Valoración de la ovariohisterectomía canina desde el punto de vista del propietario. Influencia del empleo de propofol y del tiopental. Estudio clínico

Valoración de la ovariohisterectomia canina desde el punto de vista del propietario. Influencia del empleo de propofol y del tiopental. Estudio clínico Dos grupos de perras son ovariohisterectomizadas, el procedimiento solo varía en el agente anestésico inductor, propofol o tiopental. La recuperación anestésica es valorada por los propietarios. No se aprecian diferencias entre grupos. Palabras clave: Propolol, tiopental, perro, ovariohisterectomia, recuperación Clin. Vet. Peq. Anim., 25(2), 117-122, 2005 J. Ma Josa, P. Alfaro, M. Makowski, P. Fenoll Introducción c.v. ANAA. C/Benito Gutiérrez 26 28008 Madrid La ovariohisterectomía sigue siendo dentro de los procedimientos de control poblacional canino el más empleado y seguro, si bien cuenta con un importante inconveniente, es un método quirúrgico, que hace que el propietario se resista a la realización de dicha cirugía en su animal de compañía, además de otras motivaciones y argumentos 1. La valoración de un procedimiento clínico por parte del paciente o en el caso de la clínica veterinaria de la persona responsable del paciente es un hecho inevitable, independientemente de las valoraciones profesionales y no siempre tiene porque coincidir. El marco de referencia en que el técnico se expresa a veces condiciona los objetivos de sus evaluaciones, y el propietario o persona directamente implicada presenta posiblemente otros parámetros para evaluar las acciones dlnicas/. Al mismo tiempo, hay que considerar que en términos habituales dependemos en el ejercicio veterinario clínico precisamente de esas opiniones, pues el propietario no es un mero consumidor". Un procedimiento puede estar correctamente realizado a nuestro gusto pero paradójicamente y frecuentemente podemos encontrarnos que el desenlace del mismo no sea del agrado del propietario del animal, lo cual condicionará posteriores intervenciones. La valoración positiva que pueda hacer un propietario de la recuperación es fundamental pues puede determinar la realización de gonadoectomías en otros animales de su propiedad o animales de personas conocidas, y al mismo tiempo un postoperatorio con incidentes y molestias puede hacer que desaconseje dicha intervención, malogrando los esfuerzos de las sociedades protectoras y veterinarios para la generalización de dicha práctica, y deteriorando la relación profesional con el cliente. Hasta ahora las valoraciones que se han realizado han sido de los aspectos quirúrgicos, anestésicos o referentes a la fisiología y comportamiento del animal, si bien enjuiciados desde un pun- to de vista esencialmente técnico 4-9_ En este estudio se refleja la apreciación del postoperatorio por parte del propietario de perras sometidas a ovariohisterectomias electivas. Se pretende conocer la recuperación y la vuelta a la actividad normal de los pacientes mediante un cuestionario que es cumplimentado por el propietario y es remitido posteriormente a la clínica, mostrando lo que el cliente puede apreciar respecto a dicha intervención, y facilitar la comunicación con el mismo". En el presente estudio el procedimiento quirúrgico y anestésico es el mismo en todos los casos empleados, excepto en el aspecto anestésico dónde se realizan dos grupos, cuya única diferencia es el agente inductor, el tiopental sódico y el propofol. El propofol se ha considerado como un agente que reduce el tiempo de recuperación anestésica por su rápida rnetabolizaciónlvl-, factor que influye en la recuperación del animal y por consiguiente en la potencial apreciación que pudieran hacer los propietarios de la misma. ¿]D A.V. E.P.A. 117 Josa et al. Figura 1. Postoperatorio inmediato; el animal se encuentra aislado, sin recibir estímulos. Figura 2. Valoración de la reeuperación anestésica en el momento de la entrega al propietario. Material ymétodo Se realiza un estudio clínico prospectiva entre dos grupos de hembras caninas sometidas a ovariohisterectomía por motivos de conveniencia. El criterio de inclusión de los