Reflexiones psicológicas sobre la enfermedad

Quade ns de Psicologia, 1983, 11, 129-154 D . FLÓREZ LOZANO, J.A.* «La a licción que puede exp esa se po medio de lamen os y de lág imas se ol ida ápidamen e, en an o que la pena muda que mue de incesan emen e el co azón, acaba po ompe lo.. (MAUDSLEY, 1876). En el momen o ac ual, el homb e encuén ese en el medio que sea, eali- za impo an es es ue zos de adap ación a los cambios e inno aciones que es- á su iendo con inuamen e y que pueden ocasiona algún daño co po al. Todo ello se ealiza en el anclaje de su es uc u a amilia y en la in incada ed de las elaciones sociales. Es ob io que el ma co cul u al, eligioso y/o social, es á cambiando día a día y es ambién cie o que, incluso, ha cam- biado la ac i ud del homb e en e a la eligión. En es as ci cuns ancias el homb e del medio u al puede e se «aislado» del mundo, sumido en una au én ica «anomía» que mina oda olun ad de i i y es causa del «cansan- cio de la ida)). Po o o lado, el miedo, la ines abilidad, la insegu idad, la escasez de e- cu sos económicos, el acaso ei e ado, la pé dida de su iden idad, la ame- naza de pé dida del empleo, el pa o labo al, e c., son ci cuns ancias psico- sociales que empujan al homb e del medio u al a desespe a del u u o. De * Dcpa a nen o 1n 1: acul a i o de Fisiología. Facul ad de Medicina. Uni e sidad de O iedo. 130 CUADERNOS DE PSICOLOG~A o a pa e, es e iden e que en la ac ualidad en la concepción de la en e me- dad, debemos ene muy p esen e el modelo «bio-psico-social)) al y como amos a demos a y, en es e sen ido, el médico, al igual que cuen a con di- e sos indicado es biológicos y isiológicos ( empe a u a, análisis de sang e, análisis de o ina, ECC, EED, EMG, e c.) pa a ace ca se al diagnós ico de las en e medades, ambién puede cap a de e minados indicado es psicoso- ciales que an a se de e minan es de la en e medad. En e ec o, los e os de la ida, que an desde las a ecciones g a es a las anomalías es uc u ales de la in ancia, a he idas na cisis as, acaban po p ecipi a al indi iduo, especialmen e p edispues o, a una de e minada en- e medad. Las pau as de educación habidas du an e la in ancia y la expe- iencia adqui ida con los pad es, pueden se i pa a ag a a los ac o es biogené icos o pa a compensa las de iciencias cons i ucionales. EL ESFUERZO DE ADAPTACI~N GRINKER (1975), po su pa e, ha mani es ado que una adecuada in e- io ización de alo es puede se i pa a neu aliza el subs a o biológico; si es o no ocu e, las consecuencias son: anhedonía, dep esión o esquizo enia, eg esión in an il o suicidio. En el aspec o social es á cla o que el aumen o de ma imonios desdichados, de sepa aciones y, sob e odo, la apa ición de un enómeno como la soledad, epe cu en de o ma se e a en el equilib io del o ganismo. Exis en indudablemen e de e minados pe íodos c í icos, donde es e an- asma de la soledad puede apa ece se al homb e del medio u al o de cual- quie medio social. La ma cha de los hijos en edad escola a ((hoga es), u o as concen aciones escola es, la salida de los hijos del hoga en búsqueda de abajo, la ma cha de los hijos po ma imonio, el habe en iudado, la ma cha o mue e de los ecinos, amigos, e c., supone que la ed de comuni- cación de mues o homb e)), se e se iamen e a ec ada y ello exige, sin du- da, g andes es ue zos de adap ación. HAMBURG y ADAMS (1967) han decla ado que, pa a man ene la salud y la supe i encia del homb e, es imp escindible man ene la au oes i- mación, la dignidad de conciencia de pe enece a un g upo y el sen imien- o de se ú il a los demás. Sin emba go, es e sen imien o de ((u ilidad y pa i- cipación social),, puede des anece se a medida que el homb e del medio u al se e aco alado po la c ecien e indus ialización, la inmig ación y el desa aigo social. A es os cambios en la es uc u a social del medio ambien- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 131 e u al, HAMBURG y ADAMS (1967) añaden una se ie de expe iencias in- di iduales aumá icas in luyen es en el equilib io de la pe sonalidad y que pueden ocasiona una de e minada en e medad. Se a a de expe iencias es eso as habi uales que han sido des acadas en los ecien es es udios sob e el compo amien o ales como: sepa ación de los pad es en la in ancia, desplazamien os en e los he manos, habe sido e- chazado a ec i amen e en la in ancia, en e medades o auma ismos en el mismo pe íodo, a ecciones g a es o auma ismos en la edad adul a, la an- sición del hoga a la escuela, la pube ad, los úl imos años escola es, la ado- lescencia, el ma imonio, el emba azo, la menopausia, la jubilación, la necesidad de emig aciones a un ambien e nue o, cambios ecnológicos y socia- les demasiado ápidos, amenazas de gue as, de incendios de bosques, e c. Es necesa io, po o o lado, indica que exis en di e encias indi iduales en la p edisposición en la espues a y en las adap aciones, ales como los ni- eles p e ios de ansiedad y a ec ación del YO y las expec a i as que cada cual desea alcanza en la ida. El sen imien o de segu idad o insegu idad del YO ambién es undamen al pa a comp ende una de e minada es- pues a conduc ual o del o ganismo en gene al. Es muy común, po ejemplo, en los p oblemas de he encia, donde la posesión de una casa y unos e enos se en amenazados, que el campesino eaccione a eces d ás icamen e, con el suicidio o con la iolencia en ex emo. Los cambios en el ecosis ema am- bién epe cu en a eces de o ma nega i a en los mecanismos de adap ación del indi iduo. Cambios como la cons ucción de un pan ano, una au opis- a, un ae opue o, e c., pueden a ec a muy se e amen e la salud psico ísi- ca del campesino o del lab ado . El en en