Hernia Diafragmática Peritoneopericárdica en el gato : caso clínico

He nia Dia agmá ica Pe i oneope icá dica en el ga o: Caso clínico Resumen. Se desc ibe un caso clínico de he nia dia agmá ica congéni a pe i oneo-pe icá dica en un ga o pe sa de ocho semanas de edad. Los signos clínicos más impo an es e an la disnea y aquipnea en eposo. Se auscul a on sonidos ca díacos apagados en ambos lados del ó ax y el ECG mos aba una aquica dia sinusal. Las adiog a ías o ácicas e idencia on una silue a ca díaca muy aumen ada y de o ma edondeada, una usión del bo de caudal ca díaco y el lado en al del dia agma, y una posición ano mal del es ómago. La lapa o omía abdominal descub ió la casi o al he niación del hígado en saco pe icá dico. El de ec o se co igió qui ú gícamen e. Se discu e la mue e del animal p o ocada po neumo ó ax, secuela de la in e ención. A. Ríos Boe a L. Gómez A cos T. Fe nández González Accési P emios AVEPA-PURINA Sección Ci ugía Palab as Cla e: He nia pe i oneope icá dica en el ga o; Mal o maciones congéni as del pe ica dio; He nias dia agmá icas. Acep ado pa a publicación: Oc ub e 1987 Co espondencia: Cen o Médico Ve e ina io, CI. Delicias, 35, 28045 Mad id. Abs ac _ Congeni al pe i oneope ica dial diapb ag na ic he nia in an eigb weeks old pe sian ca is desc ibed. Dyspnea and aquipnea a es we e he main clinical signs. Mu led hea sounds we e ascul ed on bo h sides o/ he o ax. ECC and X- Ray se ies we e pe o med showing sinusal aquica dia, a a ge ci cula ca diac silboue e, oue lap o/ he diapb ag na ic and caudal hea bo de s, and an ano mal posi ion o/ he s omach. Abdominal lapa o omy e ealed ha he g ea e pa o/ he li e was he nia ed in o be pe ica dial sac. The de ec was epai ed by su gical co ec ion. The animal died as a esul o/ pneumo o ax p oduced by he in e en ion. The sequelae a e discussed. Key Wo ds: Pe í oneope íca dial he nia in he ca ; Pe ica dial congeni al mal o na ions, Díaph agma íc he nias. In oducción Una he nia dia agmá ica es la p o usión de una ísce a abdominal en la ca idad o ácica a a és del dia agma. Pueden se an o congéni as como adqui- idas o aumá icas. Las congéni as se clasi ican en pleu ope i oneales, hía ales y pe i oneope icá - dicas(3,7). Las he nias pe i oneope icá dicas esul an del de- sa ollo incomple o del dia agma en al, o iginado po el sep um ans e sum emb iona io, y de la usión incomple a de las memb anas pleu ope icá - dicas, lo que p o oca una comunicación pe sis en e en e las ca idades pe i oneal y pe icá dica. Es a co- municación pe mi e que el con enido abdominal se he nie en el saco pe icá dico, pe maneciendo el es- pacio pleu al in ac d2- 5 ,7,S) Aunque en la mayo ía de los pacien es con es e de ec o los sín omas apa ecen an es del p ime año de ida (en el ga o conc e amen e, es án desc i os a pa i de los dos meses de edad), algunos anima- les pe manecen clínicamen e no males du an e años o incluso du an e oda la ida(2-4,6,S) El cuad o de sín omas a ía desde p oblemas gas- oin es inales ( ómi os, ano exia, pé dida de peso), a espi a o ios (disnea, os, in ole ancia al eje cicio), e incluso ne iosos (con ulsiones, cegue as), es os úl imos p obablemen e debidos a una ence alopa ía hepá ica(6-S).En casos c ónicos, debido al comp o- miso del e o no enoso y al aponamien o ca día- co p oducido po las ísce as abdominales he nia- das, pueden apa ece cuad os de insu iciencia ca díaca conges i a, con asci is, os, e c(3,7,S). En la explo