pacientes es que las hembras presenten un buen estado clínico, que no se aprecien patologías concomitantes, no estén en fase de estro, tengan un grado de socialización adecuado para su manejo y valoración, así como que sus propietarios convivan con ellas. Perras de edad inferior a 5 meses de edad, o de raza galga tampoco fueron incluidas en este juicio clínico. El procedimiento anestésico consistió en ayuno de 12 horas de comida sólida. Premedicación con acetilpromacina (0,026 mg/kg), butorfanol (O,22mg/kg) y atropina (0,02 mg/kg), mediante administración subcutánea, cuarenta minutos antes de la inducción. La inducción anestésica se realizó en un grupo mediante tiopental sódico (10 mg/kg) y en el otro grupo mediante propofol (6 mg/Kg). Se emplearon dosis estandar'? y fijas de ambos fármacos con el fin de homogeneizar lo más posible el procedimiento. Se consideró inducida la anestesia cuando el animal presentaba un tono muscular y un grado de inconsciencia adecuado para permitir fácilmente la intubación endotraqueal. El mantenimiento anestésico fue mediante halotano (2 %) vaporizado en oxigeno, administrado mediante un circuito coaxial ajustado al tamaño de cada individuo. La monitorización se basó en técnicas directas, ECG y pulsioximetría. El procedimiento quirúrgico consistió en preparación aséptica del campo, laparatomía por línea media y ovariohisterectomía. Cierre de cavidad abdominal mediante sutura simple y de reinversión continúas. Poliglactina 910, calibre 0,1. Suturas subcutánea e intradermica. Poliglactina 910, calibres 00,000. Se administra en el postoperatorio una única dosis de penicilina G procaina (10000 UI/kg), penièilina G benzatina (10.000 UI/kg) y dihidroestreptomicina sulfato (1Omg/kg). Al propietario se le entrega instrucciones de postoperatorio. cuestionario de seguimiento y un collar isabelino. La elección del procedimiento, inducción anestésica con tiopental o propofol, se realiza de forma aleatoria mediante la extracción de una tarjeta con el nombre del fármaco. Durante la cirugía uno de los veterinarios conoce y administra el fármaco empleado, otro veterinario realiza la cirugía. Se registra el tiempo de anestesia, el tiempo que transcurre entre el fin de la cirugía y la entrega del paciente a sus propietarios. El tiempo de anestesia es el que transcurre entre la inducción anestésica y la desintubación de la tráquea, con el paciente respirando regularmente y sin alcanzar el reflejo de deglución. El tiempo de entrega a los propietarios no depende del estado del paciente si no del momento en que estos acuden a recogerlo. El veterinario que informa del postoperatono al propietario es el que ha realizado la cirugía y es ciego respecto al procedimiento empleado en la inducción anestésica, con el fin de no influir en los criterios de valoración de los propietarios. Las peculiaridades o circunstancias que se pueden haber dado en el transcurso del tiempo intraoperatorio, no son valoradas específicamente en este estudio clínico. En el momento de la entrega se registra si el animal está: 1. inconsciente 2. consciente pero no anda 3. anda pero no coordina 4. anda y coordina. Hasta el momento de la devolución a sus propietarios el paciente está aislado en una jaula individual y sin recibir estímulos. Posteriormente y junto a las recomendaciones para el cuidado inmediato, se proporciona un cuestionario (Tabla 1) solicitando al propietario que lo rellene y lo envíe al cabo de unos 7-10 días en el sobre prefranqueado que también se le 118 8D A.V. E.P.A. Vol. 25, na 2, 2005 entrega. En el cuestionario se valoran las siguientes variables: 1) Malestar la noche de la intervención. 2) Apetito al día siguiente 3) Presencia de dolor o malestar en los días posteriores 4) Inicio del juego el primer día de postoperatorio. 