Adrenalectomía bilateral en un caso de hiperadrenocorticismo en hurón. (Mustela putorius furo)

Adrenalectomía bilateral en un caso de hiperadrenocorticismo en hurón (Mustela putorius furo) Se describe el caso de un hiperadrenocorticismo en un hurón al cual se le realizó un tratamiento quirúrgico de adrenalectomía bilateral. Los resultados analíticos postquirúrgicos yla ausencia de tratamiento con glucocorticoides sugirieron la presencia de un tejido adrenal accesorio que evitó un hipoadrenocorticismo. Palabras clave: hiperadrenocorticismo, adrenalectomía bilateral, hurón. Clin. Vet. Peq. Anim., 25 (3): 173-177,2005 J. Martorell, y. Espada y A. Ramis Departamento Medicina y Cirugía Animal. Hospital Clínico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Universidad Autónoma de Barcelona. 08193 Bellaterra. Barcelona. ¿]LJ A.V. E.P.A. Introducción El hiperadrenocorticismo es una de las enfermedades hormonales más frecuentes en hurones 1. Z Afecta tanto a machos como a hembras de mediana a avanzada edad, y sobre todo a individuos castrados" El síntoma más frecuente es la pérdida de pelo, aunque en las hembras, además, suele aparecer una hipertrofia vulvar'. Se desconocen las causas, pero la castración temprana 4.5, la dieta basada en pienso y las alteraciones en el fotoperiodo se consideran las principales hipótesis' En hurones, no se denomina Enfermedad de Cushing, ya que la patología y los signos clínicos no se producen debido a un aumento de la concentración del cortisol en plasma, sino a un aumento de hormonas sexuales'. De manera que, las pruebas convencionales para el diagnóstico de hiperadrenocorticismo en perros, no son útiles en hurones. La determinación de los valores en sangre de hormonas sexuales". el diagnóstico mediante ultrasonidos'. junto con la sintomatología, son las claves para el diagnóstico del hiperadrenocorticismo en hurones. -Se describen varios tratamientos farmacológicos para esta enfermedad". pero no siempre son efectivos, o sólo a corto plazo. La cirugía suele ser el tratamiento definitivo. Se realiza una adrenalectomía unilateral, o bilateral parcial, realizando la exéresis parcial de una de las dos glándulas9 -'s La adrenalectomía bilateral total también se ha descrito como tratamiento de un hurón afectado de hiperadrenocorticismo; sin embargo, en esos animales no se realizaron controles postquirúrgicos de los electrolitos para descartar la aparición de hipoadrenocorticismo asociado a un déficit de hormonas mineralcorticoides 16 Caso clínico Un hurón, hembra castrada, de unos 6 años de edad, se examinó el mes de agosto, en la consulta del Hospital Clínico de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona, debido a la pérdida progresiva de pelo y disminución de la actividad observada por los propietarios desde el mes de junio. El animal vivía en una jaula, aunque tenía acceso al exterior cuando los propietarios estaban presentes. La dieta se basaba en pienso para hurones y disponía de un bebedero-pipeta lleno de agua. Hacía dos años, el animal ya había sido examinado a finales de junio por presentar un cuadro de alopecia leve en la zona posterior del cuello y en las extremidades. El peso corporal era de 810 g. Tras analizar raspados cutáneos y cultivos de pelo se descartó una infección parasitaria y fúngica. El animal recuperó su estado normal al entrar el otoño. En el examen clínico se observó un exceso de tejido adiposo en el área cervical, axilar y abdominal y el peso había aumentado a 1022 g. Además presentaba una alopecia generalizada con ligera hiperqueratosis descamativa (Fig.l). En el estudio dermatológico no se detectaron parásitos, ni estructuras compatibles con formas fúngicas. Los resultados del examen hematológico fueron de anemia (8.2 x 10 6 eritroouf), linfopenia (4%), elevación de la urea (SO.5mg/dl) y de las proteínas totales (7.6g/dl). El resto de parámetros estaban dentro de la normalidad. Se estimó que 173 Martorell et al. el animal sufría una deshidratación del 10%. En el estudio ecográfico abdominal las glándulas adrenales derecha e izquierda estaban aumentadas de tamaño y medían 8.3 x 6.1 mm y 8.3 x 6.3 mm respectivamente (Fig. 2 Y 3). Se errutió un diagnóstico presuntivo de hiperadrenocorticismo, y debido al estado y sintomatología del paciente se optó por un tratamiento quirúrgico. Trassu ingreso se instauró un tratamiento médico con enrofloxacina (Baytril®; Bayer S.A., Barcelona, España) 5mg/kg/12h