ación ísica es ecuen e obse a a- quica dia y aquipnea en eposo, así como abdóme- nes más pequeños de lo no mal, con ausencia a la palpación de las ísce as he niadas. La auscul ación de la idos ca díacos apagados y/o desplazados, y la p esencia de bo bo igmos en ca idad o ácica, son los da os más ca ac e ís ícos' -". Los hallazgos adiog á icos consis en en una silue a ca díaca de o ma globosa sin e idencia de aumen- o de ninguna cáma a en pa icula . En la is a la e- al se obse a una con inuación del bo de caudal ca díaco con el dia agma en al, y un desplaza- 181 Re is a de AVEPA. Vol. 7, N? 4-1987 Fig. 1. ECG, de i ación 11 (Vel: 50 m n/seg y 1M = 1 cm). Se ob- se a una aquica dia sinusal con una ecuencia de 260 la idos po minu o. mien o do sal de la áquea. Cuando el ó gano he - niado es el in es ino o el es ómago, puede apa ece ai e en saco pe icá dico. Es as ísce as se isualizan mejo adminis ando una sus ancia de con as e, como el sul a o de ba io.(4,6.B) Es e ipo de he nia dia agmá ica congéni a es poco ecuen e en la clínica de pequeños anima- leS(I,2,4,7,B).Es impo an e, sin emba go, econoce sus aspec os clínicos, p o ocolo de diagnós ico y a a- mien o, ya que la mayo ía de ellas ienen un buen p onós icO<7.B). Cáso Clínico Un ga o pe sa, macho, de dos meses de edad, ue p esen ado a la consul a po di icul ad espi a o ia de apa ición súbi a. El ga o pe enecía a unos c ia- do es que habían obse ado un c ecimien o pob e del cacho o con espec o al es o de la camada, a pesa de ene un ape i o no mal. A la explo ación clínica el ga o p esen aba disnea y aquipnea, con una ecuencia de 120 espi acio- nes po minu o. Las mucosas y empe a u a co po- al e an no males. La auscul ación o ácica ue di i- cul osa, debido a la disnea y a que los la idos ca díacos sonaban apagados, en ambos lados del ó- ax. Se auscul aba una aquica dia y un aumen o del mu mullo esicula ; no pe cibiéndose a i mias, so- plos o i mos de galope. El pulso emo al e a ue - e, con una ecuencia de 260 pulsaciones po mi- nu o. El elec oca diog ama, en la de i ación II ( eloci- dad de 50 mm/seg y lM = 1 cm) mos aba una a- quica dia sinusal, con una ecuencia ca díaca de 260 la idos po minu o. El es o de los pa áme os elec- oca diog á icos e an no males (Fig. 1). Las adiog a ías de ó ax mos a on una silue a ca - díaca edondeada y muy aumen ada de amaño, que ocupaba la mayo ía de la ca idad o ácica (Figs. 2 y 3). La po ción e minal de la áquea es aba des- plazada do salmen e, de o ma pa alela a la colum- na o ácica, al es a comp imida en odo salmen e (Fig. 2). En la oma la e al, se obse aba una usión del ma gen ex e no del co azón y la po ción en- al del dia agma, haciéndonos sospecha de Un de- 182 Fig. 2. Radiog a ía o ácica la e al. Mues a una silue a ca díaca aumen ada de amaño, de o ma edondeada. La áquea es á des- plazada do so en almen e. La lecha (--» nos señala la usión del bo de caudal ca díaco con el dia agma en al. ec o dia agmá ico (Fig. 2). Se le adminis ó sul a o de ba io, epi iéndose las adiog a ías a los 15 minu os. Se obse aba una po- sición ano mal del es ómago, que se encon aba des- plazado al luga de p oyección hepá ica, es ando és a ausen e (Fig. 4). Teniendo en cuen a la edad del animal, los p o- blemas de c ecimien o, la ausencia en la his o ia clí- nica de aumas, los sonidos ca díacos apagados, y los hallazgos adiog á icos, diagnos icamos una he - nia congéni a pe i oneope cá dica. El es ado del