5) Tiempo en volver a un estado normal de actividad 6) Presencia de vómitos 7) Tolerancia a la campana 8) Necesidad de recurrir a un veterinario en el postoperatorio 9) Juicio general sobre el postoperatorio Posteriormente una vez recibidos los cuestionarios, son agrupados según tratamientos y se mide la asociación de las variables mediante las pruebas de X2y prueba exacta de Fisher para los valores cualitativos y para los valores cuantitativos la prueba t de Student. La hipótesis es que existen diferencias apreciables, hasta de un 30%, por el propietario entre los postoperatorios en función del agente anestésico que se emplee como fármaco inductor. El tamaño de la muestra se predetermina considerando subjetivamente que el 50 % de las perras en el grupo con el tiopental a los dos días postcirugía van a presentar una actividad considerada como normal7,s y que una diferencia clínicamente significativa sería que en el grupo tratado con propofol al menos un 80% presentará dicho nivel de actividad. Empleando un programa Win Epicoml-', con un nivel de confianza de un 95 % Y una potencia de un 80%, el tamaño preciso de la muestra para cada grupo es de 30 individuos, si bien se incluyen inicialmente en el estudio 50 pacientes por grupo, considerando que el grado de remisión de los cuestionarios no suele ser total. Resultados De los cuestionarios entregados en las 123 ovariohisterectomías finalmente incluidas en el estudio, 63 pertenecen al grupo en que se emplea el tiopental como agente inductor y 60 al grupo en el que se administra propofol. No se encontraron diferencias entre los valores de ambos grupos, expresados como media desviación ± estándar, en la edad, 3 años ± 2,10; peso, 20kg ± 12,72; tiempo de cirugía, 48,54minutos ± 11,50 Y plazo que tarda en devolverse el animal al propietario, 2,60 horas ± 0,80. Las únicas diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de animales incluidos en la muestra es el estado en que se devuelve a los propietarios, dónde el grupo cuya anestesia se induce con propofol muestra un mayor número de animales que son devueltos a sus propietarios con un mayor grado de coordinación. (Tabla 2) Tras recibir los cuestionarios, 38 del grupo en que se emplea el tiopental (61 % de devolución) y 35 del grupo donde se administró propofol (58% de devolución). Se valora el grado de asociación entre los grupos respecto a las variables in- ¿]D AV E.P.A dicadas en el mismo. Existen diferencias significativas en ambos grupos respecto a la presencia de apetito así como vuelta al juego el primer día de postoperatorio, igualmente respecto a la presencia de dolor o malestar en los primeros días. Presentándose frecuencias más elevadas en el grupo correspondiente al empleo de tiopental. (Tabla 3) No se aprecian diferencias significativas respecto a otros parámetros. En aquellos pacientes que requirieron asistencia veterinaria postoperatoria, esta fue motivada por problemas en la incisión, no por circunstancias directamente relacionadas con la anestesia. Discusión Los sistemas clásicos de enjuiciamiento de los procedimientos anestésicos y, en concreto, de las recuperaciones se basan en criterios objetivos o fisiológicos, dónde se reflejan una serie de valores, tales como las constantes fisíolòqkas!", el cortisol o las catecolaminas, o bien en criterios más subjetivos donde la valoración del comportamiento del paciente se plasma en una escala visual o en función de unos sucesos determinados se asigna una numeración, escala numérica. La correlación entre procedimientos objetivos o fisiológicos y subjetivos o de comportamiento no es directa4,9, 15, 16 Los procedimientos subjetivos únicamente tienen validez dentro del estudio, adoleciendo de capacidad de poderse extrapolar a otras experiencias clínicas. La realización de juicios clínicos denominados praqrnáticost? dónde se valora la efectividad, es un procedimiento relativamente nuevo, incluso dentro de la anestesiología humana 1s, 19, se basan en cuestionarios sistematizados que evalúan la calidad de la recuperación mediante parámetros apreciados más por el paciente que por el facultativo. Estos cuestionarios, si bien también presentan problemas de generalización son un complemento más a los otros procedimientos de evaluación. En el presente juicio clínico se pretende, desde un criterio esencialmente práctico, observar y reflejar la opinión que pueda tener el responsable del paciente respecto al procedimiento quirúrgico, por lo