subcutáneo y fluidoterapia con lactato de Ringer de SO ml/kg/día por vía intraósea a través del fémur derecho. Al día siguiente se realizó una laparotomía exploratoria y una adrenalectomía. El protocolo anestésico consistió en la administración de buprenorfina (Buprex® inyectable 0.3mg, Schering-Plough SA, Madrid, España) 0.02 mg/kg sc como agente analgésico, y ketamina (Imalgene 1000®, Merial Lab SA Barcelona, España) 20mg/kg im. Tras una inducción con isofluorano (Isoflurano lnibsa®, Rhodia Organigne Fine LTD, Bristol Reina Unido) al 3% administrado mediante máscara, se mantuvo a una concentración del 2% ya un flujo de 1 l/rnin de oxígeno durante el resto de la cirugía. El paciente se dispuso en posición lateral izquierda y, tras la desinfección del área quirúrgica con clorhexidina (Hibimax®, Mab Dental SA, Barcelona, España), se realizó una laparotomía lateral similar a la descrita en perros y gatos. Al valorar los órganos abdominales (hígado, páncreas y linfonodos) no se detectaron anomalías aparentes. Se identificó el riñón izquierdo y se localizó la glándula adrenal, envuelta de tejido adiposo, en posición craneomedial al polo craneal renal. Al diseccionar la grasa se produjo una ligera hemorragia, que se resolvió al aplicar presión con gasas estériles. La glándula adrenal presentaba un aumento de tamaño; junto a ella se identificó la vena adrenolumbar. Se utilizaron dos hemoclips entre la glándula adrenal y la vena como método hemostático, tanto en el lado medial como en el lateral, y se realizó una incisión entre ellos para retirar la glándula. Una vez comprobado que. no existía hemorragia se suturaron por separado la fascia muscular, y el tejido subcutáneo, con sutura continua, y la piel con una sutura de puntos simples en U. Se utilizó 3-0poliglactin 910 (Vycril Ethicon®, Jonson & Jonson, St-Stevens-Woluwe, Bélgica) como material de sutura para las tres capas. Se repitió el mismo protocolo y abordaje quirúrgico en el lado derecho. La glándula adrenal derecha estaba localizada en posición similar a la anterior pero debajo del lóbulo caudal hepático. Durante el abordaje quirúrgico se realizó una incisión del ligamento hepatorrenal para poder retirar el lóbulo hepático. La glándula adrenal derecha se encontraba adherida directamente a la vena cava y estaba aumentadade tamaño. Se colocaron 3 hemoclips entre la vena cava y la glándula adrenal y se realizó una incisión entre la glándula y los hemoclips para retirarla. Debido al gran riesgo de hemorragia se colocó una esponja de gelatina (Gelfoam®, Pharmacia Upjohn, Kalamazoo, Mich. USA) sobre los hemoclips. Una vez comprobado que no había hemorragia se cerró la cavidad utilizando el mismo protocolo anterior. Al acabar la cirugía se administró una dosis de 1mg/kg/im de dexametasona (Resdex® Schering-Plough, S.A. San Agustín de Guadalix, Madrid) La fluidoterapia de mantenimiento, analgesia y antibioticoterapia se continuaron hasta 24 horas después de la cirugía. El animal fue dado de alta con Figura 1. Imagen del hurón donde se puede observar la alopecia generalizada. Figura 2. Imagen ecográfica de la glándula adrenal derecha. dio histopatológico de ambas glándulas reveló un adenoma adrenal bilateral. Se realizó una revisión 5 días más tarde. El animal comía poco, pesaba 909 g, estaba algo más apático y defecaba heces con moco verdoso, por lo que se interrumpió la administración de prednisolona y se añadió sucralfato (Urbal® suspensión, Merck Farma y Química, SA Mollet del Vallés, Barcelona) a dosis de 25 mg/kg/Sh vía oral durante 5 días. Se realizó un hemograma control, en el que no se detectaron alteraciones. Tres semanas después de la cirugía la actitud del hurón era normal, pesaba 830 g Y se repitió un control hematológico y bioquímico que no reveló anormalidades. Al mes y medio de la cirugía se observó crecimiento de pelo en casi todo el cuerpo, excepto en el lomo y la cola. Los niveles de sodio y potasio fueron de 143 mmol/I y 4,8 mmol/I respectivamente, dentro de 105 valores de referencia y el cociente Na/K fue de 29,8. Dos meses más tarde el pelo de la mitad anterior del cuerpo había crecido, aunque la densidad no era la normal, mientras que en la mitad posterior persistía la alopecia (Fig 4). Los niveles de electrolitos seguían manteniéndose dentro de 174 lrD AV E.P.A. Vol. 25, n° 3, 2005 los valores de referencia (sodio 146 mmolll, potasio 4.3 mmolll; cociente Na/K 33,9). Discusión El hiperadrenocorticismo