amien o de es e indi iduo con una si uación es eso a conc e a (sequía, mue e de eses, pé dida de una cosecha, ganado, p oblemas psico- sociales, e c.), puede explica la apa ición no sólo de as o nos psicopa oló- gicos g a es (neu osis, dep esión, psicosis, e c.), sino ambién el desencade- namien o de de e minados as o nos somá icos. Lo que pe cibe el indi iduo y cómo se uel e signi ica i o en su psiquismo indi idual, depende de nues as necesidades, expe iencias, us aciones y log os indi iduales. Así, a a és de un análisis psicosociológico se io, pode- mos llega a en ende y explica la apa ición de una cie a en e medad. ALEXANDER (1950) es uno de los in es igado es que, sin duda, se ha ija- 132 CUADERNOS DE PSICOLOG~A do en p o undidad en cómo de e minados con lic os psicológicos son la base de algunas en e medades (asma b onquial, a i is euma oide, coli is ulce- osa, hipe ensión esencial, neu ode ma i is, hipe i oidismo, úlce a pép i- ca, e c.). Con es e en oque nos ace camos al pun o de is a psicosomá ico, é mino que ha quedado i memen e es ablecido en la li e a u a cien í ica y que se emplea habi ualmen e pa a indica una a ección en la cual los ac o- es psicológicos son impo an es, aunque, como señala ENGEL (1962), o- das las unciones co po ales, sin excepción, son uni a ias y, po an o, psico- somá icas. Has a el momen o se han hecho muchas co elaciones en e p ocesos psi- cológicos y somá icos (en e medades). Incluyen la cons i ución he edi a ia, los aumas del nacimine o, las en e medades o gánicas de la in ancia que han aumen ado la ulne abilidad de cie os ó ganos, el cuidado del niño (en enamien o de es ín e es, a ec i idad, lac ancia na u al, hábi o de do - mi , alimen ación, e c.), expe iencias aumá icas de la in ancia y de la niñez, e c., (BOWLBY, 1969). El clima emocional amilia y los sgos espe- cí icos de la pe sonalidad an o de los pad es como de los he manos, pa e- cen se ambién impo an es. GRINKER (1975) ha mani es ado que el pun o de is a psicosomá ico añade a los es an es ac o es causales o gánicos ( isiológicos, bioquímicos, e c.) los psicológicos, en an o que has a el p esen e, undamen almen e en la Medicina, sólo se había p es ado a ención a los p ime os. También es cie o que la eno me in luencia ecnológica que ha ecibido la Medicina en los úl imos iempos, ha desequilib ado, sin duda, la elación anquila, se ena y p o unda en e médico y en e mo. No obs an e, el médi- co u al debe encon a se en una si uación idónea pa a pene a en las ci - cuns ancias psicosociales de «nues o homb e)) y p e eni o cu a las posibles en e medades de i adas de acon ecimien os psíquicos nega i os. SCHAEFER (1968), de o a pa e, ha mani es ado que de e minadas si- uaciones dan luga a a ec os de e minados. És os pueden al mismo iempo inc emen a la sec eción gás ica e inhibi la exc eción de coloides p o ec o- es, lo que puede e mina o iginando una úlce a gás ica. No obs an e, SCHAEFFER econoce que así como es ácilmen e diagnos icable una úlce- a gás ica, mucho más di ícil es de ini si uaciones psicosociales, pues o que no son és as pe se pa ógenas, sino la o ma en que el indi iduo eaccio- na an e ellas. Es po ello que CHRISTIAN y cols. (1966), han sub ayado la impo ancia de la pe sonalidad del indi iduo en la esis encia en e a la en- e medad. De o a pa e, a ando de es ablece una eo ía acional sob e la e iolo- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 133 gía de la en e medad, PAVLOV (1928) ealizó una se ie de abajos expe i- men ales, como las «neu osis expe imen ales)), a ando de in e p e a lo que po analogía se p oduce en el homb e. Pos e io men e en nume osos es- udios se comp obó que las eacciones a ec i as que se p oducen en el psi- quismo humano subsecuen es a con lic os, aumas, us aciones, e c., se localizan en zonas p ecisas del sis ena ne ioso cen al (S.N.C.), como el hi- po álamo y el sis ema límbico que dan luga pos e io men e a cie as eac- ciones somá icas u o gánicas. Noso os ecien emen e, en expe imena ción animal, u imos la ocasión de demos a la pa icipación de algunas es uc- u as límbicas (hipo álamo y amígdala) en la o mación de úlce as gás icas (FLOREZ LOZANO, 1977, 1978, 1979). Conscien e de la impo ancia undamen al de los a ec os en la de e mina- ción de algunas en e medades, ALEXANDER (1950) llegó a las siguien es conclusiones: a) Los ac o es psicológicos que in luyen en los p ocesos isiológicos deben es udia se con an a exac i ud y minuciosidad como es os úl imos. b) Los p ocesos psicológicos no se dis inguen básicamen e de los isiólogos; únicamen e se di e encian po el mé odo, es o es, sólo en la medida en que son pe cibidos subje i amen e y pueden comunica se e balmen e a o a pe sona. c) El p og esi o conocimien o de las emociones y las unciones somá icas no males o al e adas, exige del médico mode no un es udio de los con lic os emocionales an eal y conc e o como el de los mic oo ganismos. De es a pe spec i a debe su gi un in e és pa a el médico p ác ico po los ac o es psicológicos y sociocul u ales, con lo cual iene un pun o de is a más comp ensi o de la en e medad. El pacien e, po an o, deja de se el me o po ado de un ó gano en e mo y debe se conside ado como «pe so- na» en su o alidad y a ado como al. La comp ensión psicológica y la ne- cesidad de pene a has a los p oblemas emocionales ín imos del pacien e debe o ma pa e del a senal e apéu ico del médico u al como cualquie medicamen o o ins umen o. En es a línea, RIGOTTI (1957) mani es ó que los mecanismos psicológi- cos pueden a o ece el desa o110 de una a ección o gánica de la ga du a- ción o e olución cíclica, como la úlce a gás ica, o bien