Ventilación mecánica : principios básicos y aplicaciones críticos

Ventilación mecánica: principios básicos y aplicaciones en pacientes críticos En este trabajo se describen las ba e fi i ló i de la ventilación mecánica, sus indicaciones en la práctica clínica y los difer nte modos ventilatorios, además de tratar el manejo del paciente ventilado y las posible omplicaciones que pueden derivarse de su aplicación, especialmente en paciente rfticos o ventilados a largo plazo. Palabras clave: VPPI,ventilación mecánica controlada, ventilaciónmecàflieatasistida, modos ventilatorios, PEEP,destete, cuidados intensivos. Clin. Vet. Peq. Anim. 25(4): 232-244, 2005 Introducción La ventilación mecánica es un procedimiento de sustitución temporal de la función respiratoria normal realizada en aquellas situaciones en las que ésta, por diversos motivos patológicos, no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios':'. La ventilación mecánica (VM) puede definirse como todo aquel procedimiento que emplea un aparato mecánico (respirador) para ayudar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar del paciente (Fiq.l ). La ventilación mecánica es llevada a cabo mediante ventiladores, aparatos que, por diversos sistemas, proporcionan cíclicamente una presión de la vía aérea suficiente para sobrepasar las resistencias al flujo aéreo y vencer las propiedades elásticas, tanto del pulmón, como de la caja torácica. De este modo se produce una insuflación pulmonar intermitente (VPPI)que permite la inspiración. La espiración se produce de forma pasiva". Los principios y la práctica clínica, en el área de la ventilación mecánica, han cambiado enormemente en los últimos años en medicina humana; por un lado por un mayor conocimiento de la patofisiología pulmonar' y, por otro, por las mejoras tecnológicas continuas aplicadas a los ventiladores". Con el desarrollo de la medicina de cuidados intensivos en veterinaria, ha aumentado el número de pacientes sometidos a este tipo de técnicas de soporte vital. A pesar de ello, el manejo eficaz de este tipo de pacientes constituye todavía hoy un reto para el intensivista veterinario pues, la aplicación de estas técnicas en la U.c.1. requiere una elevada cualificación profesional, costosos equipamientos y un seguimiento ininterrumpido por parte del personal clínico y auxiliar. Por tanto, la selección de aquellos pacientes que pueden ser sometidos a ventilación mecánica debe ser especialmente cuidadosa. Debe tener en cuenta nuestra propia capacitación técnica, el pronóstico de la patología del paciente y la capacidad económica del propietario pues, todavía hoy, es una técnica invasiva, no exenta de complicaciones y con elevados costes para el propietario. e.Torrente Servicio de Hospitalización y Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Veterinaridel Maresme CI Camí de la Geganta 113 08320 Mataró (Barcelona) [email protected] Indicaciones de la ventilación mecánica La ventilación mecánica, o ventilación a presión positiva intermitente, (VPPI) está indicada cuando el paciente no puede ventilar adecuadamente, ya sea porque presenta una patología neuromuscular o bien porque presenta enfermedad del parénquima pulrnonar'<". Cuando estas patologías generan niveles elevados de CO 2 en sangre, niveles de oxigenación muy bajos o generan un gasto energético excesivo en el proceso de respiración, la ventilación mecánica puede ser una opción terapéutica a considerar 1-3.5-10 (Fig. 2). Una PaC0 2 >de 45 mmHg define hipoventilación y constituye uno de los criterios de indicación de la ventilación mecánica. . ¿]LJ A.V. E. P. A. 232 Vol. 25, n" 4, 2005 Figura 1. Ventilador. En la actualidad muchos de los ventiladores modernos destinados a ser utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos pueden utilizar modos volumétricos o presométricos para ventilar el paciente. Figura 2. Paciente crítico. Muchos pacientes críticos tienen su capacidad ventilatoria y de oxigenación seriamente comprometidas. El paciente puede presentar hipercapnia, hipoxemia, fatiga muscular y, finalmente, paro respiratorio con lo que la anticipación en este tipo de pacientes es esencial. Una PaC02por debajo de 80 indica que el paciente presenta hipoxemia y cuando los valores bajan de 60 mmHg la ventilación mecánica puede ser una opción, sobre todo si la hipoxemia es refractaria a la suplementación de oxígeno. Otra de las indicaciones de la ventilación mecánica es su utilización en pacientes cuyo trabajo o esfuerzo respiratorio es excesivo. En estos pacientes, el coste metabólico del proceso de respiración puede llegar al 50% del gasto