Konzeption und Realisierung einer Plattform zur Unterstützung von Patienten mit Akutem Tinnitus auf Basis der Aristaflow Business Plattform [original]

Fakultät für

Mathematik

und Wirtschaftswissen-

schaften

— Institut für Datenban-

ken und Informations-

systeme —

Konzeption und Realisierung einer Plattform zur

Unterstützung von Patienten mit Akutem Tinni-

tus auf Basis der Aristaflow Business Plattform

Abschlussarbeit an der Universität Ulm

Vorgelegt von:

Patrick Seydler

patrick.seydler@uni-ulm.de

878271

Gutachter:

Prof. Dr. Manfred Reichert

Prof. Dr. Rüdiger Pryss

Betreuer:

Prof. Dr. Rüdiger Pryss

2021

Fassung 2. April 2021

2021

Patrick Seydler

Inhaltsverzeichnis

Einleitung und Motivation .........................................................................1

1.1 Einleitung ....................................................................................................1

1.2 Motivation ....................................................................................................1

1.3 Zielsetzung ..................................................................................................3

Grundlagen Tinnitus .................................................................................4

2.1 Die Anatomie und Physiologie des menschlichen Ohrs ...............................4

2.1.1 Peripher Anteil .................................................................................5

2.1.1.1 Außenohr ................................................................................. 5

2.1.1.2 Mittelohr ................................................................................... 5

2.1.1.3 Innenohr und 8. Hirnnerv ......................................................... 7

2.1.2 Zentraler Anteil .............................................................................. 10

2.1.2.1 Hörbahn ................................................................................. 10

2.1.2.2 Vestibularbahnen ................................................................... 11

2.1.2.3 Zentraler Teil des N. facialis .................................................. 11

2.2 Definition des Tinnitus ............................................................................... 12

2.3 Einteilung des Tinnitus .............................................................................. 13

2.4 Ursachen des Tinnitus ............................................................................... 15

Theoretische Grundlagen des Prozessmanagement ............................ 18

3.1 Business Process Management ................................................................ 18

3.2 Vergleich Geschäftsprozesse und Klinische Pfade .................................... 19

3.2.1 Geschäftsprozesse ........................................................................ 19

3.2.2 Klinische Behandlungspfade und deren Vergleich mit

Geschäftsprozessen ...................................................................... 22

3.3 Der BPM Lebenszyklus ............................................................................. 23

Praktischer Teil ........................................................................................ 27

4.1 Die Experten.............................................................................................. 27

4.2 Prozess Identifikation ................................................................................ 27

4.2.1 Prozessarchitektur ......................................................................... 27

4.2.2 Prozessauswahl und Kennzahlen .................................................. 30

4.3 Prozessentdeckung ................................................................................... 30

4.3.1 Signavio ......................................................................................... 31

4.3.2 BPMN 2.0 ...................................................................................... 31

4.3.3 Aufnahme Ist-Stand ....................................................................... 34

4.3.3.1 Fragebögen ausfüllen ............................................................ 35

4.3.3.2 HNO-Ärztliche Untersuchung ................................................. 37

4.3.3.3 Akuten Tinnitus behandeln .................................................... 39

4.3.3.4 Qualitätssicherung des Prozessmodells ................................ 43

4.4 Prozess Analyse ........................................................................................ 45

4.4.1 Wertsteigerungsanalyse ................................................................ 46

4.4.2 Interessengruppenanalyse ............................................................. 49

4.5 Prozess Neugestaltung ............................................................................. 50

4.6 Prozess Implementierung .......................................................................... 53

4.6.1 Aristaflow ....................................................................................... 54

4.6.2 Systematisches Prozessmodell ..................................................... 57

Fazit und Ausblick ................................................................................... 61

Erklärung

................................................................................................. 67

Anhang ..................................................................................................... 68

7.1 Behandlung Akuter Tinnitus: ...................................................................... 68

7.2 Behandlung Akuter Tinnitus Aristaflow: ..................................................... 69

III

Abkürzungsverzeichnis

BPMN 2.0 .............................................. Business Process Modeling Notation 2.0

CMD ..................................................................... Craniomandibuläre Dysfunktion

HWS ................................................................................................ Halswirbelsäule

ITC .................................................................... Intratympanale Corticoid-Therapie

MDI .............................................................................. Major Depression Inventory

Mini-TQ ......................................................................... Mini Tinnitus Questionnair

MRT .......................................................................... Magnetresonanztomographie

PAIS ............................................................... Process Aware Information System

TFI ................................................................................... Tinnitus Functional Index

THI .............................................................................. Tinnitus Handicap Inventory

