Un punto de vista médico social sobre la dependencia de las drogas

UN PUNTO DE VISTA MEDICO SOCIAL SOBRE LA DEPENDENCIA DE LAS DROGAS" F ancisco Ja ie Yus e G ijalba (Je a zl a P o incial de Sanidad de Pon e ed a) Los dis in os concep os que han sido u ilizados en el campo de la dependen- cia de las d ogas han c is alizado en la ac ual concepción sancionada po la O ganización Mundial de la Salud (OMS) que esal a su unidad eó ica y p ac ica y sus di e en es ipos sind ómicos. La epidemioIogía de las depen- dencias se p esen a a iculada mis en da os cuali a i os que en su exac a cuan i icación, dada la dispe sión e inacmalidad de ellos. Las eo ías más signi ica i as que ope an en es e campo se p esen an aquí, pa icula men e las que se han enunciado desde las pe spec i as sociológicas. El análisis de la anomia de Me on es pa icula men e cla o en su aplicación al caso. Final- men e, es e es udio p esen a unas conside aciones p e en i as y e apeu icas sob e las dependencias, insis iendo en la necesidad de su conside ación como en e medades y, consecuen emen e, en el a amien o medico como base de la ecupe ación de 10s dependien es. * Debo ag adece a J. M. de Miguel sus ce e as obse aciones al bo ado de es e abajo, asi nismo a C. Baque o su es ue zo mecanog á ico. 183 Pape s: Re is a de Sociologia 5 (1976) La línea de salida del p oblema de las dependencias se si úa en la exis- encia de nume osas sus ancias químicas cuyos e ec os sob e el sis enla ne ioso del se humano son buscados po és e has a liga se a aquéllas de modo indisoluble. El enómeno es muy an iguo, el peyo e y o os alucinógenos en e 10s indios p ecolombinos, la aiz de la lboga en el A ica neg a, la amani a en e 10s Vedas, son ejemplo de elio. Hoy el p oblema es ala man e; en algunos paises la p eocupación más conside- able es el alcohol, en o os 10s sedan es y es imulan es. La me a exis encia de sus ancias psico opas no cons i uye en si mismo un p oblema, ni siquie a la ligazón anancás ica en e sus ancia y usua io. El p oblema su ge po las consecuencias pa ológicas a que con- duce el uso con inuado de aquéllas. En e ec o: daño c ónico en el sis ema ne ioso, in oxicaciones mo ales po sob edosis, sep icemias, e c., en el e eno indi idual; deli os en la búsqueda < al-p ecio-que-seal> de la sus- ancia y desin eg ación amilia , acciden es de á ico en la es e a comu- ni a ia y consecuencias di ec as de la elación homb e-d oga hacen que las dependencias sean un p oblema social en el mundo ac ual.' Concep os y e minologia Si enemos en cuen a la a iedad de p oduc os que son capaces de liga a la pe sona a su consumo, las di e encias indi iduales en las es- pues as, que 10 que se a a de concep ualiza es la in e elación de hom- b e y d oga, pod emos comp ende que haya sido di ícil si ua el ma co eó ico de las dependencias. En de ini i a, 10 que odo concep o in en a es exp esa sin é icamen e una ealidad; la e olución en 10s concep os aduce la p o undización en su análisis, cuyo eco ido nos puede ayuda pa a mejo conoce aquella. 1. S. A. Clausen, c D ug addic iom, pp. 193-235, en R. K. Me on y R. A. Nisbe (eds.), Con empo a y Social P oblems (Nue a Yo k: Ha cou , 1966), 2." ed. <{Pape s)>: Re is a de Sociologia El pun o de pa ida de la e olución concep ual se si úa en el V In- o me del Comi é de Expe os en D ogas Toxicomaningenas en el que se de inió con ca ác e gene al, aunque p o isionalmen e, el enómeno de la oxicomanía. La aplicación al es udio del alcoholismo pus0 de mani ies o la inope ancia de es a p ime a ap oximación. A la luz de 10s da os en onces disponibles, se conside ó que el alcohol debia se clasi i- cado en un luga in e medi0 en e las d ogas que causan oxicomanía y las que simplemen e causan hábi o.' Todo el10 colabo ó a sepa a a i i- ciosamen e oxicomania de habi z ación. Toxicomania se ia un es ado de in oxicación ansi o ia o c ónica p oducida po el consumo epe ido de una d oga na u al o sin é ica. Sus ca ac e is icas incluyen: un deseo o necesidad i esis ible (compulsión) pa a con inua omando la d oga y pa a ob ene la de cualquie modo; endencia a inc emen a la dosis: es deci , dependencia psíquica (psicológica) y gene almen e ísica de 10s e ec os de la d oga; y e ec os dele é eos pa a la sociedad y el indi iduo. Mien as que habi uación consis i ia en una condición esul an e del epe ido consumo de una d oga. Sus ca ac e is icas se ían: deseo (pe o no compulsión) a con inua omando la d oga pa a p ocu a se las sen- saciones de bienes a que p oduce; poca o ninguna endencia a aumen a la dosis; algún g ado de dependencia psíquica, pe o ausencia de depen- dencia ísica y po an o de sínd ome de abs inencia; e ec os dele é eos, si alguno, en el indi iduo."a cla e pa a la dis inción es a i* en la dependencia ísica y su secuela el sínd ome de abs inencia ligados a la oxi- comania, y la dependencia psíquica ligada al hábi o. No s610 10 con uso de las di e encias sino ambién la con inuada apa ición de nue os agen es y el uso imp opio, como sinónimos, de aquellos dos é minos impuls6 a su sus i ución po uno Único: depen- dencia de las d ogas,' que end ia de inido gené icamen e po el es ado o iginado po la adminis ación o consumo epe idos de una sus ancia, y especí icamen e po el ip0 de sus ancia hacia el que se ha es ablecido la dependencia. El plan eamien o end ia en buena lógica que se uni a i0 2. O ganización Mundial de la Salud, Se ie de In o mes Técnicos, 57 (Gineb a OMS, 1952). 3. OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 87 (Gineb a: OMS, 1954), loc. ci . (Gi- neb a: OMS, 1955). Como en an as ocasiones debajo había la alo ación é ica de que se mo inómano es peo que se alcohólico. Como ha señalado Jellinek, *pa a e i a cualquie mácula del alcoholismo, que es á elacionado con una cos umb e so- cial al amen e conside ada, con nada que sugie a el menosp eciado uso de los na - cÓ icos)>. The Disease Concep o Alcoholism (New Ha en: Hillhouse, 1960). 4. OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 116 (Gineb a: OMS, 1957). 5. OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 274 (Gineb a: OMS, 1964). Dependencia de las d ogas y asi ue ealizado po Eddy e y sancionado po el G upo Cien i- ico de la OMS sob e E aluación de las d ogas que causan dependencia.' El e mino dependencia exp esa una especial elación homb e-d oga, po la que exis e en aquél una endencia anancás ica a u iliza és a.Vho a bien, es a elación es de al ampli ud que necesi a se cali icada con mayo es ma ices. Asi, del géne o dependencia pueden desgaja se las especies dependencia psiquica y ísica. La p ime a se cons i uye po un impulso psiquico que lle a a oma , pe iódica o con inuamen e, el á - maco pa a expe imen a un place o pa a e i a un male~ a .~ La segunda es el es ado de adap ación que se mani ies a po la apa ición de in ensos as o nos isicos cuando se suspende la oma del á maco; es os as- o nos, llamados sínd ome de abs inencia, son de na u aleza ísica o psiquica y ca ac e is icos de cada ip0 de á maco.1° La dependencia puede i o no acompañada de ole ancia, enómeno acompañan e de muchos medicamen os ca ac e izado po la a enuación de las espues as a la misma can idad de sus ancia, 10 que lle a al aumen- o de la dosis pa a consegui el mismo e ec o." Aun cuando dependencia y ole ancia no an necesa iamen e unidas, cuando apa ece és a se induce aquélla con mayo acilidad. Los es elemen os enomenológicos que se pueden encon a en el ci culo icioso de la dependencia dan luga median e su combinación en mayo o meno g ado a cuad os clinicos di e en es que co esponden e i~ló~icamen e a d ogas di e en es. La obse ación de es e hecho ha pe mi ido especi ica la dependencia de acue do con la d oga que la de e mina y delimi a , de la eno me can idad de sus ancias capaces de gene a dependencias; unos cuan os ipos a ines: 6. N. B. Eddy, H. Halbach, H. Jibell y M. See ens, c D ug Dependence: I s Signi icance and Cha ac e is ics>>, Bulle in O ganisa ion Mondiale de la San é, 32 (1965), pp. 721-755. 7. OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 287 (Gineb a: OMS, 1964). 8. OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 363 (Gineb a: OMS, 1967). 9. N. B. Eddy e al., op. ci ., p. 273. También puede e se la OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 407 (Gineb a: OMS, 1969). Pa a juzga en la p ác ica la p e- sencia de dependencia psíquica es impo an e de e mina has a qui pun o el uso de las d ogas pa ece se un ac o impo an e de la o ganización de la ida y adqui i p io idad sob e el uso de o os mecanismos de de ensa compe i i os. El uso de una d oga es un ac o impo an e en la ida si se dedica demasiado iempo a su oh. ención, uso o discusión sob e ella. El consumo es p io i a io si el indi iduo es- ponde a las si uaciones di íciles de la ida con la inges ión de la d oga. 10. N. B. Eddy e al., op. ci ., p. 724. 11. Idem. 12. En sen ido amplio el ca é, el é, el abaco, pueden conside a se sus ancias apape s)): Re is a de Sociologia Alcohol-ba bi u' icos: e anol, ba bi ú icos y o os á macos con e ec os sedan es como el hid a o de clo al, el clo diacepóxido, el diazepam, el mep ob ama o y el me acuelona. An e amina: an e amina, dexan e amina, me an e amina, me il e- nida o y enme acina. Cannabis: p epa aciones de cannabis sa i a L como ma ihuana (bang, dagga, ki , maconha), ganka y hashish (cha as). Cocaina: Cocaina y hojas de coca. Alucinógeno: lisé gida (LSD), mescalina y silocibina. Kha : p epa aciones de Ca ha edulis Fo ssk. Opiáceos (mo ina): opiáceos como la mo ina, la he oína, la codeina y p oduc os sin é icos; e ec os mo ínicos como la me- adona y la pe idca. Sol en e olá il (inhalable): olueno, ace ona y e aclo u o de ca bono." Cada uno de 10s males iene un pa ón dis in o de acue do con una mayo o meno pa icipación de dependencia ísica, psíquica y ole ancia. Epidemiologia de las dependencias Las dependencias, como cualquie p oblema que a ec e a la salud pública, pueden se es udiadas con la me odologia epidemiológica pa a, obse ando las a iaciones en la dis ibución de las mismas en la pobla- ción e induciendo las causas de la misma, a a de elimina las en cuan o p oblema de salud pública. La epidemiologia de la a macodependencia puede compa a se a la de una en e medad ansmisible, pues en ambas exis en huéspedes ac ua- les y po enciales con di e sos g ados de esis encia al as o no, y 10s ac o es ambien ales colabo a án a que la exposición al iesgo sea e ec i a; es a' p esen e un < agen e)> de in ección -bacil0 de Koch en la ube culosis, he oína o alcohol en es as dependencias- o exis e un ec o de la en e - medad: el ins igado en la a macodependencia. Como en el caso de las que gene an dependencia. No cabe duda del daño a la salud p oducido po el aba- co, induso pod ia habla se de una dependencia psíquica en 10s g andes umado es, pe o mien as deba nos exigi una in luencia en el sis ema ne ioso cen al pa a habla de d ogas, la nico ina no 10 se á. Véase OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 516, 526 (Gineb a: OMS, 1973). 