energético total, incrementando el gasto y consumo de oxígeno enormemente". En estas condiciones rápidamente acontece la fatiga muscular del paciente deteriorándose rápidamente su condición clínica. El paciente puede presentar hipoventilación, hipoxemia o hipercapnia y, finalmente, paro respiratorio, con lo que la anticipación en este tipo de pacientes es esencial. Objetivos Los objetivos de la ventilación a presión positiva intermitente son estabilizar la ventilación (PaC0235-60 mmHg) y la oxigenación (Pa02 80- 120 mmHg) del paciente, utilizando la mínima Fi02posible «60%) y minimizando los efectos deletéreos que la aplicación de esta técnica puede tener sobre éste 6.7,ll. Aplicación de la ventilacion mecánica al paciente La aplicación de la VM al paciente requiere la colocación de un tubo endotraqueal, ya sea mediante intubación orotraqueal o traqueotomia 1. Por lo general, es necesaria la sedación o anestesia del paciente para su introducción y mantenimiento. El procedimien- to de intubación y mantenimiento puede llevarse a cabo utilizando fármacos para inducción anestésica, bloqueantes neuromusculares, miorelajantes, sedantes.etc." (Tabla 1). La elección de fármacos para mantener el paciente ventilado adecuadamente variará en función de las preferencias del clínico, la disponibilidad de éstos y la situación clínica del paciente 13-1S En general, muchos agentes anestésicos pueden usarse para procedimientos a corto plazo (1-2 días), pero ninguno de ellos es ideal para llevar a cabo técnicas de ventilación mecánica prolongadas (Tabla 2). FARMACO i EFECTO' ., ~ I IRC I DOSIS DIAZEPAM sedación 0.1-0.4 mg/kg/h MIDAZOLAM sedación 0.1-0.3 mg/kglh KETAMINA neuroleptoanalgesia 1-3 mcrg/kg/min PROPOFOL hípnótico de acción corta 3-12 mg/kg/h PENTOBARBITAL hipnótico 2 mg/kglh TIOPENTAL hipnótico 5 mg/kg/h FENTANILO analgésico narcótico 0.001-0.01 mg/kg/h MORFINA analgésico narcótico 0.05-0.5 mg/kglh PANCURONIO bloqueante neuromuscular (BNM) 0.05 mg/kg ATRACURIO bloqueante neuromuscular (BNM) 8 mcrg/kg/min 0.06 mg/kg NEOSTIGMINA reversor BNM 0.04 mg/kg NALOXONA reversor narcóticos 0.01 mg/kg FLUMACENILO reversor benzodiacepinas 0.02 mg/kg Tabla 1. Fármacos de uso habitual en el mantenimiento anestésico del paciente ventilado. ¿]D A.V. E. P. A. 233 Torrente ANESTESINlNMOBILlZACION PROBLEMA OPIOIDES/BENZODIACEPINAS Reuperación prolongada, hiperreactividad, disforia,convulsiones Tolerancia, hipertermia,taquipnea KETAMINAlBENZODIACEPINAS Hipertonía muscular ETOMIDATO Administración excesiva de propilenglicol PROPOFOL Tolerancia,lipemia PENTOBARBITALlTIOPENTAL ANESTESIA INHALATORIA Dificultades en "weaning"l apnea permanente Polución ambiental SEDANTESI BNMS Tabla 2 6• Problemas anestésicos del paciente ventilado. En aquellos pacientes con depresión severa del SNC, o tetrapléjicos que requieran ser ventilados, puede no ser necesario el uso de estos fármacos siendo posible además utilizar tubos de traqueotomía (preferentemente con cánula interna) 1,2,S Una vez el paciente ha sido intubado, el clínico debe escoger un modo ventilatorio y unos parámetros de inicio adecuados a la situación del paciente. La elección dependerá fundamentalmente de si el paciente presenta patología pulmonar o no. El pulmón patológico es más rígido, su complianza es menor y por tanto mucho más difícil de ventilar 8 ,11,16 En general, el paciente sin patología pulmonar puede ser ventilado inicialmente, independientemente del modo o tipo de ventilador escogido, monitorizando los siguientes parámetros 6,8: (Fig.3). -Presión pico: ,10-20 cm de H 2 0 -Volumen tidal: ,.... .. 8-12 ml/Kg, -Tiempo inspiratorio: ,1 segundo. -Frecuencia respiratoria: 15 rpm. -Ventilación minuto: oo 150-250 ml/Kg/min. -Presión espiratoria final: 0 ± 2cmH 2 0. Por lo que respecta al paciente con patología parenquimatosa pulmonar, los parámetros referenciados anteriormente con frecuencia no son suficientes para garantizar una correcta ventilación u oxigenación. Cuando los parámetros ventilatorios iniciales no satisfacen las necesidades del paciente con patología pulmonar debe descartarse primero que: Al los parámetros iniciales programados sean realmente los deseados y que el ventilador, sus conexiones y tubuladuras funcionen correctamente BI exista sincronía adecuada entre el paciente y el ventilador CI que no existan problemas asociados al paciente (pneumotórax, hipertermia", ,) Una vez descartados este tipo de incidencias existen diferentes métodos para mejorar la ventilación y la oxigenación del paciente 17, 18 Para mejorar la ventilación del paciente'" con patología pulmonar se puede: 1.lncrementar la presión pico de forma gradual hasta valores cercanos a 60 cm H 2 0. 