exace ba la, y es o incluso si el en e mo no p esen a ningún ans o no mani ies o de su equili- b io psíquico. Según HOFF y cols. (1964) los ac o es psicógenos de e mi- nan es de la en e medad sólo suponen un aspec o de la pa ología y deben 134 CUADERNOS DE PSICOLOG~A se comple ados po o os ac o es pa a accede a una pa ogénesis p o un- da, es deci , a una pe spec i a plu i ac o ial. De cualquie mane a, es necesa io hace hincapié en el hecho de que la pe u bación de los ac o es psicológicos y sociocul u ales puede desencade- na un as o no psicopa ológico o, lo que es más g a e, un as o no o gá- nico. Es a hipó esis que man enemos a lo la go de es e abajo, no se basa simplemen e en me as especulaciones ilosó icas, sino en hechos cien í icos, con i mados expe imen almen e, es o es, que las emociones pueden in lui decisi amen e en las unciones o gánicas. La base expe imen al del modelo que de endemos aquí, de i a básica- men e de las in es igaciones lle adas a cabo po CANNON (1934) al indica que las si uaciones de apu o (eme gency s a es), p edisponían al o ganismo pa a la lucha o pa a la huida C igh o iigh ). Las modi icaciones o ganismi- cas inculadas con de e minadas emociones son un medio pa a log a un in; p epa an al cue po pa a comba i o escapa . Así, po ejemplo, la cóle a p oduce una adap ación de las unciones neu o ege a i as a las exigencias de la ac i idad ex e io . CANNON (1934) nos ela a uno de los múl iples hallazgos: obse ó que la o ina de cinco suplen es de un equipo de ú bol que no habían jugado en un pa ido, ambién con enía azúca como la de la mayo ía de los jugado es. Asimismo, pudo cons a a glucosu ia en los ex- pec ado es exci ados. Es ob io, desde es a pe spec i a, que cuando la si uación psicosocial del campesino, del homb e del campo, su e un desequilib io psíquico po las múl iples emociones que comienza a expe imen a , és e pie de el ape i o, empieza a ene insomnios y padece ensión psíquica. Su ida pasa a es a dominada po la abia, la ansiedad y el enco y, en.es as ci cuns ancias, enemos el e eno abonado pa a la apa ición de un as o no psíquico u o - gánico. De ahí que los ac o es psicológicos, apa en emen e inocuos, pue- dan ene una ele ancia especial en la explicación de la en e medad, ac- uando ales con lic os psicológicos es esan es, a a és del diencé alo y del sis ema neu o ege a i o. En e ec o, si uaciones conside adas con lic i as pa a «nues o homb e», conducen a una ac i ación del hipo álamo que po- ne en ma cha inmedia amen e los mecanismos de p o ección y de ensa po ía mo o a, isce al y neu ohumo al, a la ez que di ige señales hacia la co - eza ce eb al, de modo que la emoción puede se pe cibida y alo ada de REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFE.RMEDAD 135 acue do con el medio sociocul u al, con la in eligencia y con la pe sonali- dad del indi iduo. Po o a pa e, de acue do con LÜBAN-PLOZZA y POLDINGER (1975), la apa ición de en e medades pasa po los siguien es p ocesos: 1) Con lic o. 2) Incapacidad pa a halla una solución. Rep esión. 3) Aumen o de la ensión psíquica, como consecuencia de la ep esión, lo que conduce a una ansiedad, dep esión y ac i ud hos il. 4) Con e sión-Reg esión. Al p incipio hay un es adio .no o ganizado. de la a ección (ce aleas, dolo es abdominales. e c.) y después, e en ualmen e, a ección o ganizada (asma, úlce a del duodeno, e c.). HINKLE (1961 -1964) ha podido ealiza in e esan es es udios sociocul u- ales que nos ad ie en de la impo ancia de es os ac o es que es amos ana- lizando. Según es e au o , la en e medad es mayo en o no a de e minados acon ecimien os que suponen amenaza, cambio, sob eca ga, acaso o con- lic o. Así pues, cualquie a que sea la noxa, el o ganismo eacciona ponien- do en ma cha mecanismos de de ensa que, en cie os casos, pueden domi- na la casi o alidad del cuad o clínico. Si conside amos el modus i endi del homb e del campo, a e ado a' su adiciones, cos umb es y pau as so- ciocul u ales, es ácil comp ende que cualquie agen e ex e no exige una impo an e capacidad de adap ación. De ahí que algunos au o es insis an en la en e medades de desadap ación, p oducidas po los cambios ápidos y súbi os que es amos i iendo y que alcanzan ya, g acias a los medios de co- municación, al úl imo incón de nues a geog a ía. Así, po ejemplo, el ca a o del heno, según LUBAN PLOZZA y POL- DINGER (1975), no depende únicamen e de la hipe unción de la mucosa pi ui a ia po e ec os del polen, sino ambién de la in ensidad y du ación de la hipe emia y de la sec eción mucosa'p o ocada po o os ac o es ag esi- os, en e los que desempeñan un papel undamen al las si uaciones con lic- i as y los es ados de ansiedad. Tales es ados de ansiedad in oluc an al sis e- ma límbico, pa icula men e al hipocampo y a la amígdada. De o a pa e, SMYTHIES (1967) co obo ó que el ni el de igilancia a ec i a pe u bado en los es ados de ansiedad implicaba una sine gia uncional en e el hipo- campo y la amígdala. La in o mación del medio ambien e pa ece se con inuamen e codi icada y analizada en el hipocampo bajo la o ma de una ep esen ación in e na del mundo ex e io . Al mismo iempo, los ci cui os límbicos son de o ma 136 CUADERNOS DE PSICOLOG~A cons an e in o mados de los acon ecimien os po la amígdala. Además, las elaciones empo ales en e los da os isce ales y ambien ales pueden expli- ca la o mación de e le-jos condicionados. Teniendo en cuen a es e meca- nismo, es ácil comp ende que las abas pueden se p o ocadas po in e - enciones inadecuadas del hipocampo o de la amígdala. De ahí que una si- uación angus ian e o ag esi a (o un simple ecue do) llegue a de e io a se- e amen e la