animal se ue de e io ando p og esi- amen e (con ano exia, ag a amien o de la disnea, e c.), haciéndose necesa ia la in e ención qui ú gica. La medicación p eanes ésica consis ió en una mez- cla de clo hid a o de ke amina, acep omacina y a o- pina, man eniendo al animal con anes esia inhala o- ia (Fluo ane y Oxígeno), median e ci cui O ce ado. La p epa ación qui ú gica ue ealizada de la o ma habi ual pa a es e ipo de in e enciones. El animal se colocó en decúbi o supino y median e una lige a ele ación del ó ax, in en ando desplaza caudalmen- e las ísce as abdominales del dia agma. Du an e oda la in e ención le ue adminis ada una solución de Ringe lac a o po ía pa en e al. La incisión po línea media abdominal en al, des- de ca ílago xi oides a ombligo, e eló un de ec o de unos es cen íme os de longi ud, en la po ción en al media del dia agma, siendo muy escasa la po ción muscula izquie da (Fig. 6). Obse amos la casi ín eg a p esencia del hígado en saco pe icá dico. Solo pa e del lóbulo en al pe manecía en el abdomen y con una localización ano mal (Fig. 7). La eposición del hígado a su si uación o iginal nos ue di icul ada po la p esencia de múl iples ad- he encias, po lo que ue necesa io amplia la inci- sión inicial median e es e no o nía y además ealiza una ape u a o al del de ec o dia agmá ico. Se a- aba de un hígado muy conges i o po lo que su A. Ríos Boe a e al. He nia dia agmá ica pe i oneope icá dica en el ga o Fig. 3. Radiog a ía o ácica do so en al. Obsé ese el g an aumen- o de la silue a ca díaca. manejo u o que se muy cuidadoso. Una ez si uado en ca idad abdominal se p oce- dió al cie e del dia agma. Es a su u a esul ó muy complicada debido a la ex ensión del de ec o mus- cula izquie do, eniendo que ce a , su u ando la po ción del dia agma exis en e a la pa ed abdomi- nal izquie da, median e pun os suel os con ma e ial eabso bible (ca gu 00) (Figs. 8 y 9). Aunque du an e oda la in e ención el animal se man u o sin espi ación asis ida, an es de ealiza el cie e de la úl ima su u a se p ocedió al llenado o- al de los pulmones, c eando una p esión posi i a, con el in de e i a un neumo ó ax. El cie e de la ca idad abdominal se ealizó de o ma u ina ia, con su u a discon inua de ma e ial no eabso bible (su- polene 00) (Fig. 10). La adiog a ía pos e io a la in e ención mos ó un neumo ó ax se e o, una posición ano mal de la silue a ca díaca y un edema en el lóbulo dia agmá- ico pulmona (Fig. 11). El ga o mu ió anscu ida ap oximadamen e una ho a de la in e ención. Discusión _ Las mal o maciones congéni as en el pe ica dio Fig. 4. Radiog a ía de con as e la e al, que demues a la posición ano mal del es ómago y la ausencia de silue a hepá ica. Fig. 5. Radiog a ía de con as e la e al en un ga o no mal pa a su compa ación. Obsé ese la si uación co ec a del es ómago. Fig. 6. Las lechas (--+) mues an la ampli ud del de ec o dia ag- má ico en al. 183 Re is a de AVEPA. Vol. 7, N° 4-1987 Fig. 7. Obsé ese el lóbulo en al hepá ico (única po ción de hí- gado localizada en ca idad abdominal). Fig. 9. La o o mues a la econs ucción del dia agma y la es- i ución del hígado a ca idad apdomínal. son un hallazgo muy poco ecuen e en medicina e- lina, siendo és e el p ime caso desc i o en Es- paña(1,Z,4,B) Se han ealizado es udios pa a de e mina si es a clase de he nia es he edi a ia'?'