2.lncrementar la frecuencia respiratoria de forma gradual hasta 60 rpm. 3.lncrementar el tiempo inspiratorio o tiempo de meseta, manteniendo una relación IIE adecuada (1/2,1/3). 4.lncrementar la PEEP. El incremento de la presión positiva espiratoria final permite que la ventilación de las unidades pulmonares sea más fácil y el intercambio gaseoso más prolongado. En pacientes con patología parenquimatosa pulmonar difusa no se recomienda incrementar el volumen tidal pues, la capacidad vital pulmonar suele estar reducida, siendo fácil la generación de volutrauma. De hecho existen estrategias o técnicas de ventilación cuya finalidad es la captación máxima posible de unidades alveolares, manteniendo éstas abiertas durante todo el ciclo respiratorio, optimizando el intercambio gaseoso, la oxigenación sanguínea y minimizando las lesiones inducidas por el ventilador. Para todo ello, se recurre a estrategias de ventilación con moderadas presiones pico (hasta 40-60 cm de H 2 0), elevadas PEEP(10-20 cm H 2 0) y pequeños volúmenes tidales (5 ml/kg)19.2S . Para mejorar la oxiqenación'" de nuestro paciente pueden aplicarse las técnicas anteriormente descritas para mejorar la ventilación además de : 1.lncrementar la Fi02hasta el 100% durante espacios de tiempo poco prolongados o hasta el 60%, si es necesario, durante periodos prolongados. 2.lncrementar la presión espiratoria final hasta valores de 20 cm de H 2 0. La PEEPincrementa la presión transpulmanar y la capacidad residual funcional, además de mantener las vías aéreas terminales y alvéolos abiertos durante la espiración, mejorando la ventilación y oxigenación. Además, la adición de PEEP,contribuye a evitar la lesión en alvéolos por el repetitivo y continuo ciclo de apertura y colapso durante el proceso de ventilación mecánica. Figura 3. Paciente ventilado. El paciente crítico sometido a ventilación mecánica es ventilado utilizando diferentes parámetros (Fig. 4) en función de si presenta patología pulmonar o no. 234 ¿]D AV E.P. A. Vol. 25, n° 4, 2005 Figura 4. Selección del modo ventilatorio. La selección de modos controlados o asistidos viene determinada por el nivel de soporte respiratorio que necesita el paciente. Figura 5. Ventilación controlada por volumen. Representación gráfica de las curvas de presión en la vía aérea y flujo con respecto al tiempo. tI D o O '~1y- Figura 6. Ventilación controlada por presión. Representación gráfica de las curvas de presión en la vía aérea y flujo con respecto al tiempo. NIVéLPmSION lNSP. ~.·/--;'1-47--.J'--. ---*v=- .'=-=- _~ •• .,¡,.'PEEf ; SENSWJUOADTFUGGER ACSpllalòlOflesnporrtill.as t'On prC5lón llI¡btlda Figura 7. SIMV y ventilación por soporte de presión. Representación gráfica de las curvas de presión en la via aérea y flujo con respecto al tiempo. OC'elo de SIMV 10 O ero o s ont neo 60 Figura 8. SIMV. Representación gráfica de las curvas de presión en la vía aérea y flujo con respecto al tiempo. ¿]D A.V. E.P.A. Selección del modo ventilatorio La selección del modo ventilatorio va a venir determinada por las características del ventilador que utilicemos y, fundamentalmente, por las características patológicas del paciente a ventilar" (Fig.4) El mejor modo ventilatorio y los mejores parámetros ventilatorios son aquellos que satisfacen las necesidades del paciente del modo menos agresivo para éste. Los métodos de ventilación controlada (ya sea por volumen - VCV- o por presión -VCP-) son modos que no requieren trabajo por parte del paciente, pues constituyen técnicas de sustitución total de la respiración. (Figs.5,6). En la ventilación controlada por presión, el ventilador suministra gas a una presión constante durante un tiempo inspiratorio y una frecuencia ajustados por el clínico. El flujo es decelerado y el volumen que recibe el paciente viene determinado por los valores de presión inspiratoria, frecuencia y tiempo respiratorios ajustados por el clínico. En la ventilación controlada por volumen, el ventilador suministra un volumen tidal específico a una frecuencia concreta y durante un tiempo inspiratorio concreto. Si el flujo determinado por el clínico es muy alto, el volumen puede ser suministrado antes de finalizar el tiempo inspiratorio fijado, en cuyo caso el paciente presenta lo que se denomina pausa inspirataria durante la cual, el ventilador no suministra gas, y se produce una redistribución del volumen suministrado por todo el pulmón, con lo que aparece una disminución de la presión registrada en la vía aérea. Aparece pues aquí el término: presión meseta. En las