in o mación hipocámpica p oduciéndose anomalías isce ales uncionales, lesiones endoc inas, dolo es isce ales y una hipe es imulación amigdalina (SOULAIRAC, 1977). De o o lado, el males a in e no de ((nues o homb e)) y las di icul ades pa a a on a con e icacia la si uación den o de las pau as sociales y de los alo es cul u ales pueden ebasa los lími es y las de ensas y da luga a un compo amien o que, de o ma os ensible, puede se diagnos icado como, «en e mo». Es a conduc a se e idencia po mani es aciones obsesi as, com- pulsi as, óbicas, e c. También puede apa ece una dep esión neu ó ica, una e i ada esquizoide, compo amien os psicopá icos, alcoholismo, e c. Según GRINKER (1975) es muy impo an e ealiza obse aciones di ec- as del desa ollo, independien emen e de las pau as habi uales de madu a- ción, pe o siemp e en elación de dependencia con las pau as de ac uación de los pad es y ambién con la ac uación de ac o es ex años, ales como auma ismos, in ecciones, elaciones ((mad e-hijo. imp opias o inexis en- es, desa enencias conyugales, sepa ación, escasez de ecu sos económicos, hacinamien o, malnu ición, de iciencia cul u al, e c. A pa i de es as in- es igaciones, se á posible p edeci g ados a iables de desequilib ios y des- cub i mé odos adecuados pa a el a amien o o pa a la p e ención inmedia a de dichos as o nos. Como dice GRINKER (1975) la he encia, la cons i ución y la in ensidad de las ue zas ins in i as, así como las expe iencias de la ida den o de la amilia nuc1ea .y de los núcleos cada ez más amplios sociales y amilia es, cons i uyen ac o es de e minan es de la en e medad. F en e al compo a- mien o del homb e del medio u al, monó ono y sencillo, enemos una so- ciedad indus ializada que le a enaza .cada ez más median e los medios de comunicación más di e sos. ((Nues o homb e» cae á en el consumismo ípi- cG de la cul u a occiden al, en la alienación. De es a o ma, se a ompien- do el i mo y la es uc u a social de es os indi iduos, cuyas ca ac e ís icas más impo an es son la na u alidad, la pa simonia y el silencio. La educación, la p opaganda, la publicidad, los múl iples mensajes de los medios de comunicación de masas, son elemen os cla os que con ibuyen a la up u a de ese equilib io psicosocial y exigen a ((nues o homb e» nue- os es ue zos de adap ación, al e ando la homeos asis del medio in e no (milieu in e ieu ), lo cual supone una ensión angus iosa, llegando a p odu- ci se el sínd ome gene al de adap ación (S. G. A.), comp ome iendo g a e- men e el equilib io del eje ahipo álamo-hipó isosup a enal» y po ende, el equilib io psico ísico del suje o. P ecisamen e SELYE, en su ob a S ess wi hou dis ess, ha mani es ado que las ensiones men ales, las us aciones, la insegu idad y la ausencia de obje i os, igu an en e los enso es más noci os. Los es udios psicosomá i- cos han mos ado cuán a menudo causan mig añas, úlce as gás icas, a a- ques ca díacos, hipe ensión, en e medades men ales, suicidios o simple- men e una desespe anzada in elicidad. Pa a SELYE (1975) el sec e o de donde dimana la salud sigue es ando en el núcleo amilia , a pesa de las c í icas y emba es on ales que ha enido ecien emen e. SELYE sugie e que la inalidad úl ima de la ida del homb e consis e en exp esa nos an comple amen e como nos sea posible y consegui un ue e sen imien o de segu idad. Pa a log a lo es ima que uno debe halla p ime o su ni el óp imo de ensión y u iliza así su ene gía de adap ación a un i mo y en una di ección dadas, de acue do con sus capacidades inna as y con sus p e e encias. Se a a de ((lucha po el más al o obje i o que puedas alcan- za ; más nunca opón esis encia en anon. FACTORES PSICOSOCIALES EN EL ENFERMAR COLLOMB (1979), de o a pa e, inco po a un concep o Ú il pa a nues- o ema: el de la en e medad esocio-somá ica». Dichos as o nos su gen po el cambio, cambio en el sen ido de las elaciones en e el indi iduo y su medio social. También puede su gi po la in ole ancia a una si uación da- da (gene almen e nue a). Cada cambio (paso de un luga a o o, de un me- dio a o o, de una cul u a a o a, de un s a us a o o, e c.), implica una g an ulne abilidad y susci a siemp e la ag esi idad sob e odo cuando la comunicación es di ícil. COLLOMB (1979) indica que la mue e socio- somá ica sob e iene as una la ga pe u bación del sis ema «indi iduo- sociedad», con la ocasión de un cambio o cie o acon ecimien o. Desde di e sas pe spec i as, podemos llega a la pos ulación de una eo- ía psicobiológica de la en e medad. Pod íamos es ablece que la en e me- dad humana, psicopa ológica o no, exp esa siemp e de o ma ine i able el esul ado de un p oceso de in e acción en e la biología y la o ganización so- cial humana (EISENBERG, 1979). Es e modelo de la en e medad explica, 144 CUADERNOS DE PsICOLOGÍA Pe sonalidad (MMPI) en pacien es con angina de pecho, pudie on demos- a que es os pacien es se p eocupaban más po su salud, enían unciones ca dio ascula es más lábiles y e an más imp esionables que los suje os no - males o los que habían expe imen ado un in a o de mioca dio (IM). GIAO-SIMON y cols. (1979) han comp obado en un es udio psicológico de suje os co ona ios, que las pé didas a ec i as muy emp anas, la pe sonali- dad obsesi a, el es ado dep esi o, los con lic os, las di icul ades p o esiona- les o amilia es, los p oblemas psicológicos in e io izados y ep imidos, e c., son ac o es muy comunes en la pe sonalidad de es os indi iduos. Po o a pa e, es e iden e que el s ess social en el que inde ec iblemen e se halla inme so «nues o homb e» con ibuye cla amen e a desencadena la en e medad. Las ans o maciones de las condiciones de ida, las modi