. En el caso que des- c ibimos, el cacho o pe enecía a unos c iado es de ga os pe sas, que habían c uzado los mismos p o- geni o es en nume osas ocasiones y nunca habían enido es e p oblema. El es o de la camada e a no mal. Aunque noso os no lo hemos obse ado, o os au o es desc iben la coexis encia de es e de ec o pe- icá dico con o as ano malidades como la usión, ausencia o mal o mación de es e neb as, he nias um- bilicales y ano malidades en la pa ed en al abdo- minal(6.7) 184 Fig. 8. La lecha (-» mues a la ap oximación del de ec o dia- agmá ico en al a la pa ed abdominal izquie da, una ez libe- ado el hígado del saco pe icá dico. Fig. 10. La o o mues a el cie e de la es e no omía media. El cuad o clínico y los da os de la explo ación í- sica son muy inespecí icos, pudiendo suge i nos o o ipo de al e aciones como he nias pleu ope i onea- les, en e medades espi a o ias, mal o maciones ca - díacas congéni as, insu iciencia ca díaca conges i a, obs ucción in es inal, y de ec os congéni os eso á- gicos o gas oin es inales. El diagnós ico de ini i o, po lo an o, debe ealiza se con la ayuda de o os medios, como la elec oca diog a ía y undamen al- men e el examen adiológico. En el pe o, la disminución en el ol aje de los complejos QRS es el hallazgo elec oca diog á ico más ca ac e ís ico de aponamien o ca díacoC z- 4.6,B). Nos pa ece, sin emba go, que la ampli ud no mal- men e baja de los complejos QRS en el ga o, hace que es a disminución sea un da o de di ícil ap ecia- A. Ríos Boe a e al. He nia dia agmá ica pe ei oneope icá dica en el ga o Fig. 11. Radiog a ía o ácica la e al pos ope a o ía. Se obse a un neumo ó ax se e o, edema del lóbulo dia agmá ico pulmona y posición ano mal de la silue a ca díaca. ción. El i mo ca díaco consis e gene almen e en una aquica dia sínusal'". Un da o impo an e pa a el diagnós ico di e encial con las mal o maciones con- géni as ca díacas y la insu iciencia ca díaca conges- i a, es que es muy poco ecuen e la apa ición de o as a i mias y el es o de los pa áme os elec o- ca diog á icos suelen se no males. El examen adiog á ico nos pa ece el p ocedimien- o más signi ica i o pa a el diagnós ico de una he - nia pe i oneope icá dica. Si es posible, deben oma - se placas, an o la e ales como do so en ales. La is a do so en al en un animal con sospecha de he - nia dia agmá ica, que iene comp ome ida la unción espi a o ia, es más segu a que la posición en o- do sal. Cuando el ó gano he niado es una ísce a como el hígado o el bazo, el diagnós ico puede esul a más complicado, eniendo que ecu i a o as éc- nicas como el neumope i oneog ama, la hepa og a- ía in a enosa, o la angiog a ía de la a e ia mesen- é ica(4,7,S). En el caso que desc ibimos, no nos pa eció necesa io ealiza las, ya que unido a las ano- malías adiog á icas p e iamen e desc i as, obse a- mos la ausencia de la silue a hepá ica, con un des- plazamien o del es ómago a la zona en al del dia agma, haciéndonos sospecha que la he nia es- aba cons i uida, al menos en pa e, de hígado en saco pe icá dico. Se han desc i o es abo dajes di e en es pa a la esolución de las he nias dia agmá icas: 1) To aco- omía la e al, 2) Abo daje ans o ácico, 3) Lapa o o- mía po línea media, pudiendo se ampliada po es- e no omía medía'". La o aco omía la e al se aconseja como ía de ac- ceso po pe mi i una buena isualización de las ad- he encias exis en es y su ácil desinse ción. Po o a pa e, las adhe encias son poco ecuen e y el uso de es e abo daje obliga a conc e a la localización la- e al de la he nia, ya que un allo de diagnós ico