es una de las principales enfermedades que se deben incluir en el diagnóstico de alopecia en hurones, tanto machos como hembras, a partir de los tres años de edad y sobre todo qonadectornizados':". Se desconocen las causas del hiperadrenocorticismo en hurones, aunque una de las principales hipótesis es la castración temprana", además de la dieta y de los cambios en el fotoperiodo'. Existe la hipótesis de que durante el estado embrionario, las gónadas y la glándula adrenal se desarrollan a partir de la misma región y probablemente algunas células ováricas llegan a formar parte de la corteza adrenal. De acuerdo con esta teoría, al realizar una gonadectomía temprana en un hurón y aclimatarlo con un fotoperiodo largo, se estimularía la producción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) en el hipotálamo. La influencia de la GnRH sobre la pituitaria produciría un incremento de los niveles sanguíneos de las hormonas Luteinizante y Folículo-Estimulante que estimularían el tejido adrenal de manera continua, causando el desarrollo de una hiperplasia nodular adrenocortical o un tumor, en una o ambas glándulas adrenales, que secretarían estrógenos y andrógenos como se ha observado en ratones l,2,6 La alopecia es el primer síntoma que aparece en hurones afectados de hiperadrenocorticismo 1l Normalmente se afectan la cola, el vientre y el lomo. El pelo se depila fácilmente y la piel es ligeramente hiperqueratósica y poco elástica. El proceso suele iniciarse a final de invierno o al principio de la primavera. En animales jóvenes el pelo vuelve a crecer a final de verano, aunque el proceso reaparece la siguiente primavera, pero de forma más severa1,18 En algunos casos puede aparecer prurito'" y, con menor frecuencia, poliuria-polidipsia". En las hembras suele observarse hipertrofia vulvar, a veces acompañada de la producción de flujo':". El hecho de que en el caso descrito no se detectara alteración en la vulva del paciente, podría atribuirse al elevado grado de obesidad. En los machos, los niveles elevados de andrógenos pueden causar hiperplasia prostática con estranguria y disuria 1,3. En los casos más graves, la excesiva producción de estrógenos produce aplasia de médula ósea, que provoca una anemia severa 1,6. La anemia detectada en el paciente fue uno de los hallazgos determinante para la realización del tratamiento quirúrgico en el caso descrito. El examen físico es de gran utilidad en el diagnóstico del hiperadrenocorticisrno':", ya que los signos clínicos son altamente sugestivos. Aunque en algún caso se pueden palpar las glándulas adrenales, el estudio mediante ultrasonidos y la laparotomía exploratoria confirmarán el aumento de tarnaño':'. El diagnóstico analítico se basa en las concentraciones plasmáticas de andrógenos (androstenediona y sulfato de dehidroepiandrosterona) y estrógenos (17B-estradiol y 17-hi- droxiproçesterona)'>". Es importante puntualizar la diferencia entre el hiperadrenocorticismo en hurones y el Síndrome de Cushing que pueden padecer los perros. En la gran mayoría de los hurones afectados no se observa un aumento del cortisol en suero, ni respuesta positiva al test de estimulación de la ACTH, de manera que las pruebas diagnósticas habi- ¿]lJ A.V. E.P.A. Figura 3. Imagen ecográfica de la glándula adrenal izquierda. Figura 4. Tres meses después de la cirugía se puede observar el crecímiento de pelo en el hurón. atinina urinario durante la época de celo 19,20 En el caso descrito la orina no se analizó, ya que los resultados del estudio ecográfico yla sintomatología fueros decisivos para el diagnóstico. . El diagnóstico del hiperadrenocorticismo mediante ultrasonidos se basa en la determinación de la longitud y amplitud de las glándulas adrenales":". La imagen hiperecogénica de la grasa que las rodea ofrece un contraste excelente para localizar y medir las glándulas adrenales, ya que éstas presentan una imagen hipoecogénica. Se recomienda utilizar transductores de alta frecuencia (mínimo de 7.5 MHz) para una evaluación ecográfica correcta. En animales afectados se produce un aumento en el grosor y amplitud más que un aumento de la longitud, dando así una imagen de glándula globesa". como se observó en el paciente del caso descrito. Aunque los ultrasonidos son de gran utilidad diagnóstica l,21, algunos autores no recomiendan su uso para descartar la enfermedad en individuos clínicamente sanos". Se han propuesto diferentes tratamientos