El teorema de Watson del sector sanitario : hacia una teoría sociológica de la seguridad social Española

EL TEOREMA DE WA'TSON DEL SECTOR SANITARIO: HACIA UNA 'TEOR A SOCIOLOGICA DE LA SEGURIDAD S0CIA.L ESPATSOLA Jesils M. de Miguel (Uni e si a Au bnoma de Ba celona) Llama la a ención que no exis a un análisie, c i ico sob e la Segu idad Social en España. Casi dos 12s es udios son pa ciales, y ninguno se ha a e ido a o mula una eo ia sob e las elaciones de es e sec o público con el es o de 10s g upos del sec o sani a io y la sociedad en gene al. Una azón de peso es la casi c in isibilidacl>> de es a ins i ución du an e 10s la gos años del anquismo, y 10s pocos la os que ha o ecido pa a su análisis. Po íin en 1977, y an e la impa al~le c? oluciÓn polí ica del égi- men, la Segu idad Social ha salido de su le a go pa a pasa a de ende su exis encia ac ual en dos olunlinosos in o mes conocidos como el Lib o Blanco el Lib o Rosa. Con es a a~a ición la Sem idad Social cie a un ciclo dk su his o ia que nos es en ende . La hipó esis gene al del p esen e es udio es que la Seg idad Social c-spañola, p ime o, ha seguido un modelo de desa ollo p i ado, sin plani icaci jn, y sin e aluación de sus ealizaciones; segundo, que no se ha ocupado de soluciona aquellos p o- bleías no cubie os po el sec o p i ado; y e ce o, que su obje i o unda- men al ha sido el apoyo del szc o p i ado den o del sis ema sani a io. En las páginas que siguen se delimi an es os es aspec os, y se analizan 10s di e sos g upos de p esión, de iniendo lo que aquí se acuña como el <(Teo ema de Wa son)> del sec o sani a io. És e es á calcado del pa adigma wa soniano de que < el c iminal es aquel a. quien bene icia el c imen),. Reconozcamos, a pesa de la haja calidad le l,a asis encia sani a ia de la Segu idad Social y de que su es uc u a sea a 1 poc0 democ á ica, que es sin emba go una sue e que exis a un sis ema sani a io público -y mejo aún den o de la o ganización gene al de la Segu idad Social. Es e hecho a a pe mi i una e o ma más ácil, y una melo edis ibución de ecu - sos en e la población en el lxlu o. Pape s: lZe2sis a de Sociologia 10 (1975) La p o eccidn del p opio . is enca No exis e un es udio eó ico sob e la es uc u a del sec o sani aio en España, po lo que es di ícil si ua a la Segu idad Social en elación con o os sec o es. Más di icul oso oda ía es ealiza un análisis álido sob e 10s in e eses que p o ege la es uc u a ac ual de la Segu idad Social. La p ime a suposición es que la Segu idad Social p o ege al p opio sis ema, es deci a la bu oc acia de u ~ciona ios y pe sonal con a ados po eUa, además de 10s in e eses gene ales del Es ado den o de un modelo de país capi alis a dependien e.' Du an e años, al se 10s gas os de la Segu jdad Social in e io es a 10s ing esos, el sis ema uncionaba zomo un mecanismo de aho o obliga o io, al que 10s abajado es no podiim enuncia . El p opio Lib o Blanco iene que econoce es a ca ac e ís ica de aho o o isoso y que la Segu idad Social llegó a ene <(una pa icipación muy signi ica i a en la hanciación del INIs además de man ene una unci~jn <{ ecolec o a le aho o pa a las ins i u- ciones banca ias),? Has a qué pun o el milag o económico de 10s años se- sen a se debe al es ue zo de lo:, abajado es, en pa e canalizado a a és de la Segu idad Social median e un sis ema coac i o de ecolección de 1. Los dos ex os mis impo al es son el LiEl o Illanco: Subsec e a a de la Se- gu idad Social, Lib o Blanco de la .iegu idad Social (Mad id: Minis e io de T abajo, 1977), 743 pp.; y el Lib o Rosa: Ins i u o Nacional de P e isión, ln es igación sob e la asis encia a macéu ica en Espaiia: Es udio socioeconómico sob e el conjun 0 de la asis encia sani a ia española (Mad id Minis e io de T abajo, 1977), 926 pp. Pa a un análisis gene al del sec o sani a io . éase el ecien e es udio de Jo di Gol, e al., La sani a als Pajsos Ca alans (Ba celo la: Edicions 62, 1!378). Una o mulación eó ica puede e se en Jesús M. de Migucl, Sociologia de la Medicina: Una in oducción c i ica (Ba celona: Vicens Vi es, 1978), y el in o me Plani icación y e o ma sani a ia (Mad id: Cen o de In es igaciones Sociológicas, 19'78). 2. Lib o Blanco, pp. 129 y 1.38. Ci amos es als uen es po se o iciales, y de- mos a mejo así el p oblema. apape s*: Re is a de Sociolog a impues os, es algo di icil de medi . En gene al, muchos coinciden ac ual- men e en a i ma que la Segu idad Social ha sido -y es- el gbanque o ba a o del me cado de capi ales)>? El dine o de la Segu idad Social, y en especial 10s supe á i s, se han in e ido de es o mas. P ime o, una pa e se ha con e ido en una sim- ple acumulación íinancie a que ha bene iciado conside ablemen e a 10s Ban- cos y Cajas de Aho os ecipien es de ales can idades de dine o. Segundo, o a pa e se ha u ilizado en in e siones poco en ables del sec o p i ado, con 10 que las emp esas p i adas se lib an de in e i en negocios no muy en ables. Te ce o, se p oducen in e siones en el sec o p i ado en campos elegidos