Valoración de parámetros endoscópicos en perros con enteritis crónica linfoplásmocitaria

Valoración de parámetros endoscópicos en perros con enteritis crónica linfoplasmocitaria En el presente trabajo se valora la frecuencia de presentación y gravedad de los parámetros endoscópicos de estómago y de duodeno de 45 perros con enteritis crónica linfoplasmocitaria (ECLP). Palabras clave: endoscopia, enteritis crónica linfoplasmocitaria, perro. Clin. Vet. Peq. Anim., 25 (3): 165-171, 2005 M. García-Sancho, A. Sainz, C. Mancho, A. Rodríguez y F. Rodríguez-Franco. Gastroenterología y Endoscopia, Opto. Medicina y Cirugía Animal Hospital Clínico Veterinario, Facultad de Veterinaria. Avenida Puerta de Hierro, sin 28040 Madrid ¿]D AV E.P.A. Introducción La enteritis crónica linfoplasmocitaria (ECLP)es una enfermedad de carácter idiopático que se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio de linfocitos y células plasmáticas en la mucosa del intestino delqado'". La mayoría de los autores coinciden en afirmar que se trata de una enfermedad con un componente inmunológico básico2-4 aunque, a pesar de todas las investigaciones realizadas hasta el momento, su etiología aún se desconoce2. 5.6 Las principales hipótesis clásicamente propuestas son la presencia de una respuesta inmune anómala del tejido linfoide asociado al intestino (GALT), fundamentalmente en su función supresora, así como la alteración de la permeabilidad a nivel de la mucosa intestinal'. El curso clínico de la ECLPen el perro se caracteriza por ser cíclico, con exacerbaciones y remisiones que en un principio son espontáneas-?". Los signos clínicos que aparecen con mayor frecuencia son: vómitos, diarrea, pérdida de peso y alteración del apetito (anorexia, polifagia)3.8.9 De igual manera, también se han descrito cuadros de dolor abdominal en un gran número de perros con ECLp 10 Los vómitos, generalmente son biliosos y sin contenido alimenticio. La diarrea crónica que aparece en estos perros tiene las características de las diarreas de intestino delgado. Actualmente la ECLPse considera una de las causas más frecuentes de vómito crónico y diarrea crónica en el perro2.4. 6 El diagnóstico de la ECLPse basa en un diagnóstico por exclusión yen la evidencia histológica de infiltrado de células inflamatorias en la mucosa del intestino delgad02.4.7.9La gastroduodenoscopia, con toma de biopsias, es la técnica de elección para el diagnóstico de esta enfermedad en el perro. La clave del tratamiento de la ECLPen el perro se basa en el uso combinado de tratamientos médicos y dietéticos. El manejo dietético adecuado requiere la utilización de dietas de alta digestibilidad, bajas en grasa y en ñbra"". Por otra parte, el tratamiento farmacológico más eficaz para la ECLp,consiste en la aplicación de una terapia de inmunosupresión, sobre la base del probable origen inmunomediado de esta enfermedad. Los corticoesteroides son los fármacos de primera elección, destacando de entre ellos la prednisona, considerada como la "piedra angular" de dicho tratamient02.4.6.13.14Otros inmunosupresores utilizados en esta enfermedad son el metronidazol o la azatioprina. El objetivo de nuestro estudio es la valoración de la frecuencia de presentación y gravedad de las lesiones macroscópicas presentes en los perros con ECLP. Material ymétodos Para la realización de este trabajo, se emplearon 45 perros diagnosticados de ECLPen la consulta de Gastroenterología y Endoscopia del Hospital Clínico Veterinario de Madrid, durante los meses de Noviembre de 2002 a Diciembre de 2004 Los animales, de diferente raza y sexo (29 ma- 165 García-Sancho et al. chos y 16 hembras), tenían edades comprendidas entre 