Psiquiatría crítica versus crítica social en España

PSIQUIATR A CR TICA VERSUS CR TICiA SOCIAL EN ESPAÑA Benjamín González (Uni e sidad de G anda) Es e a iculo analiza algunos de 10s p oblemas básicos de la sociolo- gia de las p o esiones en gene al y de la p o esión psiquiá ica en conc e o. Ca ecemos en España de in cs igaciones ela i as a la p o esión psiquiá- ica, en un momen o en que la sociologia de las p o esiones ha adqui ido un conside able desa ollo. Co~l a nos ya con di e sos es udios sob e bas- an es p o esiones y ocupaciones: a qui ec os, jueces, apa ejado es, asis- en es sociales, economis as, en e me as, médicos, p ac ican es, maes os, mili a es, emp esa ios, di ec o es gene ales, cien í icos y polí icos, en e o as. Es e cue po c ecien e de conocimien o so iológico nos b inda la opo - unidad de pode lle a a cabo compa aciones in e p o esionales e in ap o- esionales. Asl, se ha es udiado la pe cepción de las dis in as ocupaciones, el p es igio p o esional, di e e ~cias de mo ilidad social, pau as de in e ac- ción social, aspec os ideológicos, sa is acción p o esional, y elaciones in- e p o esionales, en e o os nuchos emas de in e és sociológico. El co- me ido del p esen e a iculo sob e la p o esió11 psiquiá ica española con- sis e en suge i á eas necesa ias y u gen es de in es igación, más bien que o ece espues as a 10s múl iples in e ogan es que amos a plan ea , ya que al an po el momen o p esen e 10s da os básicos pa a ealiza un es udio más comple o. Pape s: Re is a de Sociologia 11 (1979) El análisis de una p o esión en cambio Exis en muy pocos es udios sociológicos sc b e bs psiquia as en cuan- o p o esionales, y la mayo ia de 10s que hay han sido ealizados en 10s Es- ados Unidos. La p o esión psiquiá ica ha ecibido poca a ención an o en España ' como en o os paises e~ opeos.~ En un momen o en que el núme o de pe sonas que buscan a ención psiquiá ica y la p opo ción de en e mos men ales ing esados en ins i uciones psiquiá icas han aumen ado consi- de ablemen e aiio as año, los sociólogos eu opeos no se han in e esado po la p o esión psiquiá ica como obje o de es udio cien í ico. Po o o lado, en el caso de Espaiia, el :sec o psiquiá i co ha adqui ido una mayo impo ancia den o del sis ema sani a io, debido a que el núme o de camas dedicado a pacien es men ales es á su iendo un ápido inc emen o.' Se han esc i 0 en Espaiia bas an es a ículos y algunos lib os pa a e alua el es ado ac ual del cuidado psiquiá ico, pe o es os abajos han sido esc i os o bien po psiquia as o po nlédicos no p~iquia as.~ Es 1. Con amos con a ios es udios que a an sob e las elaciones en e psiquia ia y sociedad: Yus e G ijalba (1971), De Miguel (1973), De Miguel y Ol a (1971), Ama (1973) y Es e a (1961), pe o no enemos a6n iingún es udio de campo de la p o esión. 2. Goldie (1977: 143), po ejemplo, ha señaladc~ que es o se aplica ambién a G an B e aiia. 3. Según cáiculos de En ique Muñoz (1970: 30) y de Casco (1975: 174), el núme o de pe sonas necesi adas de un a amien o psiquiá ico u gen e es ap oxima- dmen e de 500.000, pa a una población de 34 miiiones. Además, el núme o de nue os casos po año es de unos 20.000. 4. La asa de pacien es men ales in e nados e l es ablecimien os psiquiá icos en España ha c ecido así: en 1859 había 14 po 100.000 habi an es, en 1922, 42; en 1931, 99; en 1960, 108; en 1970, 180; y en 1975, 239. (De Miguel y Ol a, 1971.) 5. El 24 % del núme o o al de camas, ci ca 1970. 