lib emen e po 10s di ec i os de la Segu idad Social, sin un con ol de 10s asegu ados. Jun o a es as es o mas de in e sión hay que señala la no in e sión en necesidades de la población, que han epe cu ido en un ni el de salud de la población bajo, y en una asa de mo alidad oda ía al a, sob e odo en compa ación con o os paises eu opeos. Llama la a en- ción que en es os úl imos ein a aiíos, cuando las necesidades sani a ias (y de o o ipo) de la población española e an u gen es, la Segu idad Social se pe mi iese man ene supe á i s cons an es y cuan iosos, y ealiza in e siones de muy dudosa e icacia. En odo el sec o sani a i0 público exis en un o al ap oximado de 30.000 unciona ios, dis ibuidos en 19 minis e ios. La Segu idad Social ha man enido una bu oc acia ex ensa y poc0 e icaz. Sin emba go, el cos e de 10s gas os de adminis ación no pa ece se muy al o, siendo al ededo del 5 %, con pequeñas (y al pa ece e á icas) oscilaciones: Gas os en adminis ación Años de la Segu idad Social 3. Albe o In an e, <(La Segu idad Social: Algunos aspec os cla es de la Segu i- dad Social espaiíola*, pp. 41-74, en T. Al a ez, e al., Cambio social y c isis sa ~i a ia: Bases pa a una al e na i a (Mad id: Ayuso, 1975), p. 59. 1 El eo na de Wa son del sec o sani a i0 ~ El INP man iene unos sas os en ad ninis ación algo supe io es (4,l %) a 10s del Mu ualisme Labo al (3,O %), 10 que en pa e iene jus- i icado po la mayo bu oc acia del INP. Sin emba go, la iabilidad de es os da os es educida, y en nues a opinión hay nu :hos o os gas os de admi- nis ación que apa ecen bajo Pas úb icas de <<pe sonal)> y de { asis encia sani a is*. Así pues no podemo:; conside a la hipó esis de un gas o de ad- minis ación bajo como concluyen e sin ea1i :a un análisis más de allado. El monopolio p o esional Una de las hipó esis mis in e esan es es que la Segu idad Social es- paiiola, con a 10 que pueda pxece a p ime a is a, ha apoyado el mo- nopoli~ p o esional, y muy especialmen e el de 10s médicos. A pesa de que casi odo el mundo acep a ya el hecho de que en Espaiia el núme o de mBdicos es excesi o (aunque su dis ibución e i o ial sea muy desigual), la Segu idad Social ha llegado a con a a a la casi o alidad de 10s mismos, o eciéndoles un sala i0 segu o, dejándoles iempo lib e en abundancia pa a que se dediquen al plu iempleo y a sus consul as p i adas, y pe mi iendo el uso de ecu sos púbilcos pa a sus in e eses pa icula es. Po si ue a poco, la mala dis ibución de 10s hospi ales y ambula o ios de la Segu idad So- cial ha con ibuido a la ya desigual dis ibución de médicos en el país. Respec o a es e ema las opiniones de 10s médicos y de la población (según las encues as del Lib o Rosa), como pod ia espe a se, di ie en bas- an e. La apa en e ca encia de médicos segiln la población señala posible- men e la insa is acción de la población an e: ls mala dis ibución de 10s mismos, y la di icul ad de ob ene e dade a a ención médica con pocos ecu sos económicos. En cambio 10s médicos son más conscien es del hecho de que - ela i a nen e hablancb- sob an médicos en el país:4 - Opinión de: --- La población Los médicos ----- ........ Sob an médicos 4 % 20 % Hay su icien es .......... 42 56 Fal an médicos .......... 53 25 -- 4. Lib o Rosa, pp. 765-766. 119 - «Pape s» : Re is a de Sociología Sin emba go, ambos g upos, población y médicos, coinciden en que donde más sob an médicos es en las g andes ciudades y al an en el campo . En el país exis en ap oximadamen e 7 .682 médicos u ales ( i ula es) que ep esen an an sólo el 13 % de odos los médicos . El sis ema español es peculia , y elimina la compe ición, ya que el 71 % de es os médicos u ales es án adsc i os a «pa idos» (zonas geog á icas que co esponden a cada médico i ula ) «ce ados», es deci , en los que la ley no pe mi e a- baja a ningún o o médico .' Es cu ioso, pues, que oda ía se hable de la supues a libe ad demédico y de la medicina lib e, cuando la es uc u a adicional del sec o sani a io español desde p incipios de siglo, po lo menos, p o egía el monopolio po ci cunsc ipciones e i o iales . És a es ambién una azón pa a explica el len o p oceso de inco po ación del sec- o u al en la Segu idad Social, ya que la p o esión médica ha explo ado su icien emen e es e á ea, y no había posibilidades eales de ob ene be- ne icios más al os . Es a pau a coincide con la de no in e e encia del sec o público en el sec o p i ado, sal o pa a p opo ciona le más bene icios . Así, el oluminoso Lib o Rosa, con ce ca de mil páginas, apenas dedica cinco líneas al eje cicio p i ado de la p o esión médica, escudándose en la al a de da os . Sin emba go, es capaz de ealiza un es ue zo conside able, con más de 8 .000 en e is as pe sonales, escamo eando en ellas el ema del sec o de la medicina p i ada, a pesa de la impo ancia que iene en España . El p oblema es di ícil a causa del plu iempleo . En o al el 90 % de los médicos en España man ienen una consul a médica (ya sea pública o p i ada), el 53 % de los médicos en egula men e pacien es en el hos pi al, y el 49 % de los médicos ealizan además isi as a domicilio . Es os da os elabo ados po el INP sugie en que cada médico po lo menos simul- anea dos ipos de abajo . Según los cálculos del p opio Lib o Rosa cada médico en España dispone de 2,4 empleos dia ios . Si enemos en cuen a an sólo a la Segu idad Social, és a p opo ciona 1,3 pues os de abajo po médico ac i o, o lo que es lo mismo que, en 1974, había más pues os de abajo pa a médicos que médicos abajando' Puede deci se, pues, que la p o esión médica ha conseguido i i p imo dialmen e de la Se- gu idad Social, conse ando además odos sus p i ilegios de monopolio p o esional . 