13. N. B. Eddy e al., op. ci ., p. 725. También OMS, Se ie de In o mes Téc- nicos, 287 (Gineb a: OMS, 1964); loc ci ., 526 (Gineb a: OMS, 1973). Dependencia de las d ogas en e medades ené eas hay una c conduc a de búsqueda)> po pa e del huésped." La in o mación epidemiológica sob e la dependencia es incomple a y dispe sa; asi y odo ~ode nos ag upa en 10s siguien es epíg a es 10s da os de 10s que ex ae conclusiones ope a i as: Cuan i icación del p o- blema y endencia secula , Va iables de luga , Ca ac e is icas de las pe - sonas dependien es. Las uen es de 10s da os a alo a en es os epíg a es p oceden de 10s egis os nacionales e in e nacionales de p oducción y consumo, 10s e- gis o~ hospi ala ios sob e ing esos po causa de en e medades psíquicas o isicas inculadas a la dependencia y de encues as sob e consumo ea- lizadas en la población. Como es cla o, ei alo de es os da os es limi ado, pe o puede acili a nos e e encias de ex ensión y endencia. U ilizando la ó mula de Jellinek li que elaciona las ci osis hepá- icas con el alcohol, González Aguile a l6 ci ó en 2,5 % el núme o de alcohólicos de la población española, ci a consis en e con el 3,6 señalada po Viñes en la población de Na a a l1 y con las ci as de ci osis encon- ada~ po J. Ga cia en las his o ias hospi ala ias de cinco g andes hospi- ales españoles.'Ta ecuencia del alcoholismo po 100 pe sonas mayo es de 20 años en 10s paises y años que se ci an es, de acue do con la ó - mula de Jellinelc, la siguien e:l9 Suiza (1953) 2,l; Ingla e a (1960) 1,l; Dinama ca (1948) 1,9; F ancia (1951) 5,2; Chile (1950) 3,6; Finlandia (1955) 1,l. En las conclusiones de un Es udio Epidemiológico sob e el alcoho- lismo en España ealizado po J. San o Domingo, C. Valenciano, y F. Alonso" sob e una mues a de 4.201 pe sonas de Mad id, Mu cia y La Co uña leemos: c Exis e un 18-24 % de la población que consume mis de 100 ml de alcohol absolu 0 dia io, que sani a iamen e es exce- 14. D. C. Came on, <<La lucha con a el abuso del alcoholismo y las d ogasb, C ónica de la O ganización Mundial de la Salud, 23 (1969): 171-180. 15. E. M. Jellinek, op. ci . Es a ó mula se exp esa po A = P.D/K donde 4 es el núme o de alcoholismo, D las de unciones po ci osis y I< una cons an e ci- ada en 0,694. 16. A. G. Aguiíe a, <(EI alcoholis no en Espa ia,, VI1 Cong eso EspEoZ de Nea- opsiquia ia (Pamplona: mimeo, 1962). 17. J. Viñes, Alcoholismo (Pamplona, Na a a: Publicaciones del Ins i u o de Sanidad, 1958). 18. J. Ga cia, <<La ci osis alcohólica en España),, pp. 109-124, en PANAP (ed.), Alcoholismo y o as oxicomanias (Mad id: PANAP, 1970). 19. OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 363 (Gineb a: OMS, 1967). 20. J. San o Domingo, C. Valenciano y F. Alonso, Es udio epidemiológico sob e el alcoholismo en España (Mad id: PANAP, 1966). c Pape s)>: Re is a de Sociologia si o. Deben se conside ados alcohólicos el 8,7 % de la mues a o al; 4,4 en Mu cia; 7,9 en Mad id; 14 % en La Co uña.)> El Gabine e de es u- dio~ de la Di ección Gene al de Sanidad ci a el núme o de alcohólicos hacia 1963 en e un minimo de 823.543 casos, aplicando la ó mula de Jellinek, y un máximo de 2.141.000 u ilizando 10s po cen ajes de San o Domingo .21 TABLA 1 Consumo medio dia io de alcohol absolu o mayo de 150 ml. ( asas po 100.000 habi an es de más de 25 años, 1970) F ancia ........................ 9.050 I alia ........................... 7.390 España ........................ 5.350 Rep. Fed. Alemana ......... 4.820 Po ugal ..................... 4.690 URSS . ;. ........................ 4.290 Aus ia ........................ 3.690 Bélgica ........................ 3.650 ......... Rep. Dem. Alemana 2.760 ........................... USA 2.690 ..................... Dinama ca 2.470 .................. G an B e aña 2.130 ........................ Suecia 1.960 ........................ Polonia 1.870 ........................ Islandia 1.830 ........................ No uega 1.150 Fuen e: I. De Lin . aEpidemiology o alcoholismo~~ I Con e encia In ei~ zacio zal sob e Alcoholis no (Lond es, 1973). En la Tabla 1, u ilizando 10s da os de Lin P se pueden compa a 10s esul ados ob enidos sob e consumo de alcohol absolu o en di e sos países. Lo cual, pues o en elación con las ablas de Lande man a que elacionan consumo medio con núme o es imado de alcohólicos, si ua ia la ci a española en e 2 % y 4 % de la población. Los abajos publicados sob e ing esos en hospi ales psiquiá icos de pe sonas a ec as po psicosis alcohólica --deli ia n emens u o as-, demencia alcohólica o in oxicación aguda mencionan el aumen o de 10s ing esos en linea a~cenden e.'