Utilidad de la antitrombina III en la detección de coagulopatías asociadas a anemias hemolíticas en animales críticos

Utilidad de la antitrombina III en la detección de coagulopatías asociadas a anemias hemolíticas en animales críticos En este trabajo se describe el resultado de la determinación de antitrombina III (ATIII) en veintitrés casos de anemia hemolítica asociada a estados de hipercoagulabilidad sanguínea. El 74 % de los pacientes presentaron tasas bajas de ATIII y por lo tanto presentaban riesgos de desarrollar trombosis o coagulaciones intravasculares diseminadas (CID). Palabras clave: Antitrombina III, anemia hemolítica, trombo, coagulación intravascular diseminada. Clin. Vet. Peq. Anim. 25(2): 107-110, 2005 M. Laporta M. Bárcena R. Gaztañaga Hospital Veterinari Molins Pol. Industrial Molí dels Frares el B nau 27 08620 Sant Vicenç dels Horts ¿]D A.V. E. P. A. Introducción La destrucción inmunomediada de los eritrocitos es una de las causas más comunes de anemia grave y severa en el perro. Las reacciones de destrucción inmunomediada se deben principalmente a hemólisis extravasculares (bazo e hígado), pero además la hemólisis mediada por el complemento puede ocurrir dentro de la vasculatura dando lugar a hemólisis intravasculares las cuales son de mayor gravedad y peor pronóstico. U El bazo es el órgano principal en donde se produce la hemólisis de los eritrocitos cubiertos con IgG. La causa de las anemias hemolíticas inmunomediadas (AH!) se puede asociar a enfermedades infecciosas, toxinas, drogas o también pueden ser idiopáticas. Del mismo modo se clasifican como anemias primarias o secundarias dependiendo de la presencia o ausencia de otras patologías. La aparición ocasional de la enfermedad después de la vacunación con virus vivos modificados sugiere que los virus pueden estar implicados en la etiología 1. Aunque ambos géneros pueden verse afectados, muchos casos se presentan en hembras de mediana edad; en cuanto a la raza, la mayor incidencia se da en cocker spaniel, poodles, schnauzer, etc, ... El comienzo puede ser agudo o gradual con signos vagos como debilidad, anorexia, letargia, etc, ... Si la hemólisis es aguda además podemos observar fiebre, hemoglobinuria, ictericia, vómitos, ete. También se pueden presentar esplenomegalia y linfoadenopatías. Entre las pruebas diagnósticas a realizar en casos de anemias hemolíticas las de mayor utilidad son un hemograma completo con recuento plaquetario, observación del frotis, determinación de reticulocitos, test de Coomb's, bioquímica sanguínea y urianálisis. Además los test de coagulación sanguínea como tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, antitrombina III (ATIII), dímero-D son especialmente importantes ya que las hemólisis inmunomediadas frecuentemente están asociadas a diversas coagulopatías como CID, trombosis y alteraciones de la hemostasia primaria 1,2 Estas coagulopatías se pueden dar incluso en ausencia de hemorragias, las coagulopatías incrementan de manera muy notable la mortalidad en las hemólisis inmunomediadas. Klein pone de manifiesto un alto porcentaje de tromboembolismos pulmonares en perros afectados de hemólisis inmunomediadas (10 de 31 perros tratados)". Una trombocitopenia marcada dé menos de 40.000 puede indicarnos además la presencia de trombocitopenia inmunomediada (síndrome de Evans). Si los test de coagulación son normales una trombocitopenia moderada puede indicarnos un secuestro plaquetar secundario a una CID1. En el momento del diagnóstico de las AH! un gran número de pacientes se presentan en estados de hipercoagulabilidad sanguínea evidenciado por la alteración de varios parámetros de la coagulación, siendo las tasas bajas de ATIII una de las alteraciones que con mayor frecuencia se detectan>, El término de hipercoagulabilidad sanguínea se refiere a la predisposición o riesgo de formación de trombos'. Los estados de hipercoagulabilidad se asocian a diferentes patologías. La determinación de la actividad de la ATIII es de gran utilidad en el diagnóstico y detección de los estados 107 Laporta et al. de hipercoagulabilidad sanguínea, en los que existe un desequilibrio de la hemostasia con un marcado incremento del riesgo de formación de trombos. Trombosis y fibrinolisis excesiva están asociadas a numerosas enfermedades en medicina veterinaria. El estado de hipercoagulabilidad es debido a un aumento de la actividad de sustancias procoagulantes, a una disminución de la actividad de la anticoagulación o a un incremento de los inhibidores de la fibrinolisis-. La hipercoagulabilidad secundaria (la hipercoagulabilidad primaria es infrecuente