técnicas de sustitución parcial de la ventilación (ventilación asistida) el paciente participa de algún modo en el proceso respiratorio". La ventilación asistida requiere el inicio de la respiración por parte del paciente, aunque es el ventilador quien realiza el resto de trabajo respiratorio. Si el paciente requiere poca ayuda, puede optarse por una de estas opciones al iniciar la ventilación mecánica. La ventilación con presión soporte (PS) (Fig.7), la ventilación sincronizada intermitente (SIMV) (Fig.8) y la ventilación a presión positiva continua en vía aérea (CPAP) (Fig.9) son los métodos de sustitución parcial de ventilación más utilizados y representan, en orden creciente, el grado de participación que requieren por parte del paciente 2,6.g Múltiples combinaciones de estos métodos y variaciones en los parámetros ventilatorios nos van a permitir ventilar satisfactoriamente a nuestro paciente a lo largo de todo su proceso de enfermedad y recuperación. En el modo SIMV o ventilación mandataria sincronizada intermitente ventilatorio se asegura una cantidad mínima de respiraciones mandatarias (obligadas) al paciente permitiendo a su vez que éste participe. El ventilador detecta el esfuerzo insplratorio del paciente, sincronizando con éste el suministro del gas a la presión o volumen y durante el tiempo inspiratorio que el clínico haya determinado. Por otro lado el ventilador permite durante el periodo espontáneo del ciclo SIMV que el paciente pueda respirar por sí mismo sin ayuda del ventilador. Otro de los modos ventilatorios de sustitución parcial de la ventilación es la denominada presión soporte (PS). En este tipo de modo ventilatorio, el paciente debe disparar el ventilador y en respuesta a ello el ventilador suministra una presión de ayuda para la inspiración que tiene un valor constante pre- 235 Torrente seleccionado por el clínico. El ventilador suministra el gas con mayor o menor facilidad en función de la sensibilidad del "trigger" - gatillo o disparo-o Cuanto más sensible es el "trigger", menor esfuerzo inspiratorio debe realizar el paciente para que éste sea detectado por el ventilador y sea suministrado el gas. La CPAPo ventilación a presión positiva continua en la vía aérea es un tipo de ventilación en realidad espontánea, es decir, el paciente determina la frecuencia respiratoria, el volumen de gas que moviliza y la duración de cada ciclo respiratorio. Sin embargo, recibe un cierto grado de ayuda o "asistencia" pues respira a una presión positiva constante determinada por el clínico durante todo el ciclo respiratorio, tanto inspiratorio como espiratorio. Ello permite el reclutamiento de alvéolos afuncionales, evita su colapso en cada ciclo espiratorio y por ende la mejora en los niveles ventilatorios y de oxigenación del paciente. Mantenimiento del paciente ventilado Como hemos dicho anteriormente, el mantenimiento prolongado de un paciente sometido a VM requiere personal cualificado además de una atención ininterrumpida 1,2,6-8 Esto es especialmente importante en el paciente inestable o con patología pulmonar (Fig.1O). 1. Manejo del ventilador Los parámetros ventilatorios iniciales pueden no satisfacer las necesidades de ventilación u oxigenación del paciente y, además, van a verse modificados a lo largo del proceso de enfermedad o recuperación del paciente. Por ello el personal debe estar familiarizado con las características técnicas del ventilador". El mantenimiento del ventilador y sus tubuladuras y conexiones, los controles de calidad y funcionamiento deben llevarse a cabo con regularidad. 2. Sincronía ventilador-paciente La falta de acomodación del paciente al ventilador conlleva un rápido deterioro de la ventilación u oxigenación de éste. Cuando existe asincronía o inadaptación del paciente al ventilador es necesario asegurarse del correcto funcionamiento de! ventilador, de que el proceso pulmonar no esté empeorando, de que no existe algún proceso concomitante (pneumotórax,... ) o bien de que el nivel de sedación o anestesia sea insuficiente. Esimportante remarcar que antes de incrementar el plano anestésico es necesario cerciorarse de que no existe alguno de los problemas descritos con anterioridad. La sincronización paciente-ventilador puede conseguirse ajustando el inicio de la inspiración al esfuerzo del paciente o bien ajustando el flujo inspiratorio-", permitiendo que el paciente pueda conseguir el volumen tidal suficiente en el tiempo inspiratorio preferido por éste. Por último, también puede variarse el modo ventilatorio para lograr la adaptación del paciente al ventilador. 