5 .  Se conside an como «ce ados» odos los pa idos-médicos de 6 .000 habi an es omenos . Es os pa idos ce ados ambién ienen adsc i os o os p o esionales sani a- ios : e e ina io, a macéu ico, ATS y ma ona . 6 . El 22 % de los médicos colegiados no es aban en ac i o . 120 El eo ema de Wa son del sec o sani a io La dis ibución de 10s méclicos según el luga de abajo, y el núme o de ho as que ellos mismos asegu an que abajan al &a es la siguien e:? Ho as dia ias de abajo (Dias labo ables) ......................... Segu idad Social S1 % Eje cicio p i ado ....................... 58 Segu os p i ados ....................... 42 Di ección Gene al de Sanidad ........ 24 O os o ganismes públicos ........... 18 O as ins i uciones p i adas .......... 17 8,4 (po médico) Se obse a, pues, que cads médico iene de media 1,23 abajos en el sec o público (la mayo ia de llos uno al menos en la Segu idad Social) y 1,17 abajos en el sec o p i ado. El 90 % del eje cicio lib e se ealiza en zonas u banas de más de 100.000 habi an es. Exis e, pues, un plu iem- ple0 p o esional conside able, J segu amen e ú iico en Eu opa, aunque 10s o ganismos o iciales siemp e SI: han negado a en en a se con es e p o- blema? El plu iempleo no sólc p oduce una calidad baja de a ención mé- dica, sino que acili a la co upción en el uso de ecu sos públicos pa a in e eses p i ados, y el aspaso de pacien es de: un sec o al o o. La me- dida más cohe en e pa a soluciona es e sec o no consis e en la elimina- ción adical de la p ác ica p i ada (una medida imposible pa a cualquie gobie no ac ual) sino en decla ~ las p ác icas p~blicas y p i adas como ex- clusi a~, dejando al médico la elección. La Segu idad Social es un sis ema sani a io con más médicos que camas (47.251 médicos y 41.582 camas, en 19'76)) y más pues os de a- bajo pa a médicos que médiccs hay en el pais. En 1974, po ejemplo, habian 42.524 médicos en ac . o en Espaiia y la Segu idad Social man- enia 43.016 plazas de médicos xbie as, dis xibilidas de la siguien e o ma: 7. Lib o Rosa, pp. 196 y 207. 8. El Lib o Blanco señala el oblema de pasacia, eludiendo su anáslisis (p. 575). *Pape s)>: Re is a de Sociologia Médicos en la Segu idad Social P opo ción Médicos gene ales (de zona) ............... 33 % Especialis as en ambula o ios ............ 3 1 Especialis as en hospi ales ................ 27 MIR (médicos in e nos y esiden es) ...... 7 Médicos en se icios de u gencia ......... 3 Apa e hay 4.749 médicos más en 10s Se icios Médicos de Emp esa, el Plan de Higiene y Segu idad del T abajo, Ins i u o Social de la Ma ina, Mu ualidades Labo ales, y el Se icio de Recupe ación y Rehabili ación de Minus álidos; y 670 médicos que son unciona ios del INP, la mayo ía de ellos <{inspec o es)>. A pesa de es as ci as el 52 % de 10s médicos del país es án con encidos de que el núme o de médicos en 10s hospi ales de la Segu idad Social son oda ía <(insu icien es)> y que son necesa ios mis; una a i mación di ícil de c ee con las ci as an e io es. El 88 % de 10s di ec i os de la Segu idad Social, po el con a io, opinan que el nú- me o es su icien e o más que su icien e. A pesa de la pseudo-socialización de 10s se icios sani a ios ealizada po la Segu idad Social, és a ha man enido un modelo medico de p o e- sional libe al. Es o ha edundado en bene icio de la p o esión médica que se ha asegu ado así unos ing esos minimos cons an es bas an e ap eciables, po una dedicación mínima, y pe mi iéndole ans e i ecu sos y pacien es de un sec o al o o, y hace uso p i ado de las ins alaciones de la Segu- idad Social. La p esión eje cida po la p o esión médica ha sido an exi osa que la Segu idad Social ha cubie o p ác icamen e odos 10s médicos del país. Es a si uación pod ía habe se ap o echado pa a ealiza una mayo socialización del sec o , pa a egionaliza 10s se icios médicos, o al me- nos man ene un con ol de calidad sob e la asis encia médica; sin em- ba go, ninguno de es os es obje i os se han ealizado. En 1973 el cos e del pe sonal en la asis encia sani a ia de la Segu idad Social ep esen aba nada menos que el 66 % del p esupues o de 10s hospi ales, y el 71 % del de 10s ambula o ios. La pa icipación masi a de la p o esión médica en la Segu idad Social es un enómeno ecien e. En 1965 concen aba el 64 % de 10s médicos y diez años después el 84 %. Se puede p edeci , sin