ica- ciones ápidas del ambien e y del en o no, el ag a amien o de las condicio- nes de compe i i idad y de endimien o, la acele ación de los in e cambios y del i mo de ida, la p oli e ación de las in o maciones, la pé dida de los cuad os de e e encia amilia es, cul u ales, sociales y la impo ancia cada ez mayo dada al iun o social en la «ci ilización del s anding», son ac o- es que in eg an el s ess social; algunos de ellos inciden de o ma di ec a so- b e «nues o homb e». Po o a pa e, los es udios epidemiológicos mues an cómo se ex iende la en e medad co ona ia a comunidades o poblaciones cuando las condiciones de la ida se cambian, median e la emig ación, la u banización, e c. Sin emba go, la desca ga emocional depende del sis ema de alo es del indi i- duo, de su his o ia y de su pe sonalidad (MARÍN FERNÁNDEZ, FER- NÁNDEZ, FLÓREZ LOZANO y MENÉNDEZ PATTERSON, 1981). Asi- mismo, CAMPAILLA (1967) ha pues o de mani ies o que los ac o es de pe sonalidad y del medio ambien e desempeñan un papel ele an e en ela- ción a o os ac o es biológicos en lo que concie ne a la a ección ca díaca. De igual mane a, la impo ancia de la amilia sob e la e olución psicoló- gica ambién es p imo dial. En las amilias en las que hay un con ol ansioso e hipe p o ec o se a o ece la inmadu ez de la pe sonalidad, la endencia al aislamien o, a la is eza, al desánimo y al sen imien o de au odes alo i- zación, ci cuns ancias que p opician la inmadu ez psico isiológica en con- jun o y, po an o, la apa ición de cualquie ipo de en e medad. Po el con a io, cuando la amilia se compo a de modo es imulan e se obse a una modi icación no able de odos es os pa áme os, a o eciéndose la sa- lud in eg al del suje o. La posición ambigua de nues o psiquismo que se aduce en una ex- ao dina ia ue za de olun ad, po un lado, y en un al o g ado de debili- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 145 dad e inmadu ez, po o o, a o ece el desa ollo de un con lic o psicológico que puede da luga a la apa ición de una de e minada en e medad o, en el caso que és a ya exis a, a su ag a amien o. La c isis psicológicas y psicosociales, así como las elaciones sociales de la pe sona, ienen una no able in luencia sob e la salud in eg al de la pe sona. En e ec o, REES y LUTKINS (1967) examina on en una pequeña comuni- dad del país de Gales a 903 pe sonas que ecien emen e habían pe dido a un pa ien e. En el cu so del a50 siguien e al allecimien o, la mo alidad en el g upo examinado e a sie e eces mayo que en el g upo con ol. Cuando la mue e había había enido luga ue a de casa (p. ej., en el hospi al), la mo alidad en alguno de los miemb os de la amilia e a 10 eces supe io que en aquéllos en que el allecimien o había enido luga en el p opio do- micilio. Posiblemen e, en es e caso, las condiciones de la mue e e an más a o ables y la culpabilidad menos g ande. De o a pa e, SCHWAB y cols. (1974) comp oba on que en las clases abajado as había has a un 30% de en e medades psicosomá icas y en las clases al as un 9010, lo que e ela, de una pa e, el inc emen o de la mo i a- ción pa a ene buena salud si las condiciones de ida son sa is ac o ias y, po o a, has a qué pun o el cue po puede su i en la sociedad ecnológica mode na. Es a di e encia puede explica se ambién po el hecho de que el lenguaje co po al iene un papel an o más impo an e cuan o meno es son las capacidades de exp esión e bal. NECESIDAD DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO COTTRAUX (1981) ha p opues o un modelo simpli icado que a e de explica los mecanismos que conducen de la salud a la en e medad. Se iene muy en cuen a el ambien e como ac o de iesgo, así como los ac o es ge- né icos que an in e elacionados con los ambien ales. Las expe iencias pa- sadas del indi iduo ambién son impo an es a la ho a de explica la acción del medio ambien e sob e él mismo. De no p o undiza más en és os aspec- os psicosociales del en e mo, se cae ácilmen e en el e o del diagnós ico, con odas las g a es consecuencias que supone pa a el en e mo, pa a la sociedad y pa a el gas o público. Es os da os pensamos que son su icien emen e escla ecedo es de la mag- ni ud e impo ancia del p oblema que es amos analizando, aunque induda- blemen e podemos añadi o os más. En el año 1974, en los EEUU, se eali- za on 2.400.000 in e enciones innecesa ias que ocasiona on más de 12.000 146 CUADERNOS DE PSICOLOG~A de unciones (JANO, 1979). De acue do con la O.M.S. ala medicina, al y como debe se conside ada hoy, no ha de consis i an sólo en el a e de cu- a a los en e mos, sino que debe p e eni a las en e medades y, más aún, debe mejo a la calidad de ida de las pe sonas. Es deci , la medicina ha de ela po la salud del homb e, po que salud es, según la OMS, un es ado comple o de bienes a ísico, men al y social y no solamen e la ausencia de a ecciones y en e medades» (OMS, Ac as .., O iciales, nP 221, 1975). Teniendo en cuen a las múl iples a iables que inciden en el en e mo del medio u al, es ob io que el médico debe ía de odea se de un equipo mul- ip o esional de mane a que se pudie a incidi en las á eas psicosociales analizadas an e io men e. Así, po ejemplo, BAYES (1979) p opone un mo- delo en el que in e iene el médico y el psicólogo, es e úl imo ac uando so- b e al e aciones pu amen e compo amen ales. Ob iamen e, el equipo se comple a con el sociólogo, la asis en e social, el A.T.S. o el Diplomado de En e me ía, e c. El p oblema que es amos ocan- do en es e pun o es undamen al, ya que, según algunos au o es, ap oxima- damen e el 50% de las pe sonas que acuden a las consul as médicas son en e mos uncionales, psicosomá icos, psicogené icos, e c. TIZON (1979) in- dica que p opo cionando se icios médicos adecuados no sólo se pod ía dis- minui los cos es, sino ambién desconges iona los consul o ios médicos. ASENJO (1978) se p egun a en o no a las 300.000 isi as anuales en el Hos- pi al Clínico y P o incial de Ba celona y cuáles se ían las consecuencias en el caso de desca ga a los se icios médicos de un 40% de sus isi as, es de- ci , de 120.000 p esun os en e mos. De o o lado, de acue do con COHEN (1979), pa ece exis i una co ela- ción signi ica i a en e la acumulación de acon ecimien os s essan es que han supues o cambios en los pa ones de ida del suje o en pe íodos de iem- po ela i amen e b e es (seis meses, dos años), inmedia amen e an e io es al inicio de la en e medad ísica. De ahí que se á un me i o io come ido el del médico u al que pudie a diagnos ica a iempo si uaciones en las que una pe sona se encuen a en especial iesgo de en e medad y que pudie a de ene el p oceso con medidas p o ilác icas. Pe o jsabe acaso cuándo co e el pelig o de en e medad el oda ía sano? F ecuen emen e, el médico se da cuen a de una c isis que se cie ne sob e una amilia po él asis ida, pe o ¿la alo a su icien emen e como agen e capaz de p oduci una en e medad? La in es igación de los acon ecimien os i idos (lqe-e en ) in en a halla que elación exis e en e las ci cuns ancias di icul osas de una amilia y la apa i- ción de una en e medad. Según SIEGRIST (1982), si bien el alo subje i o de de e minadas i cin- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 147 cias puede se indi idualmen e muy di e so, su elación c onológica con algunas en e medades, como el in a o ca díaco, es una obse ación casi co i- - diana. Pa a o as en e medades como ca cinomas, diabe es, euma, com- plicaciones del emba azo, a e ioscle osis, e c., la elación no es an os ensi- ble pe o, con odo, ambién es comp obable es adís icamen e. El modelo sub aya los cambios i ales que ha su ido el suje o has a desemboca en la en e medad, sin emba go, deseamos insis i , sob e odo en el medio u al, en la ausencia de cambios, ales como el no ob ene una p omoción, el no con ae ma imonio, el no ene hijos, el no ene una casa adecuada u o os medios adecuados pa a una ida digna y sana, que ambién puede se causa desencadenan e y explica i a de una en e medad o una au olisis, p o- bablemen e po que el «no ene nada», pod ía esul a pa a el indi iduo si- nónimo de «no me ece la pena i i », «no engo ilusión po nadan, e c. El modelo, e iden emen e, es muy c i icable, sob e odo en lo que se e- ie e a los mecanismos isiológicos que explican la elación en e cambios i- ales y la apa ición de una de e minada en e medad. COHEN (1979) a a de explica los mecanismos ciñéndose al Sínd ome Gene al de Adap ación (S.G.A.), p opues o po SELYE (1956), de mane a que los cambios posi i- os y nega i os supond ían pa a el indi iduo un es ue zo de adap ación, lo que a ni el isiológico supond ía un aumen o del ni el de ac i ación que, de man ene se, conlle a ía un e ec o de desgas e y, en consecuencia, una me- no esis encia pa a la apa ición de la en e medad. COHEN (1979) señala que an o los acon ecimien os i ales posi i os como nega i os pueden a- duci se en un aumen o de la eac i idad isiológica. No obs an e, decla a que no se conocen su icien emen e las espues as de es os sis emas isiológi- cos y su in e ención en la en e medad. Es udios epidemiológicos y médico-sociológicos en g andes g upos seña- lan ixplíci amen e la ascímdencia, po su p opia na u aleza, de si uacio- nes obje i as, de ca ga, po ejemplo, la pe enencia a una capa social, mo ilidad y cambio sociocul u al, pa a la apa ición y el cu so de las en e - medades. EL PROBLEMA DE LOS CAMBIOS VITALES Desde el pun o de is a p a<gmá ico y de acue do con SIEGRIST (1982), ~~od íamos o mula las siguien es hipó esis: 1) Los acon ecimien os que in e umpen la u ina no mal de la ida de 148 CUADERNOS DE PSICOLOG~A mues o homb e» equie en una mayo capacidad de adap ación de las pe - sonas a ec adas. 2) Obi iamen e, es o no puede aplica se po igual a odos los acon ecimien- os, sino sólo a los que sob e ienen de o ma inespe ada, acompañados de e ec os nega i os. 3) De e minados ipos de acon ecimien os de la ida de «nues o homb e» ' (expe iencias de sepa ación ma imonial, di o cio, mue e de un hijo, ame- naza del s a us, miedos, e c.), lo mismo que la acumulación de cambios i- ales en un b e e pe íodo de iempo, pueden se an g a es pa a el indi iduo que no bas en sus posibilidades no males de supe ación. Análogamen e, los es ados emocionales de ensión, las eacciones neu o- ho monales y isiopa ológicas excesi as, apa ecen con ecuencia como es a- dos consecu i os a esos acon ecimien os es esan es, conduciendo con g an p obabilidad al desa ollo de a ecciones o gánicas o psíquicas. Pe o,¿cómo se con ie e una si uación de ca ga en un p ód omo de en e medad? Es e- cuen e encon a en suje os que han expe imen ado complicaciones du an- e el emba azo, o que han su ido de IM, ube culosis, cánce , e c., acon e- cimien os que al e an su modo de i i co idiano. Ci cuns ancias simila es pueden encon a se an es de ac os suicidas o de g a es acciden es de á ico. En elación con el cánce , LESHAN (1 966) al hace un es udio longi udinal de la ida de pacien es cance osos, se encon ó que exis ían pé didas a ec i- as emp anas. En los cance osos gene almen e se p oduce una pé dida b usca. En niños leucémicos, po ejemplo, es muy ecuen e la pé dida de la igu a ma e na, unos po mue e eal, o os po su ausencia, pe o la mayo- ía po su incapacidad pa a sob epone se (RISQUEZ, 1978). Además de las pé didas a ec i as su idas po el suje o cance