~ 21. G. Cla e o, <(Da os es adís icos sob e alcoholisme)>, Salud Men al, 4 (1969): 39-40. 22. J. de Lin , c Epidemiology o Alcoholism)>, Ac as de la Con e encia In e - nacional sob e Alcoholi mo (Lond es: 1973). 23. S. Lande man, Alcool, alcoolisme, alcoholisa ion (Pa ís: PUF, 1964). 24. Así, Villacian en Valladolid de 6,l % de alcohólicos espec o ai o al de 1930 pasa al 12,9 % en 1950, y a 20 % en 1967; Pelaz en Mad id de un 1 % en 1946 a 16,4 O/o en 1955; San o Domingo en el hospi al de agudos de 4 % en 1944 a 18 % en 1960; y Mu cia Valca cel en Ba celona de 5,4 % en 1939 a 10,6 % Dependencia de las d ogas Con espec o a las ca ac e is icas de las pe sonas alcohólicas, y a en- diendo a 10s da os publicados po San o Domingo," podemos deci que el alcoholismo es undamen almen e un enómeno masculino, en e 30 y 40 años de edad. La muje ha comenzado a no se excepción a es a ley: 10s da os que sob e oxicomanias en España ob an en nues o pode son poc0 p ecisos. Los más exac os se e ie en a 10s en e mos ichados po usa es upe acien es pa a alguna dolencia alógena y necesi a en consecuencia ca ne de ex adosis pa a consegui su medicación. Los oxi- cómanos egis ados po en e medad en España son:26 1968 1970 1972 Va ones 337 281 257 Muje es 563 474 409 No ienen, a nues o juicio, signi icación 10s da os de oxicómanos po hábi o que ansc ibe el Anua io Es adis ico Español. Es os son (núme- os absolu os): 1968 1970 1972 Va ones 49 3 4 4 1 Muje es 113 97 118 En la Tabla 2 se o ecen las in o maciones suminis adas po el iscal del T ibunal Sup emo en sus in o mes anuales, en 10s que se p esen an las d ogas decomisadas y 10s p ocesos sus anciados po su consumo y á ico. La edad de 10s consumido es en po cen aje del o al son: en 1954, y a 41 % en 1956. Véase F. A. Fe nández, Aspec os sociocul u ales del alcoholis no en España (Có doba: Semina io sob e Alcoholismo, mimeo). 25. J. San o Do ningo e al., op. ci ., p. 89. E. Roldán y J. San o Domingo, EI alcoholismo en la muje española (Mad id: PANAP, 1968). 26. INE, Anaa io es adis ico de España, 1973. c Pape s~: Re is a de Sociologia pa a segui en un subg up0 ma ginal. Asi 10s adolescen es, delincuen es ju eniles, e c. En compa ación con la población media, en e 10s dependien es en- con a emos mis pe sonalidades inmadu as, pe o la semejanza en 10s asgos de la pe sonalidad de 10s óxico-dependien es no concue da con el hecho de que pe sonalidades mani ies amen e p omedias puedan ha- ce se dependien es en cie as si uaciones de ensión especial o cie as si uaciones ambien ales, como cuando 10s abe ne os se hacen alcohólicos, o 10s médicos mo ino-dependien es. El signi icado de las d ogas en la sociedad En odas las sociedades encon amos alguna sus ancia pa a e i a el dolo o la a iga o pa a p o oca la eu o ia. El alcohol es sin duda la más ex endida de ellas. En las sociedades donde no exis e el alcohol, el opio, la cocaína o el peyo e eje cen un papel simila . Pod íamos deci que cada cul u a elige su d oga y la egula limi ando su u ilización a cie - as si uaciones sociales conocidas y p ede e minada~.~' La elección de un ip0 u o o de d oga es ambién un hecho cul u al inculado a su disponibilidad, a la capacidad écnica de ob ene el p o- duc o ac i o y a la ansmisión de las écnicas de su ob ención. Po el10 pueden delimi a se zonas de mayo in luencia de un óxico coincidiendo con 10s luga es geog á icos en que la p oducción pe mi e el ácil acceso al p oduc o. Así sucede po ejemplo con el ino, la ce eza, el opi0 y 10s alucinógenos. Tan o 10s es udios empí icos como 10s análisis eó icos coinciden en señala que la sociedad acili a la disponibilidad de las d ogas a la ez que delimi a, egula y dic amina su u ilización. El consumo de d ogas (y en conc e o de una de e minada) se ap ende, e incluso se impulsa a su consumo, en las si uaciones p e is as pe mi iendo que se conozcan 10s e ec os a macológicos en un p oceso de iniciación. Las d ogas pueden u iliza se pa a omen a un sen imien o de an- quilidad, libe ad o elajación. En algunas cul u as es o puede signi ica oma una copa an es de cena y en o as una pipa de ki al e mina la cena. Es echamen e ligado con es o es á el uso de la d oga como pa e de un i o social; po ejemplo, oma una copa o uma una pipa jun os como p ueba de amis ad; pe enencia a un g upo es ingido o 40. M. M. Gla , <(P oblemas comunes al alcoholisme y a la dependencia de la.: d ogas)), C ónicu de la OMS, 21 (1967): 312-323. Dependencia de las d ogas de adhesión a 10s concep os e ideales de un g up más amplio. Los usos mencionados se acep an espec o al alcohol y la cannabis en di e en es cul u as, aun cuando es as sus ancias puedan es a o icialmen e p ohi- bidas. El uso cul u al de d ogas es más amplio que el me amen e eli- gioso en cuyas ce emonias la u ilización de es os p oduc os es ob ia. Como señala Ho on pa a el alcohol,4' la unción p ima ia de las d ogas en la sociedad es educi la ansiedad, unas eces de modo mani- ies o, como en el caso de sociedades p imi i as, o as de modo la en e como en las que u ilizan es e medio pa a mani es a solida idad. Las d ogas cumpli ian asi el papel de ansioli ico social en un doble sen ido: de solucionado neu ó