emba go, que es a p o- El eo ema de Wa son del sec o sani a i0 po ción a a descende (en ec lidad ya descen lió al 82 % en 1976) ya que el núme o de médicos en e1 país aumen a a una elocidad al que la Segu idad Social no a a pode;. abso be los. De hecho, la expansión hos- pi ala ia de la Segu idad Social cada ez más se ealiza con a ando camas con o os hospi ales ya exis en es, con 10 que la p o esión médica no puede con a con muchas más plazas lib es. Es e enómeno a a p oduci ensiones conside ables den o de la p o es:i jn médica? En la Tabla 1 se puede obse a la e olución del núme o de mé- dicos abajando en la Segu idad Social en elación al núme o de médiccs en el país. En e 1965 y 1976 el núme o de mCdicos en el país c eció un 46 %, mien as que el niíme o de midicos en la Segu idad Social aumen ó un 85 %. E olución del núme o de médicos e11 1s Segu idad Social Médicos en la Segu idad Social I Núme o de médicos I % de Segu id9d mkdicos Médicos P édicos Alios EspaZa Social en la S,$ gene ales esliecialis as - - - - -F---- 1965 39.709 25.595 64 14.013 11.582 1967 41.932 26.927 64 14.811 ];!.I16 1970 45.335 30.197 67 15.053 15.144 1972 49.256 34.560 70 15.081 is1.479 1976 57.887 47.251 82 17.052 90.199 ndice 1976 146 185 128 122 i 261 (1965 = 100) % de especialis as % de en especialis as hospi ales i Fuen e: Minis e i~ de T abajo, Lib o Blanco de la Skgu ic ad Social (Mad id: Subsec e a ía de la Segu idad Social, 1977), pp. 543-544. c No a: No odos 10s médicos son necesa iamen e de [gual dedicaci6n. Repe imos que es as p opo ciones :~ ia :in en el u u o. La g an expansión se ha ealizado en el caso de Ic~I!~ midicos especialis as, con 10 que la p opo ción ha pasado d821 45 % de :las médicos en 1965 al 64 % 1 I 9. Pa a un es udio de dado de es e p oble /:a puede e se: Jesús M. de Miguel, La e o ma sani a ia en España (Miid id: Cambio 116, 1976). I <{Pape s>>: Re is a de Sociología en 1976. La mayo ia de 10s especialis as nue os abajan en 10s hospi ales de la Segu idad Social. De los médicos gene ales el 45 %, en 1976, 10 son de Asis encia Pública Domicilia ia (APD), desempeñando sus uncio- nes en el ámbi o u al. Dado que p ác icamen e odos 10s médicos espe- cialis a~ abajan en las ciudades, esul a que ap oximadamen e el 80 % de 10s médicos con a ados po la Segu idad Social abajan en zonas u banas o me opoli anas. La Segu idad Social, a pesa de su pode y g andes e- cu sos no ha sido capaz de ealiza una egionalización sani a ia adecuada. En la Tabla 2 se puede ap ecia el c ecimien o eal según el núme o de pe sonas p o egidas po la Segu idad Social. En 1967 la Segu idad So- cial man enia un medico po cada 685 pe sonas asegu adas, y una década después, en 1976, disminuyó es e núme o a 637 pe sonas p o egidas. Sin emba go, la dis ibución es desigual y mien as que en 1967 habían más médicos gene ales que médicos especialis as, en 1976 la elación es la in e sa. Lo que es incluso más p oblemá ico es que el núme o ela i o de médicos gene ales ha descendido, de un midico po cada 1.234 pe so- nas p o egidas en 1967, a 1.786 pe sonas en 1976. La medicina ambula- o ia se ha de e io ado conside ablemen e en la Segu idad Social, pa a bene icio cla o de la medicina p i ada. La pa adoja de es e enómeno es que 10s médicos en uno y o o sec o son las mismas pe sonas, y po lo an o sospechosamen e esponsables de es e de e io o. E olución de las asas de médicos en la Segu idad Social Médicos po 10.000 asegu ados Población - asegu ada Médicos en la Médicos Médicos Años (en millones) Segu idad Social To al gene ales especialis as - - 1967 18,4 26.927 14,6 8,l 66 1971 27,4 32.104 11,7 5,4 6,3 1975 30,O 45.532 15,2 5,5 9,7 1976 30,l 47.251 15,7 5,6 10,O ndice 1976 164 175 108 69 152 (1967= 100) Fuen e: Minis e i0 de T abajo, Lib o Blanco de la Segu idad Social (Mad id: Subsec e a a de la Segu idad Social, 1977), pp. 543-643. El eo ema de Wa son del sec o sani a i0 sani a ios, an o ambula o ios como hospi ales, del sec o público (excluida la Segmidad Social) y del sec x p i ado. En ez de se i de compe en- cia, la Segu idad Social se basa cada ez má~ en un sis ema de con a ación de o os cen os sani a ios, ccn un con dl nlínimo sob e la calidad de asis encia médica ecibida po 10s pacien e:;. Además los con a os se ea- lizan indi idualmen e, con decisiones no ~b~la nen adas, y sin una o ga- nización p e ia, dando o igen a odo ip0 de col: up elas po ambas pa es, c eando además desequilib ios en e 10s p c pios hospi ales. Den o inclusa de la Segu idad Social exis e una g a e al a de :oo dinación en e el sec o hospi ala i0 y el sec o ambula o io. Los hcppi nles acusan a 10s ambula o- ios de en ia les odos 10s pacien es sin in i ~ a . cu a los, mien as que 10s ambula o ios se quejan de quc: el sec o 1pc)spi ala io acapa a la mayo ía de 10s ecu sos. i El < concie o)> con o os hospi ales e:! un con a o anual, eno able, que se ealiza en e el INP (u o os o gan.simos de la Segu idad Social) y un hospi al, con obje o de ga a l iza la asis b~cis hospi ala ia a la población I asegu ada en un á ea donde el INP no posee su icien es cen os sani a- ios p opios. En el caso del INP es os ccin a os suponen casi la cua a pa e de las camas u ilizadas (el 23 % en l?72). En el caso del Mu ualismo Labo al que no posee hospi ales p opios, el 40 % de la población es a en- dida en hospi ales del INP y el 60 % cln o os hospi ales, públicos o p i ados, con a ados. En e lo hospi ales con a ados po la Segu idad So- cial en 1970 ya exis ían 1% hospi ales de la '~C: u:c Roja, y 10 hospi ales uni- e si a ios (o elinicos). El con a o supone la < negodaciÓn y acumulación de in e eses en e pa es y :n alguna ma11e: a en ajas y bene icios pa a quien p es a el se ~icion.'