oso (esposo/a, hijos, e c.), és e ambién i e g andes con lic os men ales en el seno del núcleo amulia , además de expe imen a o o ipo impo an e de pe u baciones en las elaciones sociales. Según RISQUEZ, el cance oso es una mani es ación indi idual de un p oceso de in e acciones sociales que comienza en sus amilias de o igen, pad es y he manos, que sigue en su ela- ción especí ica con pa eja e hijos y se p oyec a a su elación acológica, socie- dad, iempo y cul u a. En es e sen ido, no debemos ol ida que el o ganismo humano es, como el de odos los se es i os, una es uc u a apa en emen e opues a a la en o- pía y es e enómeno se mani ies a con inuamen e en el man enimien o de la homeos asis que depende del abajo celula , pe o es á subo dinada a la o - ganización del S.N.C. y és e, a su ez, depende de su elación con los o os REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 149 sis emas ne iosos, en un in e cambio incesan e que en uel e dos pa áme- os complejísimos que según RISQUEZ son: segu idad y socialización y li- be ad e indi idualización. RISQUEZ en a iza que podemos a isa a una pe sona que es á jugando mal al «juego de la idan y debemos p e eni la, si es demasiado esponsable, si es muy sac i icada y si, además, no ieneilin- gún sín oma men al y no exige nada de los demás. Tal pe sona pod ía a- a se de un suje o po encialmen e cance oso o con endencias a adqui i un de e minado ipo de cánce . Tal como hemos analizado, los e ec os psicosociales (s ess psicosocial), a ec an la ac i idad hipo alámica desde la pe cepción co ical; pos e io - men e se in oluc a 5 al sis ema ne ioso au ónomo y inalmen e a la ac i i- dad neu oendoc ina en gene al (FLÓREZ LOZANO, 1981). En e los me- canismos neu o isiológicos subyacen es a esa elación «s ess psicosocial- en e medad», pa ece se que el indi iduo ebaja ía su inmunode ensa. En e ec o, los ad enoco icoides educi ían po ía humo al la inmunocompe- encia celula , man enida, en e o as cosas, po los lin oci os T. Además de la educción de la inmunocompe encia, es posible que exis a una disminución de la oxicidad lin oci a ia. En ecien es abajos expe i- men ales se ha comp obado, po ejemplo, que algunos suje os después de habe en iudado p esen aban algunas semanas después un descenso muy signi ica i o de la oxicidad lin oci a ia en e a pe sonas con ol (SIE- GRIST, 1982). En las en e medades ca dioci cula o ias, especialmen e en el in a o de mioca dio, exis en p uebas de que exis e as el impac o de los agen es psi- cosociales noci os una in ensa exci ación del S.N.C. ( eacción simpá ico ó- nica) en sus componen es neu o ege a i os y ho monales a a és del hipo- álamo. Po una pa e a a és del simpá ico, po o a, a a és del eje hipó isis-ACTH- co eza de las sup a enales. La ine ación del ó gano y la libe ación de ad enalina, así como de co isol y aldos e ona, puede p o o- ca , en e o as cosas, al e aciones me abólicas, as o nos del i mo e ines- abilidad eléc ica aumen ada, así como cambios de iscosidad de la sang e y mayo o mación aguda de ombos en las co ona ias. Los cambios i ales ¿$e-change-unz s (LCU) que han su ido los suje os en los úl imos seis meses del b o e de la en e medad, pueden se , sin duda, su- icien emen e explica i os. SIEGRIST ha comp obado que los alo es me- dios de LCU, de e minados po imes es en pacien es que habían es ado en e mos con an e io idad y allecie on de mue e ca díaca, e an más ele- ados en pe sonas allecidas súbi amen e sin una en e medad p eceden e. 150 CUADERNOS DE PSICOLOG~A En es as úl imas, los alo es de LCU aumen an súbi a y muy desp opo cio- nadamen e en los úl imos seis meses del in a o. Asimismo, se ha demos ado ambién que un acciden e a ec i o (mue e de la esposa) puede ac ua de desencadenan e de la mue e del esposo, ya que en e los iudos el po cen aje gene al de mo alidad es más ele ado que en el g upo con ol. Es cu iosos comp oba en un es udio ame icano que el 44% de los pacien es com mue e súbi a ca díaca habían padecido en época ecien e o inmedia a una mue e en el cí culo más ín imo. Así pues, las ci cuns ancias psicosociales nega i as pueden da al as e con la salud de la pe sona. Es imaginable que de e minadas i encias psí- quicas, ales como si uaciones de desempa o y desalien o de la ga du ación, puedan a o ece el b o e p ema u o de de e miandos ipos de en e meda- des cance osas. El buen apoyo social, no obs an e, puede se capaz de con- a es a el b o e de la en e medad en muchos acon ecimien os que sob e- ca gan al indi iduo. Así, po ejemplo, las complicaciones del emba azo en muje es de ida aislada con poco con ac o social y poca ayuda del medio ambien e ue on mucho más ecuen es y aumen a on desp opo cionada- men e, compa adas con emba azadas que gozaban de un ue e apoyo a- EL MODELO DE APRECIACI~N DEL STRESS Es cie o que no odas las pe sonas an a su i las mismas consecuencias psicosociales nega i as. De ahí que algunos au o es hayan p opues o un ((modelo de ap eciación de la si uación de s ess)). Es e modelo pone un én- asis especial en la mediación cogni i a exis en e en e las si uaciones de s ess y el comienzo de una de e minada en e medad. Se a a de di e sos ac o es (mo al, cul u al, é ico, in elec ual, social, e c.) inculados al ni el co ical del S.N.C. que deciden, en úl ima ins ancia, ace ca de si al si ua- ción psicosocial alcanza el ni el del s ess o, po el con a io, ac úa como un es imulo absolu amen e no mal e indi e en e. HINKLE (1974) apun a una se ie de ac o es mediado es ales como: la p ec¡isposición somá ica, la his o ia de las en e medades, el apoyo social que la pe sona puede ecibi en un cie o momen o, los mecanismos de de ensa de la pe sonalidad, las es a egias de en en amien o en e al s ess y los cambios i ales. Tales ac o es ac úan bien como il o o, simplemen e, co- mo ac i ado es de la espues a al s ess psicosocial que su e «nues o hom- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD La impo ancia de es e ac o de ap eciación cogni i a ha sido des acada po LAZARUS (1975), que ha mani es ado que la «cognición» media en e la pe sona y el ambien e. Así, pues, la pe sona en cues ión e alúa si una si- uación es pe judicial o po encialmen e pe judicial en su unción de su com- p ensión y de los ecu sos que iene disponibles pa a neu ' aliza o ole a el daño (COHEN y LAZARUS, 1979). E iden emen e, el médico u al debe á con ibui , desde es a pe spec i- a, a inc emen a los ecu sos psicológicos y el apoyo social del en e mo, con ibuyendo así a educi el iesgo de que la si uación de s ess desencade- ne una en e medad. Así, po ejemplo, e i iéndose a los e ec os del pa o la- bo al, COHEN (1979) ha mani es ado que se daba una meno apa ición de sin oma ología en homb es que, habiendo pe dido el empleo, ecibían un ue e apoyo emocional de sus muje es, en e a los que no ecibían al apoyo emocional y psicosocial . Algunos au o es indican que la si uación de pa o labo al que puede a ec- a a mues o homb e)), aunque más a amen e en nues a egión, conduce a una ma ginación y a una desin eg ación de la sociedad a la que pe enece. Ello p oduce as o nos sociales en el plano indi idual, as o nos del com- po amien o, de la conduc a sexual, en e medades psicosomá icas, e c. En el plano colec i o, omen a los aspec os nega i os de la pe sona, las al e a- ciones amilia es, las al e aciones de la conduc a social, e c. La pe sona en si uación de pa o p esen a es ados de ansiedad, de us ación, dep esión, inhibición y hos ilidad/ag esi idad en elación al ambien e social que lo ma gina e, incluso, a su p opia amilia. Como consecuencia de es a si ua- ción, puede ene luga el epliegue sob e sí mismo, acen uándose la p oba- bilidad de con ae una de e minada en e medad, ac uando enmudecida- men e, iendo el suje o en pe manen e es ado de angus ia con miedo y esignación. En es e sen ido, HEPWORTH (1980) cons uyó una escala pa a la medida del bienes a pe sonal (p esen lije sa is ac ion scale) con la que ob u o una co elación es adís icamen e signi ica i a, in e samen e p o- po cional, en e la si uación de desempleo y el ni el de salud men al. Es a si uación psicosocial, singula del mundo ac ual, da luga a nume osos sín- omas neu ó icos (his e ia, ansiedad, i i abilidad, hipocond ía, dep esión, que ulancia o esen imien o, e c.). En o o o den de cosas, KING (1972), a ando de alo a la impo ancia de los ac o es psicosociales como acili ado es de la en e medad, hizo una dis inción ope a i a en e causas necesa ias (p esencia de un bacilo o de un i us) y causas su icien es. DUBOS (1965), po ejemplo, e ie e el caso del «he pes simple)), en el que el i us que a ec a al indi iduo, gene almen e en . 152 CUADERNOS DE PSICOLOG~A la in ancia, de mane a cons an e, únicamen e se mani ies a cuando hay un desequilib io, sea bioquímico, sea psicológico (condiciones psicoemociona- les de la pe sona) que cons i uyen la causa su icien e. Así, pues, en un me- dio donde se supone que la exposición al agen e de la en e medad es semejan e pa a odos los indi iduos, la meno esis encia psico isiológica de alguno de ellos hace que p eciamen e la in ada la en e medad. C eemos inal- men e, como colo ón de es e abajo, que las pau as sociocul u ales del indi- iduo que egulan las o mas de compo amien o se comp ome en con su p opia subsis encia. Se a a de un en oque amplio y p o undo ace ca de los p oblemas de la salud y la en e medad, que se sale del e eno pu amen e especula i o y encuen a un amplio apoyo cien í ico a juzga po los úl imos hallazgos ob enidos. El homb e, p oclama ZUBIRI, ((es un animal de ealidades y con ealidad sus an i a)). En el c i e io de ZUBIRI, ((el homb e es una subs an i idad psi- coo gánica)). «El homb e, pues, no iene psique y o ganismo, sino que es un sis ema psicoo gánico)) y la ac i idad humana es simul áneamen e o gánica y psíquica. La ealidad subs an i a del homb e es, pues, una unidad cons- , uc a, en la que « odo el o ganismo es psíquico y odo lo psíquico es o gánico)). Exis e una ligazón p ime a e indes uc ible del en e ma con el modo de se del homb e y con los ac o es psicosociales que le odean. La en e me- dad no pa ece p oduci se como «sal o en el acío)). El médico puede en ex- emo ompe la c uda ealidad an opobiog á ica de la «soledad del en e - ma ». LAÍN ENTRALGO (1982); en su ecien e His o ia Uni e sal de la Medzcina, sub aya que esa si uación de « acío)) no se llena con la me a com- pañía ni con una e apéu ica soma o ópica, sino con una conduc a médica que enga en cuen a odas las ace as que es uc u an la conexión ((psique- soma» del homb e con el a iopin o mundo ci cundan e. REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD Bibliog a ía ALEXANDER. F., Psychosoma ic Medicine, No on, New Yo k, 1970. ASENJO. M.A., Si uación ac ual del Hospi al Clínico. La Vangua dia, 13 de ene o de 1978. BAYFS. R.. Psicología y Medicina, Ba celona, Fon anella, 1979. BOWLBY. J., Chilhood be eauemen and psychia ic illness. En Rich e e al, Aspec s o psychia ic illness. London, OUP, 1962. BOWLBY. J., A achmen and loss. Vol. 1 Basic Books, New Yo k, 1969. CAMPAILLA. G.. Das Ko ona Psychode eck synd om. G. Thieme. S oca da, 1967. CANNON. W.B., Bodily changes in pain, hunge , ea and uge. Nue a Yo k: Apple on- Cen u y-C p s, 1929. COHEN. 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