6. Véase, po ejemplo, Cas iiia del Pino (1977), En ique Muiioz (1970), Gon- zález Du o (1975 y 1978), Le a (1972), PANAP (1971), Pé ez de Ayala (1947), Sanz <(Pape sa: Re is a de Sociologia so p enden e que 10s sociólogos no se hayan in e esado po el es udio del papel del psiquia a. CQuiénes son? iCuál es su papel social? ~Cuáles son las consecuencias e implicaciones de su ac uación p o esional? ~Cuáles son las pau as que sigue su <(ca e a)>? De 10 que an ecede se desp ende la necesidad u gen e de es udia al psiquia a español en cuan o p o esional que abaja en <(ambien es)> espe- cí icos. Además, al como ya se ialamos, nos al an da os básicos sob e la p o esión. Así, po ejemplo, no disponemos de in o mación sob e la es uc- u a de edades, sob e el o iglen socio-demog á ico, in e eses, o ganización, ac i udes polí icas y es mc u as de p es igio e in luencia den o de la p o esión. Sabemos muy poco sob e las elaciones en e 10s psiquia as y sus pacien es, en e 10s psiquia as y o ganizaciones ales como 10s hospi ales men ales, las salas psiquiá icas y demás. Dado que se a a de wna p o esión ela i amen e pequeña en com- pa ación con o as en las que ha habido ca ed á icos con bas an e inñuencia polí ica, nos pa ece in e esan c: hace , en la medida de lo posible, un es udio sociomé ico de la es uc u a de la p o esión. Po es e mo i o, la in es i- gación debe ía in en a esponde desde un pun o de is a sociológico a algunas de las cues iones desconocidas de es a p o esión en Espaiía. Es os es udios debe ían des aca 10s con ex os sociales de la p o esión eniendo en cuen a 10s p ocesos p o esionales elacionados con la o ganización e ideologías de la ida p o esio la1 y cómo ee han desa ollado es os p ocesos his ó icamen e. O o aspec o ~mpo an e se e ie e a la con igu ación de las ac i idades p o esionales po pa e de las dis in as exigencias cul u ales y sociales. En elación con es a, hab ía que conside a 10s p ocesos ins i u- cionales que a ec an an o a la p ác ica psiquiá ica como a las pau as de ca e a y de socialización den o de la misma. Hab ía que conside a , po úl imo, la es uc u a de las i elaciones in e p o esionales en las que cada uno de 10s p o esionales es á implicado. En el caso de la psiquia ia, el in e ogan e a con es a implica las elaciones de oles en e 10s psiquia as y 10s pa ap o esionales (asis c:n es sociales, en e me as psiquiá icas y psi- cólogos clínicos, en e o os) y en e psiquia as y mdicos. hs e nas sociales y cul u ales juegan un papel des acado en cualquie análisis de 10s sis emas sani axios, pe o es e papel es aún de mayo ans- cendencia en el campo de la sal~d men al, debido a que ia conduc a hu- mana es más compleja en lo e e en e al uncionamien o psicológico y social de 10s indi iduos y de la sociedad misma. Los p ocesos de e ique a a Gi nénez (1967), Se igó (1969), Uíie spe ge (1954), Vdejo Náje a (1958), San o Do- mingo (1963 y 1965), y Mpez Ibo (1950). 254 Psiquia ia c i ial e sus c i ica social en España alguien como en e mo men al, la en ada, es ancia y al a de las ins i uciones men ales, la o ganización de es as ins i uciones, las elaciones in e p o e- sionales, la in e acción en e psiquia as y pacien es, son odos ellos p o- blemas some idos al impac o de ac o es cul u ales y sociales. En conse- cuencia, la concep ualización de: 10s p oblemas de salud men al en me os é minos cuan i a i os no a a con ibui a una mejo a signilica i a de la asis encia psiquiá ica. El ene en cuen a únicamen e las cues iones ela i- as a la o e a y demanda de pe sonal y ecu sos cons i uye una especi icidad ue a de luga , a menos que se p es e especial a ención a da os nás cuali- a i os, ideológicos, sociales, cul u aks e his ó icos. No que emos deci con es o que 10s aspec os cuan i a i os ca ezcan de impo ancia; al con a io, son esenciales pa a pode en ende co eaamen e el sis ema psiquiá ico espa iol. El pe il del psiquia a español Nues o pun o de is a es que 10s cien í icos sociales end ían que p es a a ención a una se ie de p oblemas que pod ían se ú iles pa a en- ende el con ex o social de la p o esión psiquiá ica. Así, po ejemplo, sabemos