ico de las ensiones y mecanismo ole- ad0 en el medio en el que ac úa. Quie e es o deci que el consumo de óxico es que ido po la sociedad, que acep a de es e modo la e asión de sus p oblemas sancionando como mecanismo al e na i o de elaja- ción el uso de una d oga, la que coincide con la máxima accesibilidad. La apelación mayo i a ia a un óxico pa a libe a ensiones iene ambién de e minada po la al a de o os mecanismos al e na i os de idén ica inalidad. Como señala Bales: la cul u a in luencia el alcoho- lismo de es modos: c eando la ensión, ole ando e1 consumo pa a ali ia la y no suminis ando al e na i as álidas de solución. Es cla o que si el mecanismo o ecido no es alcohol sino o o óxico, la depen- dencia c eada se á o a. La hipó esis de la ano nia en la dependencia de las d ogas Me on al a i ma que elas es uc u as sociales eje cen una p esión de inida sob e cie as pe sonas en la sociedad induciéndolas a una con- duc a de ebeldia an es que c~n o midad)>~~ ex endió la po encialidad explica i a de la anomia desde el suicidio a o os ipos de conduc a des iadas, y conec ó la anomia con la conduc a di e gen e a a és de un p oceso social ca ac e izado. En la es uc u a social se dis inguen, según Me on, las me as y 10s medios ins i ucionalizados pa a alcanza las o, 10 que es 10 mismo, la es uc u a cul u al -obje i os, p opósi os e in e eses cul u almen e de i- nidos, sus en ados como legí imos po odos 10s miemb os de la socie- 41. D. Ho on, c The Func ion o£ Alcohol in P imi i e Socie y: A C oss-Cu! u al S udy},, Qua e ly Jou nal o S udies on Alcohol, 4 (1943): 191-230. 42. R. F. Bales, <<Cul u al Di e ences in Ra es o Alcoholismu, Qua e ly Jou - nal u S udies on Alcohol, 6 (1946): 480-499. 43. R. K. Me on, Teo ia y es zic u as sociales (México: FCE, 1964). <{Pape s)>: Re is a de Sociologia dad- y la es uc u a social - eglas a aigadas en las cos umb es e ins i uciones ela i as a 10s p ocedimien os pe misibles pa a alcanza di- chos obje i os. Es os dos elemen os es uc u ales no es án en elación cons an e o di ec a. Puede sucede que el éxi o no es é al alcance de odos 10s miemb os de la sociedad a a és de 10s medios legí imos y es jus a- men e es e desequilib i0 el que da luga a la anomia. Así, dice Me on, <<la cul u a puede se al, que induzca a 10s indi iduos a cen a sus con icciones emocionales sob e el complejo de ines cul u almen e p o- clamados, con mucho menos apoyo emocional pa a 10s mé odos p esc i- os pa a alcanza es os ines)>." En es as condiciones es el p ocedimien o más e icaz el que se elije a enuándose las no mas. Pa adójicamen e, las mismas es uc u as social y cul u al que un- damen almen e con o man y o ganizan las conduc as gene an ambién endencias hacia de e minados ipos de des iación y son po encialmen e uen es de deso ganización social. En es e ambien e cul u al 10s indi- iduos esponden de o ma p ees ablecida de al mane a que su con- duc a se encuen a abocada a adap a se a es a si uación social anómala. Me on elabo a una ipologia de adap ación indi idual que incluye cinco ipos o ca ego ías (con o midad, inno ación, i ualisme, e aimien o y e- belión) -de acue do con la acep ación o echazo de las me as de la socie- dad anómica. En es e ma co concep ual, nnás aún si en endemos anomia en un sen ido amplio y no la limi amos a las ba e as es uc u ales que se oponen a la ealización de 10s obje i os de éxi o" ( uec e p incipal de la anomia en nues a sociedad, pe o en modo alguno única), la depen- 44. Ibid., pp. 143 y SS. 45. Ibid., pp. 149 y SS. 46. Es el e o en el que caen a mi juicio A. Lindesmi h y S. A. Gagnon en su a iculo sob e c Toxicomanías y anomia~ pp. 151-179 en M. B. Clina d (ed.), Anomia y conduc a des iada (Buenos Ai es; Paidos, 1967). Al limi a la uen e de anomia al bloqueo, incluso en doble acaso, en el camino al éxi o han de condui que In eo ia no es aplicable a la mayo ia de 10s aspec os de la conduc a del uso de d ogas. Es cu ioso que, sin emba go, Ch. R. Snyde en la misma ecopilación encuen e su aplicabilidad al alcoholismo, pe o es e au o no limi a a una la uen e de anomia. No se a gumen e que el concep o me oniano es es ic o, po que ambién Me on ha esc i 0 acuando se es ablece un al o g ado de anomia, las eglas han pe dido su sabo y su uena. [...I Pues ya no hay un sen ido. [...I Un cie o g ado de anomia se ha p oducido en las masas de neoyo kinos [...I cuando ya no pueden con ia en no se a acados po sus compañe os de iaje. C...] Cuando acilan en ecuen a pa ques po emo a se asal ados. [...I Cuando las gen es emen se engañadas, embaucadas. [...I Pues si no se compa en las no mas uno no puede sabe qui ha de espe a se del o o y és a es una condición social admi ablemen e ap opiada pa a p oduci elaciones insegu as con o osa (pp. 212 y SS.). Dependencia de las d ogas dencia de las d ogas es un modo de e aimien o al que puede Uega se b uscamen e o mejo a a és de adap aciones in e medias de o os ipos, pues el e aimien o es un inal al que pudo llega se di ec amen e o as el i ualisme o la ~ebelión.