3. Manejo del tubo endotraqueal Una vez colocado el tubo orotraqueal (tot) debe ser correctamente fijado alrededor de la maxila o mandíbula para prevenir desintubaciones accidentales. Puede utilizarse gasa, tubo de gotero o Reston®l indistintamente, pero su posición debe variarse cada 4 horas para evitar úlceras en puntos de presión. PEEP .0 ~:,.~~ Figura 9. GPAP. Representación gráfica de las curvas de presión en la vía aérea y flujo con respecto al tiempo. Figura 10. Paciente sometido a ventilación mecánica. El manejo del paciente crítico ventilado debe ser especialmente cuidadoso, requiere personal cualificado, atención ininterrumpida especialmente si se trata de pacientes hemodinámicamente inestables o con patología pulmonar. Figura 11. Aspirador UGI. . Figura 12. Humidificador en línea. Permite humidificar y atemperar el gas del circuito inspiratorio. 236 ¿]LJ A.V. E. P.A. Vol. 25, nO 4, 2005 Otro de 105 aspectos importantes esel manejo del globo del tubo endotraqueal. Dado que el proceso de VM puede prolongarse durante días es de vital importancia prevenir la lesión del epitelio traqueal, y la necrosis, por excesivas presiones de inflado del globo. Aunque en medicina humana existen referencias para el control de la presión del globo ',2,5,16 o pneumotaponamiento (300 mmHg), en veterinaria se considera suficiente llegar a presiones de inflado que imposibiliten la auscultación de flujo libre traqueal durante la inspiración a presión positiva. Cabe destacar que el balón exterior del tot es indicativo del inflado del globo, pero no se relaciona con las presiones alcanzadas en ellumen traqueal. Están especialmente recomendados para ventilaciones a largo plazo los tubos con globo de baja presión y elevado volumen, transparentes y preferentemente de silicona '. El desplazamiento craneal o caudal reqular (cada 4 horas) del tubo orotraqueal es otra de las medidas importantes para minimizar la lesión del epitelio traqueal. Antes de cada desplazamiento debe efectuarse un lavado bucal, faríngeo, laríngeo y traqueal proximal al tubo y una aspiración completa. Posteriormente puede desinflarse el globo y moverse el tubo. Es recomendable el cambio de tubo orotraqueal cada 24- 48 horas. 4. Manejo del lumen del tubo endotraqueal El paciente intubado no puede toser ni movilizar secreciones acumuladas en la traquea y vías aéreas principales por lo que moco y secreciones pueden acumularse y obstruir ellumen del tot. La succión del tot debe realizarse cada 4 horas aunque puede variar en función de la cantidad y el tipo de secreciones. En cualquier caso la técnica de succión debe ser aséptica, rápida (15 ") Y lo menos traumática posible'-3.6.8(Fig.11). Antes de iniciar el proceso de succión se recomienda aumentar la FiOzunos minutos y, utilizando sondas de diámetro adecuado al lumen del tot, introducir la sonda sin realizar vacío y extraer ésta suavemente realizando aspiración intermitente y movimientos rotatorios. Si el procedimiento no es efectivo puede repetirse varias veces. Para realizar el proceso de succión satisfactoriamente es necesario asegurar una correcta humidificación de las vías aéreas y de sus secreciones. Una vez finalizado el proceso de succión el paciente debe ser ventilado manualmente para minimizar el colapso alveolar y de vías terminales. 5. Hidratación de la vía aérea El oxígeno suministrado por el ventilador es seco y, para prevenir la desecación del epitelio respiratorio y sus secreciones, debe ser humidificado antes de llegar al paciente. Muchos ventiladores utilizan hurnidificadores/ (Fig.12) que calientan y humidifican el oxígeno que respira el paciente. Utilizan agua destilada estéril y sus características y disposición en las tubuladuras evitan la posibilidad de infecciones nosocomiales. Las tubuladuras de los ventiladores con humidificador poseen filtros antibacterianos y trampas de agua para captar el agua condensada por enfriamiento en las tubuladuras. En la actualidad existen humidificadores/condensadores comerciales'r' (Fig. 13) que, dispuestos entre las tubuladuras y el tot. actúan como una nariz artificial, aprovechando la humedad del aire espirado por el paciente para humidificar el aire que es impulsado por el ventilador en cada ciclo ins- ¿]~ AV E.P.A. piratorio. Estos humidificadores/condensadores disponen de un filtro antibacteriana en su interior, siendo su manejo muy cómodo. Existen diferentes tamaños en función del volumen tidal del paciente en cuestión. 