muy poc0 o casi nada sob e la es uc u a socio-demog áííca de la p o esión, que incluye lagunas a iables básicas cuya comp ensión subyace a p oblemas mis complejos y elacionados con pau as ocacionales, de ca e a y de p ác ica. Po o a pa e, es as pau as con igu an la ac i idad p o esional dia ia de los psiquia as. La cla i icación de es as pau as p o- po ciona el ma co sociolÓgico básico pa a análisis nás complejos, debido a que a iables ales como edad, sexo, es ado ci il, eligiosidad, luga de desempeño de la p o esión, clase social, luga cle nacimien o y demás, son las a iables sociales básicas que podemos espe a que in luyan en las ac i udes y pau as de conduc a. Cons i uyen asimismo el pun o de in e - sección en e la sociedad y la p o esión y de inen el conjun 0 de oles ípicos del psiquia a. Tomando la edad como ejemplo, exis en cues iones ele an es a in es- iga , dado que la composición po edades de 10:s g upos p o esionales sigue siendo un ema de g an impo ancia sociokigica. Así, po ejemplo, podemos cons a a que: 1) 10s médicos en España ienden a se nás iejos que en o os pdses eu opees; y 2) 10s médicos son ela i amen e iejos, como p omedio: un 37 % ienen 50 6 nás &s. En F ancia, sin emba go, son nás jó enes que en España (28; % iene 50 6 nás años). E iden emen e, la edad se aduce en é minos sociológicos en gene aciones, 10 que implica coho es de pe sonas, a ones y muje es, que han expe imen ado c isis so- <(Pape s)>: Re is a de Sociología ciales, his ó icas y poll icas conc e as, así como dis in as opo unidades educa i as, dis in os con ac os in e nacionales y demás. Po o a pa e, se dan di e encias signi ica .i as :n cuan o a la composición po edades de las dis in as p o esiones, 10 que po sí milsmo susci a una se ie de p oblemas in e esan es.' Como puede supone se, las pau as de edades a ían an o en unci6n de las dis in as p o esiones como en unción de 10s dis in os paises, pe o es a a iación puede explica se en é minos de dos ipos p incipales de ac o es, algunos de 10s cuales pueden se inhe en es a la p o esión como al, po ejemplo, años de e:s udios eque idos y di icul ad de pisa 10s exámenes, mien as que o os pueden depende de si uaciones ex e nas a la p o esión como al, como es :l caso de la composición de edades de la po- blación o al.' Además, las dis in as p o esiones se han desa ollado en dis in os momen os y, po supues o, la p ác ica de la psiquia ia en España se ha desa ollado ecien emen e. La p o esión psiquiá iczl española ha enido una e olución ápida en é mino del núme o de miemb os. En 1956, la asa de psiquia as po 100.000 pe sonas e a de s610 2,8, mien as que en 1977 es a ci a e a de 5,O. Es e inc emen o indica que cada año nue os miemb os se han ido uniendo a la p o esión. Su o mación ha enido luga a pa i de 10s 1950, echa en la que en Eu opa y Es ados Unidos se es aban u ilizando ya o ns écnicas e apéu icas dis in as de las biológicas. Cabe espe a , pues, que es as nue as gene aciones u ilicen ambién dis in os ipos de e apia. Pode- mos supone ambién que exis e un acío en e 10s psiquia as que se o ma on en 10s años dle 1930 y aquellos que pe enecen a gene aciones más jó enes. En p incipio, 10s p ime os son 10s que aho a es án en pues os de pode y de in luencia p o esional, mien as que 10s segundos componen la <(masas de la población, debido al g an aumen o de p o esionales en echas ecien es. Podemos in e i , a pa i de 10 dicho, que la composici6n de edades de la p o esión es una a ialble impo an e pa a conoce algunas de las complejidades an o eó icas como de p ác ica en el e eno de la psiquia- ia. Desde es a pe spec i a podemos o mula a ias hipó esis. Podemos supone que 10s psiquia as, encon ando di icul ades en es ablece se po 7. En ene o de 1975 el go cen aje de a qui ec os que enian 50 o más años e a s610 de 17,l %. Los jneces, po el con a io, son más iejos que 10s médicos y que 10s a qui ec os. En 1974, el 162,5 % de 10s jueces enian 50 o más aiios. 