~' Sea como sea, 10s ac o es biológicos, psicológicos y sociológicos ope- an dialéc icamen e a ni el de la conciencia indi idual de la pe sona, pa a la cua1 la búsqueda de la d oga, con la dependencia cada ez nás ue emen e es ablecida, es el inal común de múl iples si uaciones en- sionales como ia al e na i a de espues a a las mismas. La inges ión de la d oga es la solución nás económica en la si uación conc e a en la que el suje o se encuen a, si bien se a a de una solución subje i a y alsa, y en consecuencia con ap oducen e. Median e la desconciencia- ción que la d oga p o oca, el suje o elude la posibilidad de una conduc a que epa e la si uación con lic ual o igina ia. Al con lic o po el que se oma la d oga se aiíade aho a el con lic o po oma la. La dependencia de la d oga no es iba an o en las modi icaciones que hayan enido luga po su inges ión, cuando po el hecho de que an e la p og esi a complicación del con lic o o igina io, las posibilidades de solución se alejen nás y nás y, po consiguien e, la necesidad de e asión es cada ez nás impe iosa. A la mayo necesidad de hui de la ealidad se une, aho a como an es, la ácil disponibilidad de la d oga usual." La lucha con a las dependencias Desde el pun o de is a gene al, las acciones que pueden emp en- de se con a es e p oblema se desa ollan en es ni eles de p o undi- dad: e i a su p esen ación; a a a 10s a ec ados y consolida su cu ación; o 10 que es 10 mismo, p e ención p ima ia, secunda ia y e cia ia. 47. La ipologia de Me on es poc0 aplicable a la adap ación indi idual, pues es a puede a ia . El p opio Me on, sin emba go, a i ma: c Hay un ca go de inno a- do , i ualis a, e aído y ebelde en le mayo ia de noso os. Que esos asgos lleguen a mani es a se de modo abie o y luego se epi an has a hace se c ónicos depende an- o de las espues as de quienes nos odean como de nues o p opio ca ác e y pe - s0nalidad.a Ibid., p. 206. 48. Es a es la idea cen al de C. Cas illa del Pino en <(P oblemas psicosocioló- gicos del alcoholisme)>. Los concep os es án aplicados al alcohol, pe o sin o za los pueden, y deben, ex ende se a odas las d ogas. 49. Más ealis a se ia el educi la incidencia y la g a edad de 10s p oblemas asociados con la dependencia. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia P e ención p ima ia La disminución de la incidencia llega á po un iple camino: educi las opo unidades de adquisición de d oga, elimina las condiciones po las que el indi iduo expues o las u iliza, con ence a 10s expues os a que no las consuman. Acciones sob e las d ogas La única acción p e en i a en e a la d oga es man ene la bajo supe - isión adminis a i a en su p oducción, dis ibución y en a. En eo ia cabe ambién la es icción absolu a, como en el caso de la Ley Secs pe o es e ip0 de maximalismos, casi siemp e p omo idos desde pos- u as mo alis as, ol idan que las d ogas son una salida al e na i a a las ensiones sociales y su cie e implica ia el desbo damien o de o as." Po o o lado no se á nunca posible es ingi de o ma o al la imagi- nación del se humano pa a usa sus ancias psicó opas y, en de ini i a, las d ogas-medicamen o nunca pod án es ingi se. La iscalización de un á maco puede se necesa ia siemp e que se cumpla al menos una de las dos condiciones siguien es: (1) Cuando se sepa que el empleo abusi o de la sus ancia no es s610 espo ádico o localizado, que sus e ec os no se limi an al usua io, que su di usión implica una comunicación en e el d ogado y 10s consumido es po en- ciales y que empieza a es ablece se un á ico ilici o de la d oga en cues ión. (2) Cuando se p oyec e u iliza el á maco en medicina y 10s da os expe imen ales mues en un iesgo no able de engend a una dependencia ísica o psíquica y el á maco haya sido o pueda se come - ciali~ado.~' Pa a consegui la iscalización unciona en odos 10s paises una unidad de con ol, gene almen e en el depa amen o compe en e en salud pública que iscaliza 10s p oduc os oxicomanigenos. La coo dinación de es as acciones a ni el in e nacional se ealiza po la Comisión de Es upe acien es del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas. En es e sen ido, se desa ollan expe iencias con oladas pa a in en a medi el iesgo de dependencia an o en animales como en pe sonas 50. Los in en os ené gicos pa a impone la p ohibición en e a una demanda son i eales y poc0 ú iles como se comp obó en USA y No uega con el alcohol y en I án y Tailandia con el opio. 51. OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 407 (Gineb a: OMS, 1964). Dependencia de las d ogas olun a ias. Los abajos ealizados en el Addic ion Resea ch Cen e en Lexing on (USA) si en de pau a. Cua o ipos de expe iencias son básicos: e aluación de 10s e ec os de dosis únicas adminis adas po una o más ias; p uebas de sus i ución en pacien es con dependencia; es udios de dependencia di ec a, y p uebas pa a e la p e e encia de las di e en es ías. Todo ab ican e de un medicamen o analgésico debe in o ma se si su p oduc o es suscep ible de engend a dependencia con obje o de some e lo a iscalización cuya ejecución p ác ica puede e es i dos moda- lidades: en a con ece a médica (menos igu osa) y en a con ece a- ca ne de es upe acien es (máximo igo ). Cuando una d oga no es medicamen o, una se ie de medidas legis- la i a~ de mayo o meno alcance es ingen las acilidades de su ob en- ción y sancionan a 10s que a ican con ellas." Al espec o y