~ Pa adójicamen c~ el sis ema supone da bene i- cio~ a ins i uciones p i adas cli-ec amen e ci)~? p esupues os públicos, paga- dos an e io men e po 10s p opios abajadlb es, y a cos a de ellos y de su salud. I Es impo an e comp oba que 10s gas os de la Segu idad Social que han c ecido mis han sido elai amen e 10s de es ablecimien os sani a ios con a ados, que en la décad~i 1967-1974 a nnen a on 3,5 eces. Si se iene en cuen a el gas o po pe sona p o #gid:~, el gas o de la Segu idad Social en es ablecimien os coni a ados ue 'de 94 pese as al a io en 1967, pa a pasa a 857 pese as po pe sona une' dé ada después. Los se icios con a ados supusie on nada menos que 25.E120 nillones de pese as en 1976, en e a 1.726 millones una &:cada an es."' En esumen, el po cen aje del I 14. Lib o Blanco, p. 422. 15. Todas es as ci as son en pese as cons ailies de 1975. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia o al de gas os sani a ios del Régimen Gene al en hospi ales con a ados se dobló en e 1970 y 1973: Gas os sani a ios de la Segu idd Socid en es ablecimien os es ablecimien os Años con a ados p opios Es os da os sugie en que la expansión mayo de la Segu idad Social no se ha debido an o al desa ollo de 10s hospi ales (o ambula o ios) p opios, a pesa de su acele ada cons ucción, sino al aumen o de la con a- ación de camas con o os hospi ales, muchos de ellos p i ados o de bene- icencia; apa e, cla o es á, del gas o en medicinas y en pe sonal. La mayo ía del gas o en es ablecimien os con a ados ue ealmen e en hospi ales: 67 % en hospi alizaciones, 28 % en asis encia comple a en hospi ales, y 5 % en consul as ambula o ias. En núme os absolu os, en 1976, la Segu idad Social u ilizó 65.380 ca nas, de las cuales más de un e cio e an con a adas, con un o al de 10 % de camas en hospi ales p i ados : Camas u ilizadas po la Segu idad Soci~l en 1976 Es ablecimien os sani a ios Núme o de camas Po cen aje De la Segu idad Social .................. 41.582 64 % Públicos con a ados ..................... 17.217 26 P i ados con a ados ..................... 6.581 1 O El eol'ama de Wa son del sec o sani a io En o al, la Segu idad Social man ien : ce ca de un milla de a nbu- la o ios (lla nados <(ins i uciones sani a ias il,bie as)>) c eadas undamen al- men e en 10s 60s se en a: - Ambula o $os de la Segu idad Social .- I--- Nue os : Ambula o ios anzbula o ios / c eados Años c eados I'o cen aje po año Como se puede obse a , el d sa ollo es cele ado, siendo asimismo en i el úl imo pe íodo 1972-1976, aun cuando .c/i nos que el núme o de médi- cos gene ales apenas aumen aba. I En la Tabla 6 se puede obse a lo ha signi icado el c ecimien o del núme o de ambula o ios en elación coli el cuidado médico de la po- blación p o egida. En e 1967 y 1976 cada pl so la pas6 de ealiza 3,5 con- sul a~ al año a 4,8; ecibió cinco eces más málisis clinicos (p ác icamen e cua o análisis clínicos po pecsona y año); í!,7 eces mis adiog a ias; y una media de una inyeccibn po pe sona y ia iiio con ca go a la Segu idad Social. La asis encia sani a ia 1.la c ecido p~ebj a un i mo meno que el de la c eación de ambula o ios. Nues a hipó bis es que la calidad es an de icien e que s610 una clase laja, pensioniis as, y pob es acceden a 10s se icios ambula o ios de la Segu idad Social. Sin emba go, en 10s p ó- ximos años a a habe un desanollo sin p e( eden es en la asis encia ambu- la o ia, p ecisamen e cuando la Segu idad Social se decida a ealiza una ees uc u ación e icaz de es os se icios. j El sis ema ambula o i0 de la Segu id:$l Social ha sido acusado de inmo ilis a y no coo dinado con el desa oll(; del sis ema hospi ala io, p o- duciendo <(un de e io o de odo el sis ema sani a io~.'~ Los p i ilegios e 16. Lib o Blanco, p. 580. Es cu ioso que el Lib o Blanco de la Segu idad Social a eme a con a 10s ambula o ios y p o eja 10s in e1p;es de 10s hospi ales de la p opia Segu idad Social. Eso nos indica en dónde es 6 el ;pode den o del sis ema sani a io en la ac ualidad. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia Asis encia sani a ia de 10s ambula o ios de la Segu idad Social (Núme o medio po a iliado al año) Consul as Análisis Años médicas clinicos Radiog a ias Inyecciones 1967 .................... 3,54 0,7 0,16 0,85 1971 .................... 