que hemos optado por este último criterio frente a los otros métodos. Otro elemento que se ha tenido en cuenta en este estudio no es solo el postoperatorio inmediato, normalmente considerado como aquel que se desarrolla bajo control u observación directa del veterinario, si no aquel que se desarrolla durante los días que transcurren hasta que el animal tiende a volver a su actividad normal. Los estudios existentes de comportamiento postoperatorio de la ovariohisterectomia canina consideran que este vuelve a ser el normal a las 24/48 horas postquirurqicas óê, circuns- . tancia que no coincide con nuestros resultados, donde sólo 8 propietarios (7 del grupo correspondiente al uso de tiopental y 1 del grupo correspondiente al de propofai) consideran que se vuelve a la actividad normal al cabo de ese plazo. 119 Josa et al. El uso del propofol en la práctica veterinaria ha sido promovido en función de su rápida metabolización consecuente, fácil y coordinada recuperación. La recuperación en el postoperatorio inmediato respecto a cuando se emplea otros procedimientos de inducción ha sido ya descrita 142021 Y de hecho se observa igualmente en el presente estudio clínico (Tabla 2), donde en el grupo que se induce la anestesia con propofol se aprecia que los animales operados presentan en el momento de la entrega a sus propietarios un mayor grado de conciencia y coordinación. El hecho de que en el grupo en el cual se utiliza tiopental como medio de inducción, se observe un mayor grado de actividad el primer día respecto al grupo correspondiente al propofol, reflejado como tendencia a la ingesta y vuelta al juego, no es lo esperado y puede hacernos pensar que la recuperación tras la inducción anestésica con propofol no presenta las ventajas de su rápida metabolización, lo cual ya se ha observado en pacientes humanos cuando se consideran circunstancias en los perioperatorios distintas de las habitualmente valoradas-? 23 Igualmente, otra diferencia es la mayor presencia de malestar o dolor durante los primeros días en los animales en que se empleó el tiopental. Ninguno de los dos fármacos tiene acción analgésica, pero si que se ha observado que en dosis subhipnóticas estos fármacos facilitan la hiperalgesia o la hiperreflexia-é: ello podría determinar que la farmacocinética más lenta del tiopental respec- to al propofol originara esta circunstancia, si bien la tolerancia a un estímulo molesto como el collar isabelino es similar en ambos grupos. La necesidad de recurrir a un veterinario en el postoperatorio, si bien mayor en el grupo correspondiente al empleo de propofol (Tabla 3) no muestra diferencias estadísticamente significativas. El empleo del propofol ha sido asociado tanto en medicina hurnana-> como veterinaria26 con un mayor índice de infecciones en el postoperatorio. Como ya se ha citado, este hecho no se demuestra en este estudio, para ello el plazo de respuesta del cuestionario debería haber sido más prolongado. En ambos casos los propietarios parecen estar satisfechos con los resultados de los postoperatorios, no existiendo diferencias de apreciación La decisión respecto al empleo de un fármaco u otro puede estar en función de la experiencia que se tenga en su empleo, las circunstancias clínicas del paciente y el coste de la técnica. En el caso de la elección del propofol o del tiopental como agente inductor, hechos como el bloqueo autónomo, la presencia de status epileptiformes o antecedentes de hipertermia maligna son puntos clínicos a recordar l-. pero esencialmente las características que se suelen tener más presentes son la pretendida rápida recuperación postanestésica y el mayor coste como características esenciales del propofol, respecto al tiopental. El presente estudio indica que, valorado el postoperatorio globalmente, no existen diferencias clínicas significativas respecto al empleo de un fármaco u otro, como agente inductor. La rápida emergencia inmediata de la anestesia en el caso del propofol es clara, pero no parece que repercuta en la apreciación de la recuperación anestésica por parte del propietario. El presente cuestionario tiene por.finalidad