desde el pun o de is a médico con iene hace las siguien es p ecisiones: es una incong uencia <(pe segui )> consumo de una d oga como la cannabis" y deja en en a lib e el alcohol; las sanciones no impiden que 10s indi iduos dependien es eanuden su compo amien o; es ilógico con- side a a 10s dependien es como delincuen es y no como en e mos." La pe secución del a ican e es lógica, pe o cuando el dependien e es a la ez a ican e debe se a ado como en e mo. Los p ecios ele ados no disuaden a 10s dependien es, sencillamen e se consigue el dine o po medios ilíci os o se oma un p oduc o deg adado. Las sanciones penales g a es po la posesión de pequeñas can idades de d oga son imp oce- 52. Den o de es as medidas se encuen an: aumen os de impues os que g a- an el consumo, educción de ho a ios de en a, en a en expendedu ias, con ol adua- ne o, pe secución policíaca y penas de cá cel. Siemp e hay una d oga acep ada que c desaloja, a las o as; en e noso os el alcohol. 53. Que debe, a mi juicio, se iscalizada pues, c como han señalado 10s p e- ceden es Comi és de Expe os de la OMS, que se ocupan de la a macodependencia, no exis e en la ac ualidad ninguna necesidad de u iliza la cannabis como medica- men o. Sin emba go, el consumo no médico de es a sus ancia pe sis e e incluso ha aumen ado en algunos paises. En cie os paises se obse an opiniones muy di e gen- es sob e la capacidad del cannabis pa a p o oca dependencia, así como de la e ec os agudos y c ónicos de la d oga sob e el usua io y la colec i idad y sob e el ip0 y la na u aleza de las medidas de iscalización que se han de aplica . El Comi e a i ma ené gicamen e las opiniones exp esadas en an e io es in o mes, es deci , que la cannabis < es una d oga capaz de engend a y de plan ea p oblemas de salud pública y sociales po 10 que deben man ene se las medidas de iscalizacióno, OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 516 (Gineb a: OMS, 1973). 54. Tan o es asi que en el Reino Unido y 10s USA se ha comp obado la u ilidad de comba i la dependencia de una d oga ue e -he oina- con o a meno -me- adona- suminis ada o icialmen e. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia den es, debe hace se odo 10 posible po qui a el ca ác e delic i o al consumo ." El con ol del p oduc o, aunque alioso, no puede esol e la o ali- dad del p oblema, po se e a que sea, ninguna es icción de la p o- ducción, la dis ibución, y la adminis ación de d ogas puede esol e po comple o el p oblema de la p e ención. En é minos epidemioló- gicos las medidas p e en i as no deben limi a se al agen e, sino que deben ex ende se al huésped y al medio di igiéndose asi a las causas subyacen es de la adición. Las condiciones socio-económicas ad e sas y o os ac o es ambien- ales se asocian a menudo con el uso de d ogas. Mise ia, desampa o, disc iminación o ensiones p o undas empujan a muchos al consumo de d ogas supues a su disponibilidad. Hay que comenza una acción des inada a modi ica 10s sis emas po1í ic:os y es uc u as sociales que man ienen 10s es ímulos nocicep i os. Es a acción e o mado a nos si úa en una es e a en la que al menos una es compe encia medica: o ece consejo a 10s legislado es, a 10s líde es de la comunidad y colabo a con o os ciudadanos pa a cambia democ á icamen e las no mas e ins i u- ciones. F en e al medio social, además de su ees uc u ación p o unda, cabe la modi icación de las ac i udes hacia las d ogas ole adas, o al menos su no a o ecimien o po medio de la sup esión de su p opa- ganda, es icción de la ascinación con que se odea la pa icipación en ac i idades elacionadas con las d ogas y ep obaci6n pública de su consumo. Aunque no sea p obable que la p ohibición (incluso o al) de 10s anuncios de d ogas des inadas al p~blico en gene al bas e pa a esol e 10s p oblemas asociados al uso del alcohol y de o as d ogas causan es de dependencia, incumbe a quienes se bene ician con las en as de esas sus ancias (sin exclui a 10s gobielmos), la obligación de explica po qué la sociedad debe segui ole ando 10 que es p obablemen e un ac o de ag a ación. En es e o den de ideas es una con adicción 55. Compá ense es as ideas con el siguien e pá a o: <<En Mad id, la B igada de Es upe acien es en no iemb e dl imo cap u a una banda de jó enes. [...I El núcleo o cen o del g upo es un indi iduo de 22 años. C.. . I En un iempo simpa izó con el ascismo. Luego se hace comunis a p o-Moscú [sic]. Más a de se sien e ana quis a y des uc o de la sociedad [sic] C...] Al se de enido se le ocupan a- ias pa idas de cannabis. [...] Las euniones del g upo son bacanales. La in e sió i sexual es admi ida como algo na u al [sic] [...I De 49 jó enes in e ogados, 30 ad- mi en habe consumido d ogas adqui idas al suje o en cues ión que ue quien les lle ó al icio [sic].)) J. M. Ma o, c P opagaciÓn epidémica en España del uso inde- bido de d ogas,,, p. 239, en Alcoholismo y o as oxicomanías (Mad id: PANAP, 1970), PP. 234-245. Dependencia de las d ogas la p opaganda de bebidas akohólicas en 10s medios de in o mación dependien es de la adminis ación pública. Ac i idades diyigidas hacia 10s expues os Desde el momen o en que cada sociedad ole a una d oga, oda la población debe conside a se como expues