en medicina veterinaria) la mayoría de las veces es debida a deficiencias de ATIII, ésta puede ser debida a su vez a un defecto de síntesis en el hígado, a un incremento de su consumo como ocurre en la CID, o a su pérdida como ocurre en ciertas enfermedades glomerulares e intestinales l-'. La ATIII es una alfaglobulina producida en el hígado, y es la responsable en gran medida de la anticoagulación 3 En los gatos la ATIII se puede valorar además como proteína de fase aguda reactiva de utilidad diagnóstica en ciertos procesos patolóqicos". La ATIII actúa sobre la trombina y otras proteínas activadoras de la coagulación como los factores IXa, Xa y Xlla así como la kalicreína quedando de este modo inactivados. Esta reacción o inactivación se acelera en presencia de heparina, la cual es un cofactor de la ATII13. Finalmente los estados de hipercoagulabilidad sanguínea forman parte de la llamada tríada de Virchow junto con anomalías en la estructura y función de los endotelios y junto con los éstasis sanguíneos 3,4 Del mismo modo, las citoquinas, príncipalmente el factor de necrosis tumoral (FNT) y la interleuquina-1 (IL-1) en las inflamaciones sistémicas como sepsis, pancreatitis, etc., tienen capacidad de producir hiperagregabilidad plaquetaria. Las anemias hemolíticas inmunomediadas son relativamente frecuentes en medicina veterinaria y están caracterizadas por la destrucción inmunomediada de los eritrocitos. 80 70 60 50 40 30 20 10 o o e QJ en o e ~ u, • Niveles sanguineos Gráfico 1. e -r. ~.- t" , .:" HTü ~fIL ~F;~.. =_ .t:IBRI~óGEJ:'lQ I Baja Baja Baja Baja Baja Normal Normal Baja 10% 35 sg 20 sg 270 mg/di Positivo 2 3 10% 26 sg 15 sg 4 12% 18 sg 9 sg 150 mg/di ,.-----¡¡-----,r--- Negativo 6 7 8 9 10 11 17% 23 sg 10 sg 200 mg/di Tabla 1. Resultados analiticos de los pacientes. Material ymétodos Los casos mencionados fueron atendidos en el Hospital Veterinario Molins en el período de Abril de 2001 a Diciembre de 2003. El criterio para el diagnóstico de las anemias fue la presentación de un hematocrito del 20% o menos (valores normales 37-50%), presencia de esferocitosis o aglutinación espontánea (aglutinación que persistía en solución salina) no se evidenció una patología desencadenante de la hemólisis. Los pacientes, no fueron sometidos a ningún tipo de fármaco que pudiera desencadenar el proceso hemolítico. Todos los pacientes fueron tratados con corticoides (prednisona 2mg/kg/12h) y algunos además con antimetabolitos (azatioprina 50mg/m 2 /24h) y anticoagulantes (heparina en infusión contínua de 10-20 UI/kg/h). Las pruebas a las que se sometieron estos pacientes fueron las siguientes: - hemograma completo - determinación plaquetaria - bioquímica sanguínea 108 liD A.V. t. P.A. Vol. 25, n? 2, 2005 ANTITROMBINA III ANTITHROMBIN III Conto 1 X 5 ml/2 X 15 mi LOT 03J29 2005104 ¡VD CEl CE Figura 1. Kit diagnóstico de Dímero-D. Figura 2. Kit diagnóstico de ATIlI. - recuento de reticulocitos - inspección de frotis sanguíneos - urianálisis - radiografía de tórax y abdomen - titulación de f. canis - determinación de Leishmania (punción de médula ósea y PCR) - test de Coomb's - tiempo parcial de tromboplastina - tiempo de protrombina - dímero-D - FDP's - antitrombina III La determinaciÓn del dímero-D se realizó mediante kits comerciales de aglutinación en látex (Pacific hemostasis) (fotografía 1) Y la de la antitrombina III mediante métodos calorimétricos (fotografía 2). Las pruebas de coagulación se realizaron con plasma. Se consideró que los pacientes que presentaban cuatro o más de los siguientes parámetros alterados eran susceptibles de presentar una CID trombocitopenia, tiempo de protrombina o tiempo de tromboplastina elevados, valores bajos de AT III, fibrinógeno bajo, incrementos del dímero-D y fragmentocitosis en el frotis sanguíneo (tabla 1). ¿]~ AV. E. P.A. Resultado La edad media de los perros atendidos era de 7 años (rango 2-11). De los veintitrés pacientes once eran mestizos, cinco eran cocker, dos labradores, dos pincher y tres schnauzer. Dieciséis eran hembras, cinco de ellas castradas, el resto eran machos enteros. La evolución del hematocrito en el momento del diagnóstico era entre un 10 Y un 20% (media 13 %). Trece pacientes presentaban además trombocitopenia de diferente grado y dieciocho de ellos presentaban una marcada reticulocitosis. Diez pacientes presentaban aglutinación espontánea haciendo innecesaria la determinación del test de Coomb's, éste fue positivo en 9pacientes. De las siete punciones de médula realizadas seis presentaron una marcada hipoplasia eritroide. El tiempo parcial de tromboplastina estaba alargado en