2 y 10 años (Tabla 1). Tras la realización de una completa anamnesis y una exploración física, se llevó a cabo en todos los perros un protocolo diagnóstico sistemático. Dicho protocolo constó de la realización de: análisis de sangre (perfil hematológico y bioquímico), análisis coprológico de las heces de 3 días consecutivos y pruebas de quimotripsina fecal y TU sérica. Una vez obtenidos resultados normales en todas las pruebas anteriores, se procedió a la realización de una endoscopia digestiva superior con toma de biopsias, con el fin de llegar al diagnóstico definitivo de ECLP.En lasexploraciones endoscópicas se utilizaron los videoendoscopios Fujinon EG-200FP(de 110 cm de longitud y 9,8 mm de diámetro), y Fujinon EC-200LR (de 180 cm de longitud y 14 mm de diámetro), en función del tamaño del animal. La preparación previa a la exploración endoscópica en todos los perros, consistió en un ayuno de 24 horas de sólidos y de 12 horas de líquidos. Dicha exploración se realizó bajo anestesia general con intubación endotraqueal, con el animal situado en decúbito lateral izquierdo. En todos los animales, la pauta anestésica seguida se basó en el empleo de propofol (Propofol-Lipuro® 1 'Yo, B. Braun Medical SA) en la inducción y de isofluorano en el mantenimiento de la misma (Isofluorano Inibsa®, Rhodia Organique Fine Ltd.). Durante la realización de la endoscopia se valoraron los siguientes tramos: esófago, estómago (fundus, cuerpo gástrico y antro pilórico) y primera porción de duodeno. En todos los animales se evaluó y puntuó la presencia de alteraciones en los parámetros macroscópicos observados durante la exploración endoscópica. Así, en el estómago (cuerpo gástrico y antro pilórico conjuntamente), se valoraron los parámetros que a continuación se detallan: - Presenciade bilis: O = ausencia 1 = presencia - Plieguesgástricos: O = normales 1 = aumentados - Mucosa engrosada: O = normal 1 = ligeramente engrosada 2 = engrosada 3 = muy engrosada - Mucosa congestiva: O = normal 1 = ligeramente congestiva 2 = congestiva 3 = muy congestiva - Soluciones de continuidad: O = ausencia 1 = pequeño número (hasta 2) 2 = número moderado (de 3 a 5) 3 = gran número (más de 6) Durante la exploración del duodeno, y más concretamente de lasprimeras porciones del duodeno descendente (hasta la flexura caudal),sevaloraron y puntuaron lossiguientes parámetros: - Luz intestinal: O = normal 1 = disminuida - Mucosa congestiva: Schnauzer Enano Husky Siberiano Mestizo 22 Mestizo 23 Caniche 24 West Highland White Terrier 25 Pastor Alemán 26 Mestizo Mestizo 27 Galgo Mestizo Collie Bulldog Francés Caniche Pastor Alemán Mestizo Pastor Belga Boxer Mestizo M Tabla 1. Perros incluidos en el estudio. 166 8D A.V. E.P.A. Vol. 25, n° 3, 2005 O = normal 1 = ligeramente congestiva 2 = congestiva 3 = muy congestiva - Mucosa engrosada: O = normal 1 = ligeramente engrosada 2 = engrosada 3 = muy engrosada - Mucosa irregular: O = normal 1 = ligeramente irregular 2 = irregular 3 = muy irregular - Mucosa friable: O = normal 1 = ligeramente friable 2 = friable 3 = muy friable - Soluciones de continuidad: O = ausencia 1 = pequeño número (hasta 2) 2 = número moderado (de 3 a 5) 3 = gran número (más de 6) Finalmente, la suma de las puntuaciones dadas para cada uno de estos parámetros, permitió la categorización de las lesiones macroscópicas presentes en estómago, como leves (de O a 3 puntos), moderadas (de 4 a 7 puntos) y graves (de 8 a 11 puntos); yen duodeno, como leves (de O a 4), moderadas (de 5 a 8 puntos) y graves (de 9 a 16 puntos). Asimismo, la suma de todas las valoraciones de estómago y duodeno permitió la clasificación del grado de lesión macroscópica total en: leve (de O a 9 puntos), moderado (de lOa 18 puntos) y grave (de 19 a 36 puntos). La descripción de todos estos parámetros valorados en estómago y duodeno y sus posibles puntuaciones se resumen en la Tabla 2. Resultados Durante la exploración endoscópica se observaron lesiones macroscópicas en los 45 perros objeto de estudio. Así, un 98% de los pacientes presentó lesiones a nivel gástrico, y un 100% a nivel duodenal. Las lesiones endoscópicas en estómago fueron clasificadas como leves (35%), moderadas (58%) y graves (7%) (Gráfico 1). En el caso de las lesiones endoscópicas observadas en el duodeno, su distribución fue la siguiente: leves (27%), moderadas (31 %) Y graves (42%) (Gráfico 1). La valoración conjunta de las lesiones macroscópicas de estómago y duodeno (lesión total) resultó ser leve en un 29%, y moderada en el 71 % restante. En estómago, la lesión macroscópica descrita con mayor frecuencia fue la presencia de una mucosa congestiva (98%) y engrosada (82 %). La descripción de pliegues gástricos aumentados se realizó en un 56% de los casos (Fig. 1), la existencia de soluciones de continuidad en un 44% (Fig. 2, 3) Y la presencia de bilis en un 33% (Fig. 4). La distribución de las lesiones macroscópicas halladas en el estómago se resume en el Gráfico 2. La presencia de una mucosa congestiva fue c1a- ¿]D A \jo E. P. A. Bilis Pliegues gástricos Mucosa congestiva Mucosa engrosada Soluciones de continuidad Luz intestinal 0,1 Mucosa congestiva 0,1,2,3 Mucosa engrosada 0,1,2,3 Mucosa irregular 0,1,2,3 Mucosa friable 0,1,2,3 Soluciones de continuidad 0,1,2,3 0,1 0,1 0,1,2,3 0,1,2,3 0,1,2,3 Suma de puntuaciones - Lesión leve: 0-3 - Lesión moderada: 4-7 - Lesión grave: 8-11 Suma de puntuaciones - Lesión leve: 0-4 - Lesión moderada: 5-8 - Lesión grave: 9-16 Lesión total en la En:loscopia digestiva superior - Lesión leve: 0-9 - Lesión moderada: 10-18 - Lesión grave: 19-36 Tabla 2. Parámetros endoscópicos valorados en los perros con enteritis crónica linfoplasmocitaria del estudio. ESTÓMAGO 7% 35% DUODENO 42% Lesión leve • Lesión moderada • Lesión grave 31% Gráfico 1. Frecuencia de presentación de los parámetros endoscópicos valorados en el estómago en perros con enteritis crónica linfoplasmocitaria. Figura 1. Caso Clínico N° 31. Bulldog Francés, macho, 2 años. Imagen endoscópica de cuerpo gástrico con pliegues aumentados. (Lesión gástrica leve). 167 Garcia-Sancho et al. 50 e, 40 ...J / U 98% LU 82% e 30 O u Vl 20 O .... .... Q) 10 e, a • Bilis • Pliegues aumentados Mucosa congestiva Mucosa engrosada • Soluciones continuidad Gráfico 2. Frecuencia de presentación de los parámetros endoscópicos valora-dos en el estómago en perros con enteritis crónica Iinfoplasmocitaria. 50 e, 40 j1 ...J U w 78% e 30 O u Vl 20 O .... .... Q) 10 e, a • Luz disminuida • Mucosa congestiva Mucosa engrosada Mucosa irregular • Mucosa friable • Soluciones continuidad Gráfico 3. Frecuencia de presentación de los parámetros endoscópicos valorados en el duodeno de perros con enteritis crónica linfoplasmocitaria. Figura 2. Caso Clínico N" 20. Husky Siberiano, macho, 8 años. Imagen endoscópíca de antro pilórico con mucosa engrosada, congestiva y con soluciones de continuidad. (Lesión gástrica grave). sificada, como ligeramente congestiva, en el 36% de los casos, congestiva en el 62 %, Y muy congestiva en el 2% de los mismos. En cuanto al engrosamiento de la mucosa, el 46% mostró una mucosa ligeramente engrosada, un 51 % una mucosa engrosada, y el 3% restante, muy engrosada. Las soluciones de continuidad se describieron en pequeño número en un 80% de los perros, siendo su número moderado en el 20% restante. En el duodeno, un 98% de los perros mostró una