3,49 1,5 0,22 0,73 1975 .................... 4,34 32 0,43 0,94 1976 .................... 4,83 3,s 0,43 1 ,O2 ndice 1976 (1967 = 100). ........... 136 542 269 120 Fuen e: Minis e i0 de T abajo, Lib o Blanco de la Segu idad Social (Mad id: Subsec e a ia de la Segu idad Social. 1977). pp. 644-645. in e eses c eados (como 10s del cupo, consul a, y especialidad) han di icul- ado eno memen e cualquie cambio. Po ejemplo, neu opsiquig ia o ma oda ia una única especialidad, con odos 10s p oblemas que eso conlle a. El sis ema ambula o i0 es al amen e << i ualis a>> -en el sen ido de 10s ipos de adap ación desc i os po Robe K. Me on- jus i icado po una es uc u a de in e eses y monopolios monolí ica. Como el Lib o Blanco ha enido que econoce , 10s ambula o ios de la Segu idad Social han sido un acaso, con i iéndose en simples salas de consul a pa a que 10s mé- dicos ealicen sus ac os médicos (un eu emismo en es e caso conc e o) que co esponden a sus cuo as es ablecidas de pe sonas. No exis en in e- eses ins i ucionales y 10s médicos que ealizan su consul a en ambula- o ios de la Segu idad Social se sien en ex años a ellos. Los ambula o ios no man ienen ningún p og ama sani a i0 sob e la comunidad que les al- be ga, y menos aún de educación sani a ia, sanidad pública, o medicina p e en i a. Todo el sis ema de ambula o ios es á mon ado pa a el negocio de 10s médicos, y 10s pacien es son u ilizados co no una excusa. La masi- icación es al que 10s pacien es no pueden se diagnos icados sino sim- ple nen e ece ados. La ece a no s610 cumple la unción de compensa la al a de diagnosis, sino que además c ea unos bene icios económicos indi- ec os a a ios g upos, sin desca a la posibilidad del luc o de 10s p opios médicos a a és de la ins i ución conocida como el cc a ugon. Los pa- El eo ema de Wa son del sec o sani a io cien es no sólo no suelen esol e sus p oble nas, sino que pueden em- peo a ( al es el caso del abuso excesi o de an ibió icos po la Segu idad Social), y en cualquie caso ale que ol e a la consul a, con 10 que la masi icación aumen a. La p opo ción de camas de la Segu idad Social del o al de camas hospi ala ias del país ha c e :ido conside ablemen e en 10s úl imos años; un 9 % en 1963 e a ya un 19 % en 19-12!. Es e c ecimien o se ha ea- lizado a cos a de o os hospi ales públicos (del Es ado, p o inciales, mu- nicipales, del Mo imien o) e illcluso de la I:glcsia, pe o no de 10s hospi- ales p i ados (pa icula es, C uz Roja, ex 1,anje os) que han man enido su núme o ela i o e incluso c ecaido lige amc n e en núme os absolu os en- e 1963 y 1972. Los hospi alcs p i ados, que en 1963 eunían el 36 % de las camas, una década después s610 habian disminuido al 33 %, a pesa de que la Segu idad Soda1 habia duplicado la p opo ción de sus camas. La p opo ción de camas en hospi ales p i ados apenas ha cam- biado en ein a años: , --- L---- % de o om as en Años hospi al s p i ados -. .---- 1949 3 3,O 1963 33,l 1971 3 3,6 1975 3 3,6 - L-- Como e a de espe a exis en g andes di e encias egionales. Tan o Ba - celona como Mad id ienen más camas p ~ adas que d o al de España, sob e odo Ba celona, donde la cons ucción de hospi ales públicos ha sido descuidada al máximo, incluso po la p opia Segu idad Social. Ba celona man iene muchos hospi ales p ados (el 64 % de las camas, como puede e se en la Tabla 7), sob e odo de la Iglesia y de Bene icencia. Mad id se compo a más bien como la media nacional, con un exceso de hospi a- les de la Iglesia. Aho a bien, 10 que es cu ~oso es que es e 30 % ap oximado de me - cado p i ado de camas hospi ida ias coinc,de ambién con un 30 % de consumo p i ado de medicina:. Pa ece pues como si exis iese una dico- omia del 30 % p i ado y el 70 % públic0 den o del sec o sani a io español. El enómeno, pues, de expansión cle la Segu idad Social no puede in e p e a se como expansión lel sec o p:ll~lico en e al sec o p i ado 1 135 <{Pape s)>: Re is a de Sociologia TABLA 7 Tipos de hospi ales en Mad id y Ba celona en 1975 % de camas del o al To al de Hospi ales España Ba celona Mad id Adminis ación local ............. 29 % 9,6 % 17 % Adminis ación cen al .......... 2 1 14 36 Segu idad Social .................. 20 12 15 Pa icula es ........................ 15 28 12 Iglesia .............................. 92 19 13 Bene icencia pa icula es ......... 4,6 16 4,7 C uz Roja ......................... 1,7 1,4 2,6 TOTAL .......... 100 % (180.547) (20.619) (25.263) % camas p i adas ................. 