médicos para el hiperadrenocorticismo en hurones, pero ninguno de ellos es definitivo". Se han empleado agentes destructores de la corteza adrenal, como el mitotano; sustancias análogas a la GnRH, como acetato de leuprolido o la goserelina; sustancias que afectan a los estrógenos como el tamoxifeno, anastrozol; 175 Martorell et al. o sustancias que afectan a los andrógenos, como la flutamida, finasterida. Aunque algunos de ellos se consideran un tratamiento seguro para controlar la enfermedad a corto plazo (como el acetato de leuprolido"). el tratamiento de elección es quirúrqico!". La cirugía consiste en una adrenalectomía, mediante una incisión en la línea media ventral. En el caso descrito se realizaron dos abordajes laterales debido a la obesidad del animal. Normalmente el aumento de tamaño ocurre en la glándula izquierda y, en menor frecuencia, en la derecha. Algunos estudios han descrito entre un 16 y un 68% de afección bilaterallo. Se recomienda extirpar la glándula afectada, y en el caso de alteración bilateral existen varias opciones: eliminar una glándula y parte de la otralO•12,o realizar una adrenalectomía bilateral". En general, y debido a la facilidad de abordaje se aconseja eliminar totalmente la izquierda. Algunos autores aconsejan eliminar totalmente la derecha (a pesar de la dificultad quirúrgica debido a la proximidad vascular y hepática), para disminuir el riesgo de metástasis en caso de neoplasia malignan En los casos en los que la glándula derecha invade la vena cava se debe realizar una venotomía. No se aconseja ligar esta vena ya que no existen estudios a cerca de las repercusienes". Siempre se debe explorar toda la cavidad abdominal en busca de otras alteraciones, ya que insulinomas y linfomas pueden coincidir con un hiperadrenocorticismov'". Se han descrito alteraciones cardiacas 10.24, así como un caso de hiperplasia mamaria", asociadas a la enfermedad adrenal. Ante la elevada probabilidad del desarrollo de un hipoadrenocorticismo postquirúrgico, y sobre todo en los casos de adrenalectomía bilateral, al finalizar la cirugía es aconsejable administrar una dosis de dexametasona y seguir con prednisona oral. En estudio realizados en hurones adrenalectomizados bilaterales-" se recomendó añadir sal al agua de bebida, pero en esos animales no se evaluaron los nivel de electrolitos en sangre tras la cirugía. Se ha observado que el 38% de hurones poseen tejido adrenal accesorio". de manera que no siempre se producirá un hipoadrenocortisimo postquirúrgico. Así, en el caso descrito, los análisis bioquímicos realizados al interrumpir la administración de corticosteroides después de la cirugía fueron normales. El diagnóstico histológico más frecuente es de adenoma adrenocortical, seguido de hiperplasia nodular y, con menor frecuencia, de adrenocarcinorna". Las metástasis son raras, sin embargo algunos tumores pueden ser invasivos en tejidos circundantes como el hígado o la vena cava". Tittle Bilateral adrenalectomy in a ferret (Mustela putorius .fUro) Summary This case repares a 6-year-old spayed ferrer with a hisrory of severe generalized alopecia rhar began in spring. She had the sarne clinical signs rwo years befo re, but rhe problem resolved in auturnn sponraneously. During breeding season alopecia is a common sign, in contrast, ir musr be considered abnormal in a spayed female. On abdominal ulrrasonography both adrenal glands were found enlarged, suggesting a process of hyperadrenocorricism. Ar surgery, both adrenal glands were removed. The histopathological diagnosis of borh glands was adrenocorrical adenoma. The animal received glucocorricoid treatrnent one week following surgery. On several examinarions, rhe hair had grown, and electrolyre levels were checked ro rule out an hypoadrenocorricism. Sodium and porassium levels were wirhin normal values. These results suggested this ferret had an accessory adrenal tissue, although it could not be idenrified by ulrrasonography. Key words: Hyperadrenocorticisrn, bilareral adrenalecromy, ferret. 176 ¿]D A.V. E.P.A. Vol. 25, nO 3, 2005 Bibliografía 1- Quesenberry KE, Rosenthal KL: Endocrine Diseases. En Quesenberry KE, Carpenter JW (ed): Ferrets, Rabbits and Rodents Clinical Medicine and Surgery. Seeand Edition. Philadelphia, WB. Saunders, 2004; 79-90 2- Lewington JH: Endocrine diseases. En Lewington JH (ed): Ferret husbandry, medicine & surgery. 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