mucosa congestiva, siendo ésta la más frecuente de las lesiones rnacroscópicas de duodeno valoradas en nuestro trabajo. La presencia de una mucosa engrosada se describió en el 84% de los perros, una mucosa irregular en el 78%, una mucosa friable en el 69% y una luz disminuida en el 51 %, mientras que las soluciones de continuidad aparecieron en un 16% de los mismos (Fig. 5, 6, 7, 8). Lafrecuencia de aparición de estos parámetros se recoge en el Gráfico 3. La existencia de una mucosa congestiva fue clasificada como ligeramente congestiva en un 11%, congestiva en un 75% y muy congestiva en el 14%. El engrosamiento de la misma, se consideró ligero en el 13% de los perros con esta lesión, moderado en e182% y gra- ve tan sólo en un 5%. El 23% de los perros con mucosa irregular, mostraron una mucosa ligeramente irregular, el 51 % irregular, y el 26% restante, muy irregular. En el caso de la valoración de la friabilidad de la mucosa, ésta se consideró ligeramente friable en el 13% de los casos y friable en el 87% restante. En último lugar, el 42 % de los perros con soluciones de continuidad las presentaban en un pequeño número, el 29% en un número moderado y el restante 29% en gran número. Discusión Los resultados de nuestro estudio, muestran la gran frecuencia de lesiones observadas durante la exploración endoscópica de perros con ECLp,tanto en el estómago (98%), como en el duodeno (100%). Aunque ligeramente superiores, estos porcentajes son similares a los presentados en un trabajo realizado por nuestro mismo equipo con 100 perros con ECLp,de los cuales, el 84% tenían alteraciones macroscópicas de la mucosa del estómago y el 87% del duodeno". Sin embargo, los resultados obtenidos por otros autores, también en perros con ECLP,describen una frecuencia de presentación de lesiones endoscópicas menor, de hasta un 52 %9 Estas diferencias pueden ser explicadas por la subjetividad del endoscopista a la hora de valorar el estado de la mucosa digestiva durante la exploración, así como a posibles diferencias individuales entre unos pacientes y otros. A pesar de ello, debe tenerse siempre en cuenta que, el hallazgo de una mucosa macroscópicamente normal, puede ir asociado a alteraciones histopatolóqicas", por lo que en todos los casos, sea cual sea el aspecto de la mucosa, se recomienda la toma de biopsias para el correcto diagnóstico de la ECLP. El grado de lesión macroscópica, según los resultados aquí presentados de perros con ECLP,parece ser mayor en el duodeno que en el estómago. Este hecho se encuentra dentro de lo esperado, debido posiblemente a la localización de 168 liD AV. E P.A Vol. 25, na 3, 2005 Figura 3. Caso Clínica ND 1. West Highland White Terrier, macho, 3 años. Imagen endoscópica de antro pilórico con mucosa engrosada, congestiva y con soluciones de continuidad. (Lesión gástrica moderada). Figura 4. Caso Clínico N° 25. Pastor Alemán, macho, 2 años. Imagen endoscópica de antro pilórico con presencia de bilís, mucosa engrosada, congestiva y soluciones de continuidad. (Lesión gástrica moderada). esta enfermedad en el intestino delgado. Sin embargo, la existencia de perros, diagnosticados de ECLP,en los que no se han hallado lesiones endoscópicas, dificulta la explicación de este resultado". El hallazgo de lesiones macroscópicas en el estómago de la mayoría de los perros con ECLp,no parece ser un hallazgo casual. Como se ha sugerido en la literatura, la existencia de reflujo duodenogástrico, secundario a la inflamación de duodeno, podría ser el responsable del daño macroscópico e histológico que aparece en el estómago de estos perros 16 En nuestro trabajo, entre los parámetros valorados en el estómago de perros con