3 1 % 64 % 32 % - Fuen e: INE, Anua io es adis ico de Espa la 1975 (Mad id: INE, 1976), pp. 676677. (y po 10 an o de socialización del sec o sani a io), sino de man enimien- o a ul anza de un sec o p i ado, a cos a de que muchas de esas camas sean con a adas po la Segu idad Social. El desa ollo de la Segu idad Social ha p oducido un hundimien o del es o del sec o público hospi a- la i~, pe o no la desapa ición del sec o p i ado. Los 14 g andes cen os hospi ala ios de la Segu idad Social (lla na- dos { ciudades sani a ias)>) en 1976, ue on c eados odos en zonas u banas donde ya habia una Facul ad de Medicina, es deci ciudades con un ex- ceso ela i o de se icios médicos, y con una cla a abundancia de médicos. Esos g andes hospi ales, con la excepción del de Có doba y La Co uña, se si ua on en zonas con un ni el ela i amen e al o de camas de hospi al an es de su c eación. No s610 la plani icación (si es que alguna ez hubo e dade a plani icación) de la c eación hospi ala ia no ha es ado coo di- El eo e na de Wa son del sec o sani a io nada con las necesidades eales del país, si ~al que su de~isión se ha eali- zado con igno ancia de la población, e incluso cle o os o ganismos públi- cos in luenciados po esas medidas. Mad id y Ba celona concen an el i8 % de las camas de la Segu idad Social, y el es o de las mismas man ienen un desequilib i0 egional Ilama i o. La Segu idad Social pod ia habe equi- lib ado la dis ibución egional hospi ala ia española que an as de icien- cias p esen aba hace unas écadas, pe o más bien ha con ibuido a un em- peo amien o del p oblema. Los hospi ales de la Iglesia han dejado p og esi amen e de se hos- pi ales de bene icencia, pa a pob es, pa a co e i se en hospi ales p i ados o, incluso en p opo ción c ecien e, en hospi ales con a ados (pe o no con- olados) po la Segu idad Soci;~l. Con el10 e11 cos o po pacien e y dia se ha ele ado sus ancialmen e, pasando de 254. pese as en 1970 a 847 pese- as dia ias po pacien e en 1974; 10 que odí ia ep esen a un conside able aho o pa a la Segu idad Social, pues sus cos es p opios de hospi aliza- ción son muy supe io es. Jun c~ a es a ca cacia de camas p opias, la Se- gu idad Social ha pe mi ido la asis encia a en e mos p i ados en sus ins- i uciones públicas, a o ecien c la u ilizaciCbn de. sus ecu sos escasos pa a la explo ación p i ada, y ag a ando la al a de camas que padece la es uc- u a sani a ia española. Es os p i ilegios de la p o esión médica han sido -y siguen siendo- uno de los canales de co upción más ele ados den o del sis ema sani a io de la Segu idad Social. El p opio Lib o Blanco iene que econoce que es a asis encia a en e moll p i ados en 10s hospi ales de la Segu idad Social es 6 o ganizmdo < se ios p oblemas)>. Lo que se explo a es la i nagen de que la mejo asis encia sani a ia es la de 10s hospi ales p i ados, algo que los p opios médicos saben que no es e dad. En las encues as lealizadas po el Lib o Rosa, la opinión de 10s di e sos g upos sob e cua1 es la mejo: asis encia hospi ala ia en el pds, p esen aba las siguien es c i e encias: La mejo asis encia sani a ia Población P o esión Di ec i os de es en 10s hospi ales de: o al médica hospi ales - - Segu idad Social ............ 22 % 57 % 41 % ...................... P i ados 71 3 8 47 O os hospi ales públicos ... 7 5 12 <<Pape sa: Re i,s a de Sociologia Sal o la opinión de los mdicos, 10s di e sos g upos ienden a c ee que la mejo a eición sani a ia se ealiza oda ía en 10s hospi ales p i ados, y sólo secunda iamen e en 10s hospi ales de la Segu idad Social. El caso del sec o ag a i0 Uno de 10s casos más in e esan es den o de la Segu idad Social es el abandono del sec o u al, que pa ece i en con a de la polí ica o icial p o eccionis a man enida du an e la dic adu a de F anco. Du an e años 10s jo nale os y pequeños ag icul o es no es u ie on equipa ados al es o de la población asegu ada en el Régimen Gene al. Incluso con la c eación del Régimen Especial Ag a io el sec o u al con inuaba es ando más des- p o egido que el sec o u bano. Sin emba go, es a isión no es o almen e cie a. P ime o, el campo man enia una es uc u a de p o esión médica muy es ablecida que se esis- ia a educi sus bene icios con la in omisión de la Segu idad Social. Segundo, hay que econoce que la apo ación del sec o u al a la Se- gu idad Social e a meno que las in e siones en ese sec o . Has a 1976 había más ag icul o es-p opie a ios en la Segu idad Social que jo nale os ( abajado es u ales po cuen a ajena), con 10 que la o ganización del Régi- men Especial Ag a io bene iciaba más a 10s pequeños p opie a ios que a 10s asala iados. El Régimen Especial Ag a io siemp e es u o en banca o a. Así po ejemplo, en 1972 el Régimen Gene al del INP u o un supe á i de 22.026 millones de pese as, pe o el Régimen Ag ícola del INP u o un dé ici de 20.454 millones de pese as, con 10 que el INP ce ó año con un supe á i de 6.530 millones de pese as. Es o signi ica que 10s ob e os indus iales de las zonas u banas es aban su agando la asis encia médica de 10s ag icul o es-p opie a ios. A su ez la mayo pa e de la apo ación es a al a la Segu idad Social ha ido al sec o u al; con a iaciones, pe o siemp e supe io al 50 %. En 1962 el sec o u al abso bió el 83 % de la apo ación es a al a la Segu idad Social; p opo ción que aumen ó has a alcanza el máximo del 93 % en 1967, pa a ol e a descende paula i- namen e coincidiendo con el c ecimien o ela i o del núme o de jo nale os en e al núme o de p opie a ios ag ícolas. En 1972 d sec o u al ep