6. Reposición del paciente La inmovilidad y el éstasis posicional en el paciente ventilado tienen consecuencias Importantes':", Son frecuentes el edema apendicular y la presencia de úlceras por decúbito, especialmente en salientes óseos y puntos de presión. Por ello debe proporcionarse un lecho confortable y acolchado al paciente, reposicionándolo cada 4 horas, variando el grado de decúbito y la posición de las extremidades. Debe realizarse fisioterapia en músculos, ligamentos y articulaciones; además de favorecer la condición física del paciente mejora el drenaje linfático. 7. Cuidados de la cavidad oral El paciente ventilado no puede deglutir, ni obviamente ingerir líquidos o sólidos por vía oral, con lo que van a acumularse secreciones en boca y faringe. Estas secreciones pueden infectarse con facilidad por la propia flora oral predisponiendo así al paciente a infecciones nosocomiales. La boca y faringe deben ser lavadas con soluciones antisépticas y convenientemente aspiradas cada 4 horas '.6. La lengua debe incluirse en los cuidados de la cavidad oral protegiéndola de la desecación con gasas impregnadas en glicerina. Debe mantenerse la lengua húmeda en todo momento y debe evitarse su posicionamiento fuera de la cavidad oral o entre los dientes y el tot. 8. Cuidados oculares La desecación corneal y posterior ulceración es una de las complicaciones frecuentes en el paciente ventilado. Es necesario, por tanto, lubricar e hidratar cada 2 horas las córneas utilizando lágrimas artificiales o gel oftálmico lubricante. 9. Cuidados de la vejiga de la orina Es necesario llevar a cabo el sondaje urinario del paciente sometido a VM. De este modo es posible cuantificar la producción de orina, manteniendo seco y limpio al paciente. La colocación de la sonda urinaria debe ser aséptica y el sistema de recogida debe ser cerrado y posicionarse por debajo del nivel del paciente. Igualmente, cada 8 horas deben llevarse a cabo maniobras de limpieza y desinfección de la zona prepucial o vestibular con soluciones antisépticas y suero salino. 10. Cuidados del colon El paciente ventilado tampoco defeca normalmente, por lo que es necesario sondar el recto o realizar enemas periódicos evitando la acumulación e impactación fecal. Los pacientes sometidos a ventilación mecánica son muy propensos a presentar infecciones nosocorniales". Suelen ser pacientes cuya situación clínica en muchos casos es crítica, en los que el sistema inmunitario puede estar comprometido y que están siendo sometidos a multitud de técnicas invasivas. En estos pacientes, por tanto, es primordial la asepsia en los procedimientos y en los cambios de material. Por estas mismas razones el aporte nutricional en estos pacientes es también esencial. En función de la situación de cada paciente pueden llevarse a cabo técnicas de nutrición enteral mediante alimentación por sonda o bien técnicas de nutrición parenteral (total o parcial). 237 Torrente Monitorización del paciente ventilado Dado que la ventilación mecánica es una técnica con repercusiones en todo el organismo, la monitorización del paciente ventilado va a ser integral y va a requerir un aparataje costoso, recurriendo a técnicas en muchas ocasiones invasivas (Fig.14). El análisis de gases sanguíneos, la pulsioximetría y la capnometría-capnografía, van a ofrecernos información sobre el nivel de oxigenación y ventilación 1,4,29,30 (Tabla 3). La monitorización de la mecánica ventilatoria y las consecuencias que ésta está teniendo sobre el organismo puede llevarse a cabo mediante la exploración física del paciente, la valoración de la presión venosa central (PVC), la presión arterial invasiva, la determinación del gasto cardíaco y el trazado electrocardiográfico. En la actualidad, muchos ventiladores pose- en monitores para seguimiento continuo de parámetros y dinámicas ventilatorias, así como de curvas de flujo/volumen y presión/volumen 2,5,16,31. (Fig.1S). La monitorización de la producción de orina, del grado de hidratación, de los parámetros de perfusión (membranas mucosas, TRC,... ), neurológica del paciente, así como el seguimiento analítico, radiológico o ecográfico completa el control integral que este tipo de pacientes requiere. Consecuencias de la ventilación mecánica Alteraciones respiratorias 11,19,20,22 La intubación orotraqueal y la traqueostomía modifican localmente el tracto respiratorio, aún en pacientes con pulmones sanos, originando lesiones de la mucosa e hipersecreción bronquial. Estas alteraciones favorecen la formación de microatelectasias y sobreinfecciones. La insuflación de gas seco provoca el cese de los movimientos ciliares, la acumulación de secreciones que se desecarán y volverán adherentes, favoreciendo las atelectasias. Para que ello no ocurra, el grado de humedad del volumen entregado