TSCHQ ............................................ Tinnitus Sample Case History Questionnaire

WHOQOL-BREF ........................ World Health Organization Quality of Life – Bref

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Anatomie des Ohres [De02] .............................................................4

Abbildung 2: Struktur des Mittelohrs [Al03] .........................................................6

Abbildung 3: Schematische Darstellung des Vestibularapparates [BKN12] .....7

Abbildung 4: Querschnitt der Cochlea [De02] ......................................................8

Abbildung 5: Hörbahn [LB12] ............................................................................... 10

Abbildung 6: Systematik der Entstehungsmechanismen [Ze98] ....................... 14

Abbildung 7: BPM Lifecycle [Du18] ..................................................................... 24

Abbildung 8: Prozessarchitektur Tinnitus ........................................................... 28

Abbildung 9: Start und Ende ................................................................................ 32

Abbildung 10: Aktivität und Subprozess ............................................................. 32

Abbildung 11: Datenelement ................................................................................ 33

Abbildung 12: XOR ............................................................................................... 33

Abbildung 13: OR .................................................................................................. 34

Abbildung 14: AND ............................................................................................... 34

Abbildung 15: Fragebögen ausfüllen .................................................................. 36

Abbildung 16: HNO-Ärztliche Untersuchung ...................................................... 37

Abbildung 17: Behandlung Akuter Tinnitus ....................................................... 39

Abbildung 18: Vermeidung OR-Gateway ............................................................. 44

Abbildung 19: Teufelsviereck [Du18] ................................................................... 50

Abbildung 20: Aristaflow ...................................................................................... 55

Abbildung 21: Beispielprozess ............................................................................ 56

Abbildung 22: Behandlung Akuter Tinnitus Aristaflow ..................................... 57

Abbildung 23: HNO-Ärtliche Untersuchung Aristaflow ...................................... 57

1 Einleitung und Motivation

Einleitung und Motivation

1.1 Einleitung

Diese Arbeit befasst sich mit der Erfassung und Darstellung klinischer Pfade zur Be-

handlung des akuten Tinnitus. Dazu bedient sie sich der Methoden des Prozessma-

nagements. Als Software, mit der die Prozesse erfasst werden, dienen Signavio und

die Aristaflow Business Plattform.

Die Arbeit besteht aus fünf Teilen. Der Erste Teil ist die Einleitung und Motivation. In

welchem auch die Zielsetzung der Arbeit beschrieben wird. Die zwei darauffolgenden

Teile bestehen aus den theoretischen Grundlagen des Tinnitus, sowie den theoreti-

schen Grundlagen des Prozessmanagement. In den Grundlagen des Tinnitus wird das

benötigte Wissen über den Tinnitus sowie die Funktionsweise des menschlichen Oh-

res vermittelt. In den Theoretischen Grundlagen des Prozessmanagements werden

alle benötigten Begriffe des Prozessmanagements erläutert, es wird auch erörtert, in-

wieweit sich Prozessmanagement im Bereich des Gesundheitswesens anwenden

lässt. Der vierte Teil stellt den praktischen Teil dar. In ihm wird der Prozess der Be-

handlung des Akuten Tinnitus mit Hilfe von Signavio aufgenommen und später in

Aristaflow implementiert. Im fünften und letzten Teil wird das Fazit gezogen und ein

Ausblick gegeben.

1.2 Motivation

Ohrgeräusche wurden bereits im Alten Ägypten und Babylon erwähnt. Auch promi-

nente Philosophen der Antike, wie Aristoteles setzten sich mit ihnen auseinander. Gut

dokumentiert ist der Tinnitus und das mit ihm verbundene Leiden, des französischen

Gelehrten Jean-Jacques Rousseau. Dieser beschreibt ihn sehr ausführlich in seiner

Autobiographie. Der französische Arzt Itard, welcher wiederum Rousseau behandelte,

gibt in seinem Buch „Traité des maladies de l`oreille et de l`audition“ eine kurze

1 Einleitung und Motivation

Darstellung des Krankheitsverlaufs. Besonders erwähnenswert ist das Itard schon da-

mals den Tinnitus, in physikalisch messbar und nicht messbar einteilt, was der Eintei-

lung eines objektiven und subjektiven Tinnitus entspricht, die im Folgenden themati-

siert werden. Auch in Kunstwerken einiger Künstler wurde diesem Leiden Ausdruck

verliehen. So verarbeitete der tschechische Komponist Smetana seinen Tinnitus in

einem seiner Werke. Er selbst litt die letzten 10 Jahre seines Lebens an Hörstörungen

mit Tinnitus. [De02]