diez perros. El tiempo de protrombina se alargó en cuatro perros. El fibrinógeno estaba aumentado en nueve perros. El dímero-D fue positivo en doce pacientes y la ATIII se presentó por debajo de los valores normales en diecisiete pacientes. Nueve perros murieron durante la hospitalización y otros dos después del alta hospitalaria. Las muertes de los pacientes en el hospital se relacionaron todas con estados de hipercoagulabilidad sanguínea según los test de coagulación y las necropsias, las dos muertes restantes quedaron por determinar. . Discusión Podemos deducir de este trabajo la posibilidad de que gran parte de los perros con hemólisis inmunomediada, presenten un estado de hipercoagulabilidad sanguínea en el momento del diagnóstico de la enfermedad, además el tratamiento con corticoides también puede contribuir a dicho estado>. La CID es una de las posibles causas del estado de hipercoagulabilidad sanguínea en animales que presentan hemólisis inmunomediada. En este trabajo el 42 % de los animales que tienen afectados los factores de coagulación presentaban además coagulopatías asociadas probablemente a tasas bajas de ATIII. La causa más frecuente de las tasas bajas de ATIII en animales con hemólisis inmunomediada es el consumo excesivo asociado a CID, aunque hay que tener presente que las pérdidas glomerulares, asociadas también a pérdidas de albúmina en casos de glomerulopatías secundarias, también podían haber influido en el descenso de las tasas plasmáticas de ATIII. Del mismo modo, el 61 %de los animales presentaron trombocitopenias. Entre las posibles causas de estas trombocitopenias podemos considerar las vasculitis, secuestros y destrucciones inmunomediadas (síndrome de Evans). La tasa de mortalidad durante la hospitalización fue del 39%, aproximadamente similar a la mortalidad registrada en otros estudios similares sobre anemias hemolíticas inmunomediadas, lo que hace necesario estudios y estrategias nuevas de tratamiento para reducir la alta tasa de mortalidad en perros . afectados de hemólisis inmunomediadas y coagulopatías asociadas a esta enfermedad. En conclusión, el estado de hipercoagulabilidad sanguínea es muy frecuente cuando los animales se presentan en el rno- 109 Laporta et al. mento del diagnóstico de la hemólisis inmunomediada, lo que se confirma por la disminución de los valores de ATIII que presentaban estos pacientes siendo las tasas bajas de esta proteína de fase aguda la coagulopatia más frecuente detectada en I~pacien~sdee~et~b~o. Tittle Usefulness of ATIII in the deteetion of eoagulopathies associated to IMHA Summary The irnrnune-rnediared destrucrion of erythrocytes is one of rhe most common causes of severe anaemia. The spleen is rhe primary organ rhar occasions haemolysis of rhe erythrocytes covered wirh IgG. Immune-mediared haernolytic anaemia can be caused by infecrious diseases, roxins and drugs, or be idioparhic. The mosr useful diagnostic resrs in case of haernolytic anaemia are: a complere blood cell counr with a blood plareler count, a dererminarion of rericulocyres, a Coomb's test, biochemisrry blood work, a urine analysis. Coagularion profiles, such as rhe prorhrombin time, partial rhromboplasrin time, antirhrombin III (ATIII), D-dimer and plasma FDP's, are especially importanr as rhe irnmune-rnediared haernolytic anaemia is frequenrly associared wirh cLfferent coaguloparhies such as disseminared inrravascular coagularion (DIC) rhrombosis and primary haemosraric alterations. Hypercoagulabiliry depends on rhe parient predisposition or rhe risk of rhrornbus formarion. The differem srages of blood hypercoagulabiliry are associared wirh cLfferent parhologies. Dererminarion of ATIII seems ro be a especially useful rest in the early derecrien of blood hypercoagulabiliry when there is an imbalance berween haemosrasis and an incrernented rhrombus formarion. Key words: Antirhrombin III, anaemia, haernolytic, rhrombus, coagularion. Bibliografía 1. Cotter S. Hematologic disorders in dog and cats. Tufts university school of veterinary medicine. 2000 I 2-5. . 4. Wells EG. Antithrombotic and fibrinolytic factors. The veterinary c1inics of North America. Update on clinical pathology. September 1996. 111- 121. 2. McCullough S, Inmune-mediated haemolytic anemia: understanding the nemesis. Vet Clin ot North Am 2003, 33 (6): 1295-1311 5. Scott-Moncrieff JC, Treadwell NG, McCullough SM, Brooks MB. Hemostatic abnormalities in dogs with primary inmune mediated hemolityc anemia. J Am Anim Hosp Assoc A 2001; 37:220-227 3. Good LI, Manning AM. Thromboembolic disease. Comp on cont educ 2003: 650-675. ¿]D A.V.E.P.A 110