debe estar por encima del 70%2 La inhalación del oxígeno puro durante un tiempo prolongado conduce a la alteración del surfactante con engrosamiento y rigidez de la pared alveolar. Por ello habrá que regular la concentración de oxígeno según las demandas del paciente. Las presiones positivas intermitentes ejercidas con ventiladores artificiales son inversas a las fisiológicas. Además, el ventilador, para obtener un determinado volumen corriente, debe ejercer una presión comparativamente mayor de la que se ejercería en ventilación espontánea, pues debe vencer la resistencia toraco-abdominal. y por último, en cuanto al flujo, mientras que la respiración espontánea se comporta como sinusoide, irregular y es variable de un ciclo a otro, en la respiración artificial el flujo es regular. Alteraciones hernodinámicas ": 19,20,22 (Fig.16) Las alteraciones hernodinámicas, fundamentalmente, son consecuencia del incremento de la presión intratorácica durante la fase inspiratoria de cada ciclo de ventilación. El incremento en la presión intratorácica se traduce en una acción directa sobre las estructuras vasculares intratorácicas. El grado de compromiso viene condicionado por: la presión del gas in- Figura 13. HMES. Humidificador condensador comercial con filtro. Existen en el mercado diferentes tipos de HMES ("nariz artificial") en función del volumen tidal del paciente. Figura 14. Monitorización del paciente ventilado. La monitorización del paciente ventilado va a Ser integral, requiere un aparataje costoso y recurre en muchas ocasiones a técnicas invasivas. Figura 15. Monitorización de la dinámica ventilatoria. Algunos ventiladores actuales permiten monitorizar la mecánica y dinámica ventilatoria mediante el estudio de las curvas de flujo/volumen y presión/volumen. Figura 16. Catéter Swan-Ganz. La colocación de este tipo de catéter en la arteria pulmonar permite la determinación del gasto cardíaco. 238 8D A.V E. P.A. Vol. 25, n? 4, 2005 1. Sedación del paciente inadecuada. 2. Hipoxemia. 3. Hipercapnia. 4. Hipertermia. 5. Selección de parámetros ventilatorios inadecuados. 1. Comprobar que la posición de la pinza del pulsioxímetro es correcta (con frecuencia la pinza se desplaza de su posición ideal). 2. Comprobar el color de las mucosas.¿Cianótico?(Determinar si se trata de un problema del pulsioxímetro o si se trata de un problema del paciente). 3. Cambiar la posición de la pinza (puede causar isquemia por presión).La pinza debe cambiarse de posición a intervalos regulares de forma rutinaria. 4. Comprobar la calidad del pulso (la vasoconstricción dificulta la detección pulsátil). 5. Aumentar la Fi02 al 100% mientras se identifica el problema. (Comprobar que el suministro de oxigeno al paciente es el adecuado). 6. Determinar con análisis de gases sanguíneos para corroborar que existen unos niveles de oxígeno en sangre disminuidos. 7. Comprobar que el tubo orotraqueal funciona correctamente. B. Comprobar que el ventilador funciona correctamente. 9. Proceder con el algoritmo de hipòxemia. 1. Baja concentración de oxígeno inspirado: A. Insuficiente suministro de oxígeno. B. Desconexión del ventilador a la fuente de oxígeno. C. Problema en el regulador o rotámetro. 2. Pneumotórax. . 3. Enfermedad pulmonar parenquimatosa (pneumonía). 4. Desconexión accidental del ventilador. 5. Asincronia entre ventilador y paciente. 1.Comprobar que no existe obstrucción del tot por acumulación de secreciones. (Aspirar convenientemente). 2. Comprobar que la posición del tot es la correcta. 3. Pneumotórax. 4. Asincronía ventilador-paciente. 5. Verificar con determinación de gases arteriales la posible hípercapnia. 6. Ajustar los parámetros del ventilador. 7. Proceder con el algoritmo de hipercapnia. 1. Comprobar que no existe obstrucción del tot por acumulación de secreciones.(Aspirar convenientemente). 2. Comprobar que no existen desconexiones entre el circuito del ventilador y el tot. 3. Verificar con determinación de gases arteriales la posible hipercapnia. 4. Ajustar los parámetros del ventilador. 1. Pneumotórax. 2. Asincronía ventilador paciente. 3.0bstrucción o mal funcionamiento del tot. 4. Desconexión o pérdidas en el circuito ventilador-paciente. 5. Selección de parámetros ventilatoríos inadecuada. 6. Recirculación en espacio muerto.(Se produce cuando existe demasiado espacio muerto mecánico añadido a la vía aérea proximal, donde se encuentra el capnómetro). 1. Inflado insuficiente del globo del tubo orotraqueal (tot). 2. Deslizamiento parcial del tot fuera de la tráquea. 