Zur Internationalen Epidemiologie gibt es nur wenig Daten. In deutschen Publikationen

wird oft von aktuellen Daten gesprochen, aber dann auf die letzte repräsentative Stu-

die für die Bundesrepublik Deutschland verwiesen. Diese ist aus dem Jahr 1999. Nach

ihr haben in Deutschland etwa 18,7 Millionen Personen (24,9 %) der über 10-Jährigen

mindestens einmal einen Tinnitus erlebt. Die Punktprävalenz lag bei etwa 2,9 Millionen

Personen also 3,9%. Bei 92% der Befragten überstieg die Dauer des Ohrgeräuschs

einen Monat, während dieser Zeit wurde die Hälfte durch den Tinnitus mäßig bis stark

beeinträchtigt. Daraus folgt, dass über eine Million der Deutschen aufgrund ihres Ohr-

geräusches in Behandlung müssen. Die Studie ergab außerdem, dass sich jedes Jahr

eine Viertel Millionen Menschen neu in Behandlung begeben. [Pi99]

Eine Studie aus den Niederlanden aus dem Jahr 2013 betitelt die gemittelten gesell-

schaftlichen Krankheitskosten auf ganze 6,8 Milliarden Euro pro Jahr. Bei einem Land

mit 16,8 Millionen Einwohnern (2013) entspricht dies Sozialen Kosten1 von 404,76

Euro für jeden Niederländer pro Jahr, die für die Behandlung von Tinnitus aufgebracht

werden müssen. [Ma13]

Zur Prozessmanagement orientierten Erfassung klinischer Pfade, welche als Grund-

lage für einen einheitlichen Leitfaden bei der Behandlung von Tinnitus Patienten dar-

stellt, gibt es lediglich einen Flowchart auf https://www.tinnitusresearch.net/ aus dem

Jahr 2009. Dieser Wurde das letzte Mal 2011 aktualisiert. Aufgrund des Alters des

Fow-Charts so wie der geringen Bekanntheit, ist davon auszugehen, dass dieser nicht

mehr den aktuellen Stand des Behandlungsalltags widerspiegelt. Ein Funktionieren-

des Prozessmanagement im Bereich des Tinnitus wäre, zum einen sehr wünschens-

wert, um den Prozess der Behandlung effizienter zu gestalten und die im vorherigen

Abschnitt genannten Sozialen Kosten zu reduzieren. Zum anderen um die Heilungs-

erfolge bei den Patienten besser in Verbindung mit der Angewandten Behandlung bei

bestimmten Symptomen zu erfassen umso Rückschlüsse auf die Güte der einzelnen

Behandlungsmethoden im Alltag zu ziehen.

Prozessmanagement bietet fantastische Chancen für Krankenhäuser, bei der

1 Soziale Kosten sind volkswirtschaftliche Kosten, die nicht von den sie verursachenden Wirtschaftssubjekten

getragen, sondern der Gesellschaft oder Dritten aufgebürdet werden - http://www.wirtschaftslexikon24.com

1 Einleitung und Motivation

Behandlung von Patienten. Hierbei kann die Industrie eine große Vorbildfunktion ein-

nehmen. So entwickelte sich das Virginia Mason Medical Center durch Anwendungen

von Methoden aus dem Prozessmanagement aus einer Krisen Situation heraus zu

einem der wirtschaftlich erfolgreichsten Krankenhäuser der Vereinigten Staaten. Es

darf aber bei allem Enthusiasmus der wirtschaftlichen Erfolge die Prozessmanage-

ment mit sich bringt nicht vergessen werden, dass Patienten nicht dasselbe sind wie

Kunden. Kunden sind selbstbestimmende und oftmals selbstbewusste Subjekte. Wäh-

rend Patienten dieses Selbstbewusstsein und ihre Selbstbestimmung an den behan-

delnden Arzt durch ihr vertrauen an ihm abgeben. Dieses Vertrauensverhältnis ist die

Grundlage einer jeden Behandlung. Es darf auf keinen Fall geschädigt werden. Von

diesem Standpunkt aus bedeutet ein ernst genommenes Prozessmanagement eine

ständige Ausrichtung auf die Bedürfnisse des Patienten. [Oc17]

Obwohl der Tinnitus als Symptom schon seit über 4000 Jahren bekannt ist und ge-

nauso verbreitet ist wie jede andere Volks- und Industriekrankheit wie Diabetes oder

Rückenschmerzen ist der Erkenntnisstand erschreckend gering. Auch eine prozess-

orientierte Betrachtung der Behandlungspfade, die eine vernünftige Evaluierung von

Behandlungsmethoden zulässt, ist bis heute unzureichend.