ECLp,destaca la descripción de una mucosa congestiva y engrosada. Esta alta frecuencia de presentación es similar a la descrita previamente en 100 perros con ECLp,en los que también resaltó la existencia de pliegues aumentados en cuerpo qéstrico". La comparación de estos resultados con los obtenidos en otros trabajos resulta difícil, debido a que la gran mayoría de los estudios con perros con ECLPcentran su descripción en las alteraciones macroscópicas de la mucosa del duodeno y no del estómago. En cuanto al duodeno, las lesiones halladas con mayor frecuencia fueron la presencia de una mucosa congestiva, engrosada, irregular y friable. Esta distribución de la frecuencia de aparición de las lesiones macroscópicas, es si- ¿]D AV E.P.A. Figura 5. Caso Clínico N° 31. Bulldog Francés, macho, 2 años. Imagen endoscópica de duodeno con mucosa engrosada y ligeramente congestiva. (Lesión duodenal leve). Figura 6. Caso Clínico N° 24. West Highland White Terrier, macho, 3 años. Imagen endoscópica de duodeno con mucosa engrosada, congestiva e irregular. (Lesión duodenal moderada). milar a la descrita en trabajos previos, con la excepción del hallazgo en un trabajo de nuestro grupo, en el cual se encontró la luz intestinal disminuida en el 100% de los ca- SOSlS La variación del diámetro de la luz intestinal en función de la cantidad de aire insuflado durante la exploración endoscópica, es posiblemente responsable de esta diferencia. A pesar de la gran variabilidad de la apariencia macroscópica del duodeno en los perros con ECLP,de manera general se considera probable el hallazgo de una mucosa irregular ("apariencia adoquinada"), granulosa, congestiva, frecuentemente friable y de fácil sangrado a la toma de biopsies-". Estos hallazgos son inespecíficos, pudiendo corresponderse con otros procesos, entre los que cabe destacar el linfosarcoma intestinal'J:". Por este motivo, a pesar de visualizar lesiones que sugieren una ECLP, el diagnóstico definitivo solo debe obtenerse tras la toma de biopsias y su posterior estudio histopatológico. Las biopsias que se obtienen en estos casos son de un tamaño mucho mayor a las biopsias de duodenos sanos". Finalmente, a pesar de que la valoración del estado de la mucosa es muy subjetiva, se ha descrito la existencia de una estrecha asociación entre la evidencia endoscópica de un incremen- to en la friabilidad y la granularidad y el incremento de la celularidad en la lámina propia 17 169 García-Sancho et al. Figura 7. Caso Clínico N° 1. West Highland White Terrier, macho, 3 años. Imagen endoscópica de duodeno con mucosa engrosada, congestiva e irregular. (Lesión duodenal moderada). Por tanto, a modo de conclusión, el hallazgo durante una gastroduodenoscopia de una mucosa congestiva o engrosada en estómago y de una mucosa congestiva, engrosada, irregular o friable en duodeno, puede sugerir la existencia de una ECLP.Sin embargo, la inespecíficidad de estas lesiones, junto con la ausencia de correlación entre los hallazgos macroscópicos e histopatológicos mostrada por otros auto- Figura 8. Caso Clínico N° 2. Pastor Alemán, macho, 3 años. Imagen endoscópica de duodeno con mucosa engrosada, congestiva, irregular y con presencia de soluciones de continuidad. (Lesión duodenal grave). res 3,4,9,17, hace necesario tomar biopsias en todos los perros con sospecha de ECLPpara su diagnóstico. La toma de biopsias, por tanto, debería formar parte de toda exploración endoscópica diagnóstica. Tittle Endoscopic findings in dogs with lymphocytic-plasmacytic enteritis Sununary The aim of this srudy is ro assess the prevalence and severiry of endoscopic findings (stomach and duodenum) of 45 dogs with lymphocytic-plasrnacytic