucagón, y con los alo es ob enidos de glucosa e insulina, lle a los a la ó mula de la elación co egida insulina/glucosa. Como no ep esen aba más que un eje cicio numé i- co, lo hicimos ambién u ilizando los da os de un minu o pos -inyección de glucagón (el esul ado de la insulina que ob u imos ue de es e momen o): 132 Figu a 2 Insulina sé ica (uUz nl.) X 100 17 X 100 56,66 Glucosa plasmá ica mg./dl. - 30 60 - 30 Nue amen e es a elación dio alo es diagnós icos ya que lo no mal es un alo igualo meno a 30. Los da os que eníamos e an: -Relación co egida insulina/glucosa: Posi i a. -Relación co egida insulina/glucosa con la es imula- ción con glucagón: Posi i a. - Relación insulina/glucosa: Posi i a. -Relación glucosa/insulina: Nega i a. -Tes de es imulación con glucagón: Nega i o. A es os esul ados añadimos la his o ia y sin oma o- logía clínica y después de consul a la bibliog a ía, pensamos que eníamos c i e ios jus i icados pa a eali- za una lapa o omía explo a o ia. Ci amos al p opie a io pa a la in e ención y an es de la p emedicación se ealizó una ex acción de sang e pa a medi la glucemia, ob eniendo un esul ado de 54 mg./dl. Ya en el qui ó ano, se inse ó un ca é e en la yugula y se le man u o un go eo con glucosa al l O %. Los alo es de glucosa in aope a o ia ue on de: 101, 142 Y 163 mg./dl. al inal de la in e ención. En cuan o a la anes esia no hay ningún hecho des a- cable, anscu ió sin inciden es. Como agen e induc o u ilizamos el pen o al y se man u o en plano qui ú gico con una mezcla de oxígeno, p o óxido y luo hane. La en ilación du an e oda la in e ención se ealizó a a és de espi ado au omá ico. Realizamos una lapa o omía amplia y al a que co- menzó p óxima al apéndice xi oides. T as la ape u a del abdomen, ealizamos una minu- ciosa explo ación de las ísce as, incluidos ganglios lin á icos, no pudiendo obse a ninguna al e ación. Después nos di igimos al pánc eas, encon ando en el lóbulo izquie do una es uc u a de aspec o umo al (Fig.l). J. Balles e Duplá. Tumo es panc eá icos sec e o es de insulina. Figu a 3 Figu a 5 Los lími es de es a es uc u a es aban bien de inidos en unas zonas y muy mal de inidos en o as, lo cual es ípico en es e ipo de umo es (Fig. 2). Nos decidimos a ealiza una panc ea ec omía pa - cial del lóbulo izquie do, ya que la li e a u a habla de mejo es esul ados u ilizando la écnica de panc ea ec- omía que ealizando solo la excisión del umo (Fig. 3). Comenzamos haciendo una disección oma y aleja- da del umo , ligando odos los pun os de sang ado (Fig.4). Es de des aca la onalidad que adqui iendo el pán- c eas al i ligando la ascula ización que le i iga (Figs. 5 y 6). En es as o os podemos des aca la g an di e encia que hay en la colo ación del pánc eas que pe manece pe ec amen e i igado del que po el con a io le hemos p i ado de su i igación (Figs. 7 X 8). La zona ma cada po las lechas nos indica los lími es po donde ealizamos la panc ea ec omía (Figs. 9 y 10). Es impo an e se muy cuidadosos en las maniob as del pánc eas, ya que una de las posibles complicaciones pos -qui ú gicas es la p esen ación' de una panc ea i is aumá ica po unas manipulaciones b uscas del pán- c eas (Fig.ll). Es impo an e ambién se muy esc upuloso con los Figu a 4 Figu a 6 pun os de sang ado y liga los odos po muy pequeños que pa ezcan (Fig. 12). T as la panc ea ec omía econs ui emos odas las es uc u as con el in de no deja huecos que a o ezcan o siones (Fig. 13). Después de ce a la lapa o omía en la o ma habi ual, ol e emos a saca sang e pa a de e - mina los ni eles de glucosa, amilasa y lipasa. En es as is as de la pieza ex aída hay que des aca los lími es, que en algunas zonas es án muy mal de ini- dos. La in e ención e minó con una glucosa de 163 ng/dl, y se mandó la pieza al pa ólogo pa a su es udio (Figs. 14-16). El in o me e eló que se a aba de un umo maligno de las células de los islo es, obse ando una in il ación de los asos. El pos -ope a o io, anscu ió sin mayo es p oble- mas, p esen ándose como única incidencia ómi os en las p ime as 24 ho as, que se co igie on con un a a- mien o sin omá ico. El animal pe maneció 3 días en ayunas de sólidos y líquidos, ecibiendo alimen ación po ía endo enosa. Los con oles a los que some imos al animal du an e el pos -ope a o io consis ie on en de e minaciones de: hemog ama, glucosa, amilasa, lipasa. 