o una he nia bila e al implica ía la necesidad de ex en- de la incisión median e un abo daje ans o ácico a a és del es e nón o ealiza una segunda o- aco o nía la e al en el lado con a ío' ". El abo daje ans o ácico no se desc ibe, sin em- ba go, como mé odo de elección po su ca ác e c uen o. La lapa o omía po línea media abdominal es acon- sejada po se muy sencilla de ealiza y causa me- no dolo pos ope a o io que la o aco omía, aun- que iene como des en ajas el acceso al dia agma po su supe icie cónca a, haciendo más di ícil la de- sinse ción de adhe encias, en el caso de exis i , así como la in e e encia de las ísce as abdominales en la isualización del de ec o ?'. En el caso clínico p esen ado, se ealizó una lapa- o omía media abdominal, eniendo que se amplia- da po es e no omía al comp oba que la ísce a he - niada e a el hígado y que su eposición a ca idad abdominal esul aba di icul osa po el g ado de conges ión hepá ica y las adhe encias exis en es, con- siguiendo de es a o ma, un buen acceso qui ú - gico. Una ez eliminadas las adhe encias y si uado el hí- gado en ca idad abdominal, se comp obó que la po ción izquie da del dia agma e a casi inexis en e. El de ec o quedó esuel o al su u a el dia agma a la pa ed abdominal izquie da. La comp obación adiológica pos ope a o ia e e- ló la exis encia de un neumo ó ax, edema en el ló- bulo dia agmá ico pulmona , así como una posición ano mal de la silue a ca díaca. Es os hallazgos nos hicie on sospecha que el cie e dia agmá ico no ha- bía sido comple o, quedando el espacio pleu al com- p ome ido, y que la desi uación ca díaca se p o o- có al ealiza una acción excesi a del dia agma al su u a lo a la pa ed abdominal izquie da. Pa a e i a complicaciones de es e ipo, o os au o- es desc iben la u ilización de inje os au ógenos, ho- mólogos o sin é icos. Una malla de e lón, una lá- mina del enso de la ascia la a del muslo, un inje o deslizan e de la pa ed abdominal la e al o un ozo de omen o, han sido desc i os pa a comple a el cie e de de ec os dia agmá icos de g an ama- ñO<7,9). El omen o es el ma e ial más accesible y al se au ógeno e i a cualquie p oblema de echazo. A pe- sa de es o, la écnica es complicada y no ha sido publicada su u ilización clínica en pe o y ga o. El iesgo de neumo ó ax pod á se ambién edu- cido median e el uso de un d enaje o ácico p e ia- men e inse ado o po o acocen esis. También po combinación de ambas. Se conside a el mé odo de elección la inse ción de un d enaje ipo Pen-Rose, ya que apo a la en aja de educi el posible ede- ma pulmona p oducido al in la excesi amen e los pulmones du an e el cie e de la ca idad o á- cica(3,7) Po úl imo, debemos esal a que, en nues a opi- nión, el p onós ico de es e ipo de he nias depen- de de a ios ac o es: - C onicidad de la he nia. - Tamaño del de ec o y su localización. - Los ó ganos he niados. - Viabilidad de dichos ó ganos. -y la p esencia o ausencia de adhe encias. 185 · Re is a de AVEPA. Vol. 7, N° 4-1987 Bibliog a ía _ 1. ATKINS, E.: «Suspec congeni al pe i oneope ica dial diaph agma ic he nia in an adul ca ». ].Am. Ve . Med. Assoc., 165:175-178, 1974. 2. BAKER, GJ, and WILLlAMS, CS.F: «Diaph agma ic pe ica dial he nia in he dog n, Ve . Rec., 78:578-580, 1966. 3. BOLTON, G.R., ETTlNGER, SJ, and ROUSH, ].C: «Congeni al pe í oneope íca díal díph agma ic he nia in a ca ». ].Am. Ve . Med. Assoc., 47:21-25, 1966. 4. 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