8. La población espa iola ha en ejecido cons an emen e desde 1900 (Fundación FOESSA, 1975: 3 SS.); es e p oceso se ha acele ado desde 10s años 1950 (De Miguel, e al., 1977: 160). Psiquia ia c í ica e sus c í ica social en España sí mismos como p o esionales clebido a la p esencia de un sis ema sani a i0 públic0 en expansión, puede que hayan en ado en mayo p opo ción en ins i uciones públicas. Pod íamos des aca , de o a pa e, que la expansión ecien e de la necesidad y ac:q ación de 10s se icios psiquiá icos po pa e de la población han p opiciado la opo unidad de una p ác ica p i- ada. Finalmen e, aun mando el núme o de cá ed as de psiquia ia ue pequeño al comienzo, las pau as de ca e a académica y la edad a dia del e i o pueden habe lle ado a una sob e- ep esen ación de la ieja gene a- ción en 10s pues os académicos de más in luencia. Como puede e se, desde un pun o de is a sociológico, solamen e la a iable edad in oduce unas delimi aciones impo an es den o de la p o- esión, pe o podemos igualmen e espe a que: o as a iables p oduzcan di e encias signi ica i as: sexo, clase social, eligiosidad y es ado ci il. Vea- mos algunos ejemplos del mdo en que podemos espe a que es as a iables se apliquen en la in es igación sociológica. Sa1,emos que el sexo del e a- peu a cons i uye un p oblema impo an e po 10 que espec a a la elación en e el e apeu a y el pacien e. Algunos pacien es p e ie en e apeu as del mismo sexo, mien as que o os 10s p e ie en del sexo opues o. Po o a pa e, 10s plani icado es de la polí ica sani a ia ienen que conoce la com- posición po sexos del g upo p o esional, debido a la impo ancia de 10s p oblemas disc imina o ios den o de las dis in as ocupaciones y p o esiones en España? O a a iable de in e és desde la pe spec i a sociológica es la eligio- sidad, así como el hecho de que Espa ia iene siendo adicionalmen e un país con esionalmen e ca ólico. Cabe supone que den o del campo de la salud y en e medad men al 10:s p esupues os ilosó icos y eligiosos es én elacionados con las concepcio~les de la en e medad men al. Asimismo, la o ien ación eligiosa de 10s psiquia as se ia o a a iable impo an e a ene en cuen a. Además, el pe sonal de las ins i uciones psiquiá icas (pa a- p o esionales y pe sonal auxilia ) p o iene en g an medida de las 6 denes eligiosas. En consecuencia, 10s con lic os que. encon amos en cualquie sociedad en e el p o esional y el pe sonal es nluy p obable que se solapen en muchos casos con con lic os de ac i udes eligiosas y es os con lic os es muy p obable que a ec en a su ez las pau as e apéu icas u ilizadas. Debe- íamos señala ambién que es os p o esionales y pa ap o esionales ac úan sob e la base del ca ác e eligioso de su ocación, mis bien que sob e la base de un en enamien o y í ~xlos p o esionales. Es Iógico, pues, que es as pe sonas engan una o ien ació11 de ip0 cus odialis a. 9. Ve De Migud (1977: 97-135), pa a una o mulación empí ica de es e p oblema. c Pape sn: Re is a de Sociologia Podemos conside a a cc~n inuación la elación exis en e en e luga de nacimien o y luga de la p ác ica p o esional. Podemos susci a en es e con ex o p oblemas de lesigualdad social, debido a que las disc epancias geog áíicas en e el núme o de: médicos p oducidos y e enidos poseen im- po an es consecuencias pa a la comunidad (Rushing, 1975: 55-70). La endencia gene al es que 10s psiquia as, lo mismo que 10s médicos, buscan aquellos si ios que les p opo cionen mejo es opo unidades sociales y cul u- ales pa a sí mismos y pa a su:; amilias. Lo más p obable es que es a pau a es é en aizada en di e encias comuni a ias en educación, ing