a. Aho a bien, es p eciso dis- ingui en e 10s que es án expues os a un iesgo ele ado y aquellos en 10s que no exis e ese ni el. Sob e ambos caben acciones de in o - mación y educación sani a ias que engan en cuen a que el ma e ial des inado a in o ma puede inci a a la expe iencia con d ogas a pe so- nas poc0 es ables, po 10 que, si bien la igno ancia es un mal, no obs an e no pa ece con enien e emp ende p og amas in ensi os sob e una d oga donde no exis a un p oblema eal o po encial. Habida cuen a de que 10s medios de ín o mación colec i a p ocu an muy legí imamen e sa is ace la cu iosidad ace ca de 10s enómenos so- ciales nue os, es impo an e que se u ilicen da os idedignos sob e cues iones como la a macodependencia; de 10 con a io, se co e el iesgo de di undi ma e ial sensacionalis a. La p esen ación de 10s hechos es an impo an e como su p ecisión. <<Es e iden e la necesidad de que las au o idades sani a ias y las pe sonas enca gadas de 10s me- dios de in o mación colec i a abajen en es echa elación pa a p o- po ciona da os más p ecisos ace ca de las d ogas y la a macodepen- dencia, decidi las ac i udes que deben omen a se pa a se i a la sanidad sin exci a al público, aleja el pelig o de que las emisiones de adio y ele isión y 10s a icules de la p ensa engan e ec os noci os y e alua la e icación de 10s es ue zos de~ple~ados.>>'~ P e ención secunda ia La his o ia na u al de la dependencia de las d ogas iene dos momen- os c í icos: su exis encia p esin omá ica y sus comienzos como al. En es os momen os la en e medad es más ulne able y 10s es ue zos des- plegados pa a co a la poseen las máximas posibilidades de éxi o. El a amien o in ensi o y p ecoz es el ins umen o más ap opiado de la p e ención secunda ia. Como al se edi ica en es p incipios: desin o- 56. O icina Regional de la OMS pa a Eu opa, Fa nacodependencia: P e ención y lucha (Copenague: OMS, 1971). <(Pape s)>: Re is a de Sociologia xicación po la sup esión b usca y o al," e ue zo de la pe sonalidad po psico e apia y sos enimien o pos e io en un plan a la go plazo. El a amien o p ecoz implica ope acio ialmen e el diagnós ico p ecoz que puede consegui se a a és de: búsqueda de sospechosos pa a o e- ce les ayuda y a amien o, igilancia de 10s sin omas cla es como mallas de sín omas de alcohólicos, huellas de pinchazos de agujas, hepa i is pos inyecciones en poblaciones expues as y di usión de sin omas p e- coces en e pe sonal sani a io, abajado es sociales o au o idades judi- ciales. Todo ello, sin emba go, es inú il sin la pa alela consecución de una ac i ud nás comp ensi a, que omen e la conside ación de las dependencias como una en e medad y acili en la opo una consul a y a amien o. P e encidn e cia ia La a macodependencia, especialmen e la de 10s ipos alcohol-ba bi- ú icos y opiáceos, iende a se un as o no ecidi an e y c ónico. El p onós ico (a la go plazo) de es a en e medad es en gene al bas an e nega i o. Po el10 la mejo pa e del abajo en e a ella se ha plan- eado en 10s ni eles p e en i os an e io es. La mejo a en la e icacia y disponibilidad de apa a os de a amien o y sos enimien o de la abs i- nencia pe mi en un mejo p onós ico, y a el10 colabo an in ensamen e odas las acciones que buscan consolida al ex en e mo en la abs inencia. La mayo di icul ad con la que nos encon amos su ge del medio social que p o ocó la en e medad y al que el en e mo uel e. La modi- icación del medio social es, a la ez que p ima ia, p e ención e cia ia. Po desg acia su alcance es muy limi ado. Po el10 el camino más iable discu e po el sos enimien o del ex en e mo y su e olución posi i a, en 10 que se e ie e a la sa is acción pe sonal, la imagen de si mismo y a las ealizaciones indi iduales, pues 10 que se busca no es solamen e p e eni las ecaidas sino el mejo amien o gene al de sus elaciones in e pe ~onales.~~ A consegui es a inalidad con ibuyen 10s se icios a medio camino en e el hospi al y la comunidad" que ienen mis de asis encia social 57. En iendo que no es de in e és señala aquí la o ma conc e a de la sup e- sión; s610 indica que 10s psiquia as acep an un i mo mis len o de sup esión en opiiceos y ba bi ú icos y que en el caso de la he oína hay un paso in e medi0 de sus i ución po me adona. 58. OMS, Se ie de In o mes Técnicos, 551 (Gineb a: OMS, 1974). 59. Hoga es pos cu a, clubs de ex en e mos, e ugios, alojamien os y se icios de acogida. No en odos 10s casos hay necesidad de hospi alización. Dependencia de las d ogas que de en e me ia, a ando de p es a apoyo a 10s pacien es dados de al a, de man ene el Iazo e apéu ico con el cen o medico y de acili a sus p ime os pasos en la amilia. En es a a ea se han mos ado ambién e icaces las asociaciones de ex en e mos que han ayudado a g an nú- me o de dependien e~.~ En esumen, la dependencia de las d ogas es una en e medad ecu- en e, la ecaida no debe conside a se como un acaso en el a amien o sino como un e o, y en abla nue amen e la lucha. Al menos asi 10 emos 10s especialis as en Salud Pública. Je e P o incial de Sanidad Pe eg ina, 80 Pon e ed a. 60. La mis conocida Alcohdlicos Anóni nos. es os debe ían unciona bajo su- pe isión midica, en odo caso, pues la ecaída del iíde es la ecaída de odo el g upo.