1. Pérdidas alrededor del tubo orotraqueal: a. Inflado del globo insuficiente (problema en la válvula o fuga en el globo). b. Desplazamiento parcial del tot fuera de la tráquea. 2. Acumulación de moco en la traquea o en el tot. 3. Acumulación de fluido (vapor de agua condensado) en las tubuladuras. 1. Acumulación de moco en la traquea o en el tot. 2. Acumulación de fluido en vías respiratorias inferiores. 3. Acumulación de fluido en las tubuladuras (tubos coarrugados). 1. 37 -3BoC. Utilizar mantas u otro material aislante de abrigo. 2. 34-37°C. Utilizar esterillas térmicas de circulación de agua bajo el paciente. 3. <34°C. Utilizar esterillas térmicas de circulación de agua sobre el paciente, o mantas de aire caliente o bien lámparas de calor (infrarrojos). Tabla 3. Monitorizacion y problemas más frecuentes del paciente ventilado. (Tabla sigue en la página siguiente). lID AVE.P.A. 239 Torrente 1. Temperatura corporal demasiado baja (ver hipotermia)" 2. Temperatura dérmica demasiado baja. 3. Plano anestésico del paciente superficial. 1. 39-40°C. Eliminar fuentes de calor o material aislante de abrigo .' 2. 40-41°C. Utilizar un ventilador de uso doméstico (pérdida de calor por convección). 3. 41-42°C. Mojar la piel del paciente con agua a temperatura ambiente(pérdida de calor por evaporación). 4. >42°C. Enfriamiento activo del paciente con agua helada. 1. Hipoxemia. 2. Hipotermia. 3. Plano anestésico del paciente demasiado profundo. 4. Hipertensión. 5. Hipotermia. 6. Vejiga de la orina llena. 1. Bradicardia. 2. Hipoxemia. 3. Hipoterrnia. 4. Plano anestésico del paciente demasiado profundo. 5. Hipotermia. 6. Fármacos. 1. Hipoxemia. 2. Hipercapnia. 3. Hipertermia. 4. Plano anestésico del paciente inadecuado. 5. Vejiga de la orina llena. 1. Hipoxemia. 2. Hipercapnia. 3. Hipertermia. 4. Plano anestésico del paciente inadecuado. 5. Vejiga de la orina llena. 6. Fármacos. Tabla 3. Monitorizacion y problemas más frecuentes del paciente ventilado. suflado, la resistencia de las paredes vasculares al gas insuflado, y el nivel de presión interna de los vasos. El resultado hemodinámico es una disminución del retorno venoso a la aurícula derecha, alteraciones en la circulación pulmonar (hipertensión pulmonar durante la inspiración) y un efecto de taponamiento cardíaco por disminución de la distensibilidad del ventrículo derecho. Estas alteraciones ventriculares, junto a la disminución del retorno venoso, pueden provocar hipotensión como consecuencia de la disminución del gasto cardíaco. Alteraciones en el sistema nervioso centraI11.19,20,22 La ventilación mecánica, al influir sobre las presiones parciales de CO 2 y O 2, genera modificaciones en el débito sanguíneo cerebral. Al aumentar la presión intratorácica puede disminuir el gasto cardíaco y la caída del gasto cardíaco puede disminuir la presión de perfusión cerebral. El líquido cefalorraquídeo, al aumentarse la presión intratorácica y disminuir el retorno venoso, también ve disminuido su drenaje contribuyendo de este modo a la elevación de la presión intracraneal. Alteraciones renales 11,19,20,22 Como consecuencia de la disminución en el retorno venoso, la hipotensión y la disminución del gasto cardíaco se produce un incremento de la secreción de ADH y una disminución de la excreción de sodio y de la diuresis. De este modo se incrementa la retención de líquidos. Alteraciones hepáticas Como consecuencia del aumento en la presión intratorácica se produce un incremento en la presión de las venas porta y hepática. Esta situación genera hepatomegalia, colestasis y fi. nalmente necrosis hepatocelular. Complicaciones de la ventilación mecánica El paciente sometido a VM puede presentar complicaciones asociadas a un mal funcionamiento del ventilador, a falta de sincronía con el ventilador o a un mal manejo del propio paciente; pero también pueden presentarse complicaciones en el organismo ventilado directamente atribuíbies a las características propias que esta técnica de soporte vital posee 2,6,8,9 La ventilación a presión positiva, al incrementar la presión en el espacio pleural, dificulta el flujo sanguíneo intratorácico. El retorno venoso, en estas condiciones, se ve dificultado, así como disminuidos el llenado ventricular diastólico, el volumen minuto y por ende el gasto cardiaco y la presión arterial. El grado de dificultad en el flujo sanguíneo intratorácíco es directamente proporcional al incremento de presión pleural que tenga lugar, al tiempo durante el cual sea aplicado en cada inspiración (tiempo inspiratorio) y a la frecuencia respiratoria. Sin embargo, es indirectamente proporcional a la presión venosa central o volumen sanguíneo circulante del paciente 240 ¿]D A.V. t.P.A.