esos, clase social y u banización. Así, pc ejemplo, los psiquia as se concen an en las capi ales de p o incia 7,8 eces más que o as especialidades; y mien- as que las capi ales de p o incia ienen 10 psiquia as po 100.000 pe so- nas, el es o de las zopas ia en s610 1,3 po 100.000 pe sonas. Du an e las es úl imas décadas la asa de psiquia as ha c ecido ápi- damen e y, al mismo ie npo, su dis ibución ha pe manecido inal e ada. El mayo inc emen o de capi al sani a io psiquiá ico se ha p oducido en e 1968 y 1977. Asimismo, ha si lo du an e 10s años se en a cuando ha habido un aumen o subs ancial en la asa de psiquia as de las dis in as egiones espaiiolas. La media nacional pad de 1,98 en 1958 a 2,87 y 5,00 en 1968 y 1977, espec i amen e. A pesa de es e conside able aumen o, la dis i- bución de 10s psiquia as es n~uy pa ecida en es os es años (1958, 1968 y 1977). Mien as que algunas, egiones como Cas illa la Nue a y Ca aluña ienen una asa de psiquia els ela i amen e al a, o as como Andalucía y León ienen una asa Ibas an e meno . En es e sen ido, Mad id y Ba ce- lona concen an las asas má:s al as de pe sonal psiquiá ico. Cuando se excluyen Mad id y Ba celona de 10s cálculos, Cas illa la Nue a y Ca aluña disminuyen su asa de psiquia as de 7,65 y 5,18 a 2,79 y 2,89, espec i a- men e. Es o implica que: an o Mad id como Ba celona (y sob e odo las ciudades) monopolizan la may~~ ía de 10s psiquia as. A pesa del conside able aumen a del pe sonal psiquiá ico en España, debemos ene en cuen a, sin mba go, que se a a de un aumen o ela i o s610 si 10 compa amos con el es o del capi al humano sani a io. En es e sen ido, cabe señala que exis en g andes di e encias egionales en la asa de psiquia as po 100 médicos. Así, Ex emadu a, A agón y León ienen la asa mis baja, mien as que en o as egiones la dis ibución es ma's equi- a i a. Po o a pa e, el ca nbio p oducido en las es úl imas décadas ha sido escaso, especialmen e en e 1968 y 1977, 10 que implica que el conside able aumen o p oducido en núme os absolu os debe in e p e a se con p ecaución, dado que po é mino medio el núme o de psiquia as po 100 médicos es bas an e bajo (2,4 y 3,2 en 1968 y 1977, espec i amen e). Ademh, el aumen o del núme o de pacien es men ales en España es may3 Psiquia ia c l ica e sus c i ica social en España que el de o os ipos de pacien es, de al o ma que el pe sonal psiquiá ico debe ia aumen a en una p opo ción pa ecida al aumen o de las necesi- dades. Se ialemos inalmen e que 10s p oblemas plan eados a 10 la go de es a sección debe ían conside a se en de alle, ya que p opo cionan la es uc u a social básica de la p o esión psiquiá ica o de cualquie o a p o esión. Pau as de la ca e a El p oblema inicial a plan ea en es e apa ado es d del análisis de las mo i aciones que hacen que 10s psiquia as elijan su especialidad. Es a elección es doble. En p ime luga , ¿po qué deciden es udia medicina en luga de o a ca e a? En segundo luga , ¿po qué, una ez que han es udiado medicina deciden es udia psiquia ís en a de cualquie o a especialidad médica? Hab ía qu : plan ea de inn~edia o o a p egun a: ¿Son Ias mismas o dis in as las a iables que explican ambos ipos de decisión? Lo mis p obable es que ambas decisiones se basen en dos ipos di e en es de mo i aciones, debido a que el p es igio sociiil ligado a la medicina y la psiquia ia en cuan o ocupaciones es dis in o. En la mayo ía de 10s paises la medicina pun úa muy al o, nien as que la psiquia ía pun úa bas an e mis bajo. Dado que el p es igio social de una locupación se de ine a eces en é minos del alo de esa ocupación, es muy p obable que la psiquia ia pun úe bajo debido a las conno aciones nega i as de ip0 his ó ico, social y cul u al que imp egnan el campo de la en e medad men al en su o ali- dad. En onces, ¿po qué deciden 10s psiquia as hace se psiquia as? La de inición ope a i a de las mo i aciones subyacen es en es a decisión exige un abajo de campo, es udio que pensamos ealiza en b e e. La o mación psiquiá ica en España, en cuan o p oceso de especializa- ción, es 4 poco es uc u ada y se han hecho du as c í icas al p oceso de e~pecialización.'