133 Re is a de AVEPA. VID!.8, N° 3 1988 Figu a 7 Figu a 9 Después pasamos a un con ol semanal de glucosa en ayunas de 24 ho as, más a de al e que el pe o man enía su ni el de glucemia den o de ci as no males, pasamos a un con ol cada 15 días. Du an e es os cua o meses hemos obse ado una buena e olución, aunque p og esi amen e las ci as de glucosa an bajando. En la ac ualidad se encuen a en un ango de 62-101 mg./dl. Has a la echa y desde la in e ención no ha uel o a mani es a sín omas clínicos de hipoglucemia. Elp onós ico en es e caso es malo, ya que el pa ólogo nos in o mó de la malignidad del umo . Po lo an o end emos que espe a pa a e el iempo que anscu e asin omá ico con la espe anza de que es e iempo sea lo más la go posible. Discusión _ La p incipal causa de las hipoglucemias en los pe os son los umo es panc eá icos sec e o es de insulina, no obs an e su incidencia es baja. Pa a llega a'su diagnós ico hemos is o que hay una g an a iedad de p uebas: 134 Figu a 8 Figu a 10 * T íada de Whipple's. * Relación glucosa/insulina. * Relación insulina/glucosa. * Relación co egida insulina/glucosa. * Tes de es imulación ales como: - Glucosa. - Glucagón. - Leucina. - Tolbu amida. - Calcio. Aún pod íamos desc ibi algunos o os es que apa- ecen en la li e a u a, pe o nos pa ece que con odas es as p uebas no sólo es su icien e sino que nos debe sob a alguna. Pa a llega al diagnós ico de ini i o hay que aplica como siemp e la lógica. En p ime luga se a a de pone de mani ies o la hipoglucemia en ayunas, haciendo ex acciones de sang e a las 12, 24 ó 72 ho as de habe comido el animal. Cuando hemos comp obado que se a a de una hipo- glucemia, a a emos de demos a la iada de Whip- ple's, que aunque no iene un alo diagnós ico como an añoC 48), hoy en día nos si e pa a hace una ap oxima- ción al diagnós ico. J. Balles e Duplá. Tumo es panc eá icos sec e o es de insulina. Figu a 11 Figu a 13 Una ez comp obado que los sín omas neu ológicos desapa ecen o mejo an con la adminis ación de gluco- sa, pasa emos a in en a demos a la coincidencia de la hipoglucemia con la hipe insulinemia. Debe emos comenza po u iliza écnicas que no e- p esen en iesgos pa a el animal, po an o, el siguien e paso se á dilucida cuál de las es elaciones u iliza e- mos: * Relación glucosa/insulina. * Relación insulina/glucosa. * Relación co egida insulina/glucosa. De las es elaciones la que más se u iliza hoy en día es la " elación co egida insulina/glucosa". Pe o debe- mos pensa que no bas a una sola p ueba pa a hace un buen diagnós ico, po que aún con es a elación pode- mos encon a nos con alsos nega i os, como hemos is o en la in oducción, y en algunos casos ambién nos pueden apa ece alsos posi i os en pe os con en e me- dades hepá icas, sepsis y umo es ex apanc eá ícos'PP". Po lo an o nues o diagnós ico debe á apoya se en: 1) T íada de Whipple's. 2) Relación co egida insulina/glucosa. 3) Relación glucosa/insulina e insulina/glucosa. 4) Si hay dudas u iliza emos como es de es imula- ción el glucagón. Figu a 12 Figu a 14 Hay au o es que aconsejan u iliza p ime o el es de es imulación con glucagón, y con los alo es de glucosa e insulina que hemos ob enido con es e es lle a los a la ó mula de la " elación co egida insulina/glucosa", a i - mando que de es a o ma el diagnós ico es más consis- en e'". Como se ha is o en el ma e ial y mé odos, noso os hemos u ilizado las es elaciones y el es de es imula- ción al glucagón. El esul ado más idedigno ha sido el de la elación co egida insulina/glucosa, que cuando lo no mal es que sea meno de 30, en nues o caso e a de 800. El es de es imulación con glucagón no cumplió los c i e ios de hipe insulinismo, encon ándonos un pico de la glucemia supe io a los 135 mg./dl. No podemos a i ma que se cumplie an odos los c i- e ios de hipe insulinismo con es a p ueba, y po an o, lo clasi icamos como un also nega i o. Debemos ene p esen e que en los umo es de las células be a de los islo es, lo más no mal es que encon- emos ci as de insulina con una ele ación ela i a o ab- solu a, aunque muchos pe os ienen ci as den o de lo no mal. Po an o un esul ado nega i o no debe exclui es a posibilidad ya que algunos umo es sec e an p inci- palmen e p oinsulina. 135