e- sen aba el 52 % de la apo ación es a al. En p incipio, pues, pa ece como que el sis ema de la Segu idad So- cial no p o egiese al sec o u al, lo que llama la a ención conociendo la polí ica social del p opio F anco. Sin emba go, al es udia de alladamen e el caso se obse a que la mayo pa e de las sub enciones del Es ado han El eo1 :ma de Wa son del sec o sani a io ido a pa a a ese sec o , y sob es odo pa a p o ege a 10s p opie a ios y no an o a 10s jo nale os. La c isis del sec o ni al no p o ino de su inclusión o no en la Segu idad Social, si ~o de que SL, peso especi ico ha disminuido p og esi amen e, disminuyenclo 10s ing esos cada año, y sin emba go aumen ando el núme o de pensionis as y el cos e o al. En s610 una déca- da, 1967-1976, el núme o de pe sonas quc: pagaban cuo as descendió en un 30 % y, sin emba go, el niime o de pensionis as c eció en un 38 %. En la ac ualidad, en el sec o u al, hay 69'peasionis as po cada 100 a i- liados que pagan sus cuo as, en e a 36 hace una década. Apa e, 10s ag icul o es-p opie a ios siguen pagando un;! cuc a in e io incluso a la de 10s ob e os indus iales, y sin emba go ienm de echo a una asis encia sa- ni a ia comple a. En esulmen, el caso del siec 13. ag a i0 no se soluciona simplemen e con una sub enci ln oda ia ~ayo del Es ado, sino con una ees uc u ación o al. ¿Y quién se acue da de la pob,!ación? 1 Analizando 10s di e sos g upos que c b ienen bene icios de la o ga- nización de la Segu idad Sockl española 10 es ácil encon a se con la población. En gene al és a es u ilizada más 'como una excusa de la que se luc an g upos como la p o esi6n médica, 10s hospi ales p i ados, 10s p o- pie a ios del sec o u al e incl~~so la ex ensa bu oc acia pública, que como el obje i o undamen al de la exis encia del sec o sani a io público. Has a 1952 el uso del SOE e a muy mincxi a io, has a el pun o de que 10s pacien es no acudian ni una ez s l aiio de media a 10s médicos del SOE. En 1976 ya habían ce ca de 1% millones de consul as en la Segu idad Social, 10 que ep esen aba unas 4,6 consul as anuales po pe - sona p o egida. Del o al de esas consul as el S % ap oximadamen e e an domicilia ias (el médico acudia al domicilio del pacien e), y el es o se ealizaban en 10s ambula o ios. En núme os edondos el 22 % de las pe - sonas ecibían una isi a domicilia ia al ;[ io. En 1975 es a p opo ción subió al 25 %, aunque no sabzmos si ep esen a una endencia alcis a en el uso de las isi as médicas a domicilio. El Lib o Blanco de iende la idea de que la excesi a demanda de 10s hospi ales de la Segu idad Social puede, y debe, educi se aumen ando las consul as ambula o ias y haciéndolas más e icaces. Es un p oceso ingenuo c ee que !;e puede ena la demanda sa- ni a ia aumen ando 10s ecu so:; y la calidad de la asis encia. Al con a io, muchos españoles que no hacen uso de 10:; ambula o ios de la Segu idad Social debido a la ín ima calid.id de 10s mismos se olca ian a ellos si la calidad uese compa able a la de la medicina p i ada. La conges ión de 10s c Pape s~: Re is a de Sociologia hospi ales de la Segu idad Social p o iene de que su calidad es ela i a- men e acep able, y el ni el de ecu sos y equipamien o al o. Es o no sig- ni ica que la Sep idad Social deba segui man eniendo po mucho iempo una calidad an baja de asis encia sani a is, sob e odo la ambula o ia, pe o sí que debe se conscien e de los cambios de demanda que segu amen e se o igina án en el u u o. Es a idea es á de acue do con una de las hipó esis mis plausibles sob e la Segu idad Social, y en especial su sis ema sani a io: que an o su o igen como su desa ollo pos e io nunca ue on e aluados po 10s di ec i os (ni po la población, po azones ob ias de censu a) y que nunca supie on a donde iba a llega . La polí ica o icial ha sido la de amol- da se a las ci cuns ancias, y la del sec o p i ado ap o echa se al máximo de la si uación en p e isión de si uaciones u u as des a o ables. El pacien e es quien ha lle ado la peo pa e de es a dinámica. Uno de 10s pelig os máximos pa a la población es la masi icación de las consul as, no an o po el p oblema de colas, sino po el de la mala calidad (o incluso ausencia de calidad) que conlle a. En 1976, ap oxima- da nen e cada médico de la Segu idad Social io a 28,2 pacien es al &a en 10s ambula o ios." En medicina gene al el médico se en en ó con 37 con- sul a~ dia ias, 11 de las cuales e an p ime as isi as. Es os da os signi ican que el iempo que el médico dedica a cada pacien e es ín imo, y me amen e i ualís ico. Un da o op imis a pod ia se que el gas o medio po consul a ha c ecido en 10s úl imos aiios, incluso si se mide en pese as cons an es (de 1975): Gas o medio po consul a Años To al En pe sonal En medicamen os Sin emba go, se obse a que el c ecimien o se debe exclusi amen e al aumen o cons an e del p ecio de 10s medicamen os ( eniendo en cuen a que 10s da os se e ie en a pese as cons an es) mien as que el es o del 17. Todas las ci as son medias y ela i as a jo nadas labo ales. 140