~ El escena io de la psiquia ia La asis encia psiquiá ica 'en España inclu.ye un sec o p i ado y un sec o público. El sec o público comp ende la asis encia dispensada po las Dipu aciones y 10s Municipios, mien as que el p i ado p opo ciona 10. Ve Ped osa (1970 y 1975) y T ibuna Miilica <<El Fo eign: Un análisis es adis icob, 542 (1974). <(Pape s,: Re is a de Sociologia asis encia psiquiá ica a a és de la bene icencia pa icula , la Iglesia y las ins i uciones p i adas. La impo ancia del sec o p i ado es conside able: en 1973, el 30,6 % de las camas hospi ala ias y el 30,7 % de las psiquiá- icas dependían del sec o p i ado. En es e sen ido cabe des aca 10s da os del In o me FOESSA 1970; s610 un 31 % de las amas de casa llama ían a un médico del SOE (Segu o Obliga o i0 de En e medad) en caso de que un miemb o de su amilia se pusie a g a e, mien as que el 45 % llama ían a un médico p i ado (Fundaci jn FOESSA, 1970: 822). Es o se co esponde con el hecho de que el 50 !%i de odas las amas de casa enían opiniones bas an e nega i as sob e el uncionamien o del SOE. Se da, po o a pa e, una cie a co elación en e es as opiniones y la conduc a consiguien e, ya que el 8 % de las amas de casa enían simul áneannen e un segu o p i ado y el SOE. O d de las ca ac e ís icau de la asis encia psiquiá ica es su inmo ili- dad. En C minos de asa de camas po 10.000 habi an es, las ci as son como sigue: 12,0, 12,4 y 12,6 pa a 1966, 1972 y 1974, espec i amen e. El núme o de hospi ales psiquiá icos, de o o lado, disminuy6 de 125 en 1966 a 117 en 1973. Asimismo, el po cen aie de camas psiquiá icas pas6 en 10s mismos años del 25 % al 24 % ; en consecuencia, el núme o medio de camas po hospi al se ele j de 315 a 366. La asis encia dispensada a 10s pacien es debe se de escasa calidad si enemos en cuen a que cada psiquia a iene que a ende 36,9 camas, mien as que cada ci ujano a iende s610 3,6 camas. Algo pa ecido pasa con el pe sonal psiquiá ico: s610 el 3,2 % de 10s médicos e an psiquia as en 1977. Po o a pa e, en 1973 el núme o de camas psiquiá icas e a del 24 % del o al de ca nas. IPod ía pensa se, en onces, que la asis encia psiquiá ica es a ia en manos de pe sonal pa apsiquiá ico, pe o el núme o de en e me as psiquiá icas, de asis en es sociales y de psicólogos clínicos es muy bajo: 8,3 en e me as po 100 camas y 1,l asis en es sociales. Hay, sin emba go, 42,6 sace do es y miemb os de Ó denes eligiosas po 1.000 ca- mas (González Du o, 1974: 8). De en e és os 2,2 son capellanes; 13,7 ie- nen i ulos p o esionales y el es o (26,6) no ienen ningún i ulo p o esio- nal. Es in e esan e señala ambién que en 1973 el 26,7 % del o al de psiquia as de las ins i uciones men ales abajaban menos de 36 ho as a la semana (INE, 1976: 22). Desde una pe spec i a in e nacional debemos ene en cuen a que España iene una asa de admisiones ela i amen e al a en cuan o a pa- cien es men ales se e ie e si la compa amos con o os paises eu opeos. En 1973, la asa de admisiones po 100.000 habi an es ue de 13,O en Po ugal y 11,l en Yugosla i:~, mien as que en España ue de 15,8. Ade- más, la asa de psiquia as pol 100.000 habi an es he de las más bajas, a Re e encias bibiiog á icas Se igó, Adol o, Bases sociales de la asis encia a ios en e mos men ales (Ma- d id: PANAP, 1969). T ibuna Médica, <(El Fo eign: Análisis es adis icol>, T ibuna Mkdica 542 ( eb e o, 1974). Ulle spe ge , J. 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