1.3 Zielsetzung

Ziel der Arbeit ist es die Behandlung von Patienten mit Akutem Tinnitus zu verbessern.

Zum Erreichen dieses Ziels muss im ersten Schritt der Prozess der Behandlung des

Akuten Tinnitus aufgenommen werden. Dies geschieht mit Hilfe von Methoden aus

dem Prozess Management sowie Signavio. Im Anschluss daran wird Prozess in

Aristaflow implementiert. Der in Aristaflow implementierte Prozess stellt die Basis dar,

um eine Plattform zu schaffen welche die fachbereichsübergreifende Behandlung von

Patienten mit Akutem Tinnitus unterstützt.

2 Grundlagen Tinnitus

Grundlagen Tinnitus

Um die späteren klinischen Pfade in 4.3.3 Aufnahme Ist-Stand, welche als Prozesse

dargestellt werden zu verstehen, ist es wichtig den Tinnitus und dessen Einteilung,

sowie das menschliche Ohr in seiner Funktionsweise verstanden zu haben. Den eben

genannten Punkten widmet sich dieses Kapitel.

2.1 Die Anatomie und Physiologie des menschlichen

Ohrs

Das Ohr als das Organ des Hörens, setzt sich aus verschiedenen Komponenten zu-

sammen. Eine Fehlfunktion geht daher für die meisten Menschen mit einer immensen

Einbuße der Lebensqualität einher. Da die Ursachen des Tinnitus vielfältig sind, ist es

wichtig den anatomischen Aufbau und die Funktionsweise des Ohrs zu kennen und zu

verstehen, diesen beiden Punkten widmet sich dieses Kapitel.

Abbildung 1: Anatomie des Ohres [De02]

2 Grundlagen Tinnitus

2.1.1 Peripher Anteil

Der periphere Anteil besteht nach klinischen Gesichtspunkten aus: Außenohr, Mittel-

ohr, Innenohr und dem 8. Hirnnerv.

Es wird nach den peripheren und zentralen Anteilen unterschieden, Der periphere An-

teil ist der Teil, der im Ohr stattfindet, wohingegen der zentrale Anteil der Teil ist, der

auf neuronaler Ebene, in den Nervenbahnen und dem Gehirn stattfindet.

2.1.1.1 Außenohr

Betrachtet man Abbildung 1, so erkennt man die Ohrmuschel und den äußeren Teil

des Gehörgangs. Diese bilden zusammen das Außenohr. Die Ohrmuschel besteht aus

einem Grundgerüst aus weichem Knorpel, welches mit Haut überspannt ist. Das Ohr-

läppchen enthält keinen Knorpel, sondern nur Fettgewebe. Der äußere Teil des Ge-

hörgangs ist 3-3,5cm lang. Beim Übergang vom knorpeligen zum knöchernen Teil be-

sitzt der Gehörgang eine Krümmung. Diese Engstelle wird Isthmus genannt. Auf der

Oberfläche des knorpeligen Teils des Gehörgangs befinden sich Haare und Talgdrü-

sen. Diese Drüsen produzieren Cerumen, auch bekannt als Ohrenschmalz. Der äu-

ßere Gehörgang grenzt an den Kiefer, welcher in der Kiefergelenkspfanne Platz findet.

[De02]

In seiner Funktionsweise als Verstärker niederfrequenter Töne fängt das Außenohr

Schallwellen mit Hilfe der Ohrmuschel ein. Durch das Zusammenspiel beider Ohren

hilft die Ohrmuschel bei der Lokalisierung von Geräuschquellen. [Al03]

2.1.1.2 Mittelohr

Der in Pink dargestellte Teil in Abbildung 1 beinhaltet das Mittelohr. Es besteht aus

Trommelfell, Tube und den Pneumatischen Räumen.

Die Pneumatischen Räume sind Zellen des Mastoides sowie der Felsenbeinpyramide

und der Felsenbeinschuppe. Diese bilden sich bis zum 6. Lebensjahr aus. Die Tube

(Ohrtrompete) verbindet den Nasen-Rachenraum mit der Paukenhöhle. Sie ist ca. 3,5

cm lang und besteht aus einem vorderen knorpeligen Teil, der 2/3 der Länge ausmacht

und einem hinteren Knöchernen Teil, aus dem das restliche Drittel besteht. Durch die

Ohrtrompete können Infektionen aus dem Rachenraum ins Mittelohr aufsteigen. Diese

sind bei Kindern aufgrund der kürzeren Länge besonders häufig. [De02]

2 Grundlagen Tinnitus

In Abbildung 2 ist das Mittelohr so dargestellt, als würde man längs des Gehörgangs,

durch das Trommelfell hindurch in dieses hineinsehen