que usted nos informe sobre la calidad del postoperatorio de su animal de compañía. Esto nos servirá para ir mejorando aspectos que pudieran ser de interés para otros animales y minimizar los inconvenientes que tiene todo procedimiento quirúrgico. Rellénelo indicando las respuestas que usted considere más ajustadas y mándenoslo en el sobre prefranqueado, 7 -10 días después de la cirugía. Muchas gracias 1. ¿La noche de la cirugía el animal se quejó, gimió, estuvo nervioso? -Si -No 7. ¿Ha tenido que poner la campana de plástico al perro? -Si -No -Si, pero no se dejaba y lo pasaba muy mal 2. ¿La noche de la cirugía el animal durmió tranquilo? -Si -No 8. ¿El animal ha vomitado durante el postoperatorio? -Si. -No 3. ¿El dia después de la cirugia el animal quiso comer? -Si -No 4. ¿Los dias siguientes a la cirugia el animal se ha quejado, ha estado nervioso? -Si -No 5. ¿Cuándo ha empezado el animal a jugar? -Al día siguiente -A los dos días -A los 4 días -A la semana -Aún no juega 6. ¿Cuándo considera usted que el animal ha vuelto a su nivel de actividad normal? ¿Cuando el animal ha vuelto a estar como antes de la círugia? -Al día siguiente -A la semana -Aún no -A los dos días -A los 4 días 9. ¿ Ha tenido que recurrir a algún veterinario (nosotros u otros) durante este postoperatorio? -Si, El motivo de la consulta fue: . -No 10. ¿Cómo ha sido el postoperatorio? -El animal lo ha pasado mal, esperaba un mejor postoperatorio -El animal se ha recuperado bastante bien Sí tiene alguna sugerencia que no se haya reflejado en el cuestionario indíquenoslo por favor: Tabla 1. Cuestionario que se entrega al propietario para que valore el postoperatorio. 120 8D A.V. t.P.A. Vol. 25, n° 2, 2005 Estado en que Grupo tiopental Grupo propofol se devuelven' (n=63) (n=60) I oo I Consciente 3(4,76% 2(3,33%) I pero no anda I Anda pero 17(26,98%) 4(6,66%) 1 atáxico I Coordina 43(68,25%) 54(90%) I Universil:lt Autònom Barcelona Serv quea Blbllo sea do Voterlnàrla Inconsc entes O(Oo/c) O(Oo/c) Tabla 2. Comparación entre ambos grupos de animales operados. Grupo inducción con tiopental, Grupo inducción con propofol. , Existen diferencias significativas entre ambos grupos, p-e 0,05. GRUPO TIOPENTAL (n=38) GRUPO PROPOFOL (n=35) 1.Presencia de malestar primera noche 6 (15,78 %) 7 (20%) 34 (89.41 %) 22 (62,81%) 8 (21%) 3 (8,50%) 14 (36,84%) 3 (8,50%) 7 (18,42%) 1 (2,85%) 3 (7,89%) 2 (5,71%) 20 (52,63%) 20 (57,14%) 3 (7,89%) 7 (20%) 38 (100%) 35 (100%) 2.Quiso comer el primer día' 3.Presencia de dolor o malestar en los primeros días' 4.Empieza a jugar al día siguiente' 5.Vuelta a la normalidad al día siguiente 6.Presencia de vómitos 7.Tolerancia a la campana protectora 8.Necesidad de recurrir a veterinarios en el postoperatorio s.vatoraclón positiva del postoperatorio Tabla 3. Comparación entre las respuestas de los cuestionarios. Grupo inducción con tiopental; Grupo inducción con propofol , Existen diferencias significativas entre ambos grupos, p-e 0,05. Tittle Assessment of canine ovariohysterectomy made by the owner. Influence of the use of propofol and thiopental. Clinical study Summary The objective of this paper was ro evaluare the recovery of the canine, ovariohysterecrorny by the owners by rneans of a Prospecrive Clinical Trial. The owners evaluare the recovery of their per after canine ovariohysrerecrorny. Two groups of patients were srudied, induction was perforrned with rhiopenral in one group whereas propofol was the induction agent in the other. The answers of the owners show rhat the dogs in the group induced with rhiopental (n = 38) had a fasrer recovery of hunger and play when cornpared ro the group where the propofol was used (n= 35), although rhe first showed a higher presence of pain and discornfort during rhe firsr days. In conclusion, no clinical difference was observed by the owners berween both groups. Keywords: Propofol, rhiopenral, dog, ovariohysterecrorny, recovery. ¿]D A.V. E.P.A 121 Bibliografía 1. Blacshaw, J.K.; Day, c.: Attitudes of dog owners to neutering pets: demographic data and effects of owner attitudes. 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