enteritis (LPE). Based on rhese findings, a classificarion of animals according ro endoscopic lesions described is proposed. Results show that the presence of eryrhemic mucosa with granular appearance in srornach, and eryrhemic, granular, irregular or friable mucosa in duodenum are endoscopic findings frequently associared with this disease. Nevertheless, the inespecificiry of the gross appearance in LPE rogerher with the subjectiviry of this evaluation emphasize the need for raking mulriple biopsy samples for the defi- ni tive diagnosis of this disease. Key words: Endoscopy, lymphocytic-plasrnacytic enteritis, dogo 170 ¿]l:J A.V. E.P.A. Vol. 25, nO 3, 2005 Bibliografía 1. Leib, M.s. Inflammatory bowel disease, Semin. Vet. Med. Surg. (Small Anim.), vol. 7, 105-106, 1992. 2. Çiuilford, WG. Idiopathic Inflamatory bowel diseases. En: Strombeck, D.R".(ed.): Strombeck's Small Animal Gastroenterology, Philadelphia, WB. Saunders Company (3' ed.), 1996; 451-486. 3. Richter KP: Lymphocytic-plasmacytic enterocolitis in dogs, Semin Vet Med Surg (Small Anim), 1992; 7:134-144, 4. Jergens AE: Inflammatory Bowel Disease: Current Perspectives. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1999; 29:501-521. 5. Hall EJ,Simpson KW Diseases of the small intestine. En: Ettinger, S.J. & Feldman, E.e. (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of the Dog and the Cat, Philadelphia, WB Saunders Company (S' ed), 2000; 1182-1238. 6. Tams TR: Chronic diseases of small intestine. En: Tams, T.R. (ed.): Handbook of Small Animal Gastroenterology, Philadelphia, WB Saunders Company (2° ed.), 2003; 211-250. 7. Jergens AE: Inflammatory bowel disease in the dog and the cat. Proceeding World Small Animal Veterinary Congress, 2002; 238-240,. 8. Jacobs G, Collins-Kelly L, Lappin M, Tyler O: Lymphocytic-plasmacytic enteritis in 24 dogs. J Vet Intern Med, 1990; 4:45-53. 9. Jergens AE, Moore FM, Haynes JS, Miles KG: Idiopathic inflammatory bowel disease in dogs and cats: 84 Cases (1987-1990), JAm Vet Med Assoc. 1992; .201 :1603-1608. 10. Rodriguez F,Palacios N: Sintomatología de la enteritis linfoplasmocitaria canina: estudio de 41 casos c1lnicos. Pequeños Animales. 2002; 39: 18- 27. 11. Guilford WG: Nutritional management of gastrointestinal diseases. En: Strombeck, D.R. (ed.): Strombeck's Small Animal Gastroenterology, Philadelphia, WB. Saunders Company (3' ed.), 1996; 889-910. 12. Case LP,Carey OP, Hirakawa DA, Daristotle L: Nutritional management of gastrointestinal disease. En: Case LP,Carey OP,Hirakawa DA, Daristotle L (eds): Canine and Feline Nutrition. A Resource For Companion Animal Professionals, St. Louis, Mosby (2' ed), 2000; 489-504. 13. Marks SL: Management of canine inflammatory bowel disease. Comp Cont Ed 1998; 20:317-331. 14. German AJ, Hall EJ, Day MJ: Immune cell populations within the duodenal mucosa of dogs with enteropathies, JVet Intern Med. 2001; 15: 14- 25. 15. Rodrfguez-Franco F, Sainz A, Garcfa-Sancho M, Rodríguez-Castaño A: Endoscopic study in a hundred dogs with Iymphocytic-plasmacytic enteritis (LPE), (Abstract), Proceeding World Small Animal Veterinary Congress 2002; 204. 16. Rodrlguez-Franco F,Sainz A. Tesouro MA, Amusategui I: Gastritis crónica antral asociada a duodenitis idiopática como causa de vómito crónico en el perro. Pequeños Animales, 1997; 10:5-10. 17. Roth L, Leib MS, Davenport DJ, Monroe WE: Comparisons between endoscopic and histologic evaluation of the gastrointestinal tract in dogs and cats: 75 cases (1984-1987). J Am Vet Med Assoc. 1990; 196:635- 638. 18. Miura T, Maruyama H, Sakai M: Endoscopic findings on alimentary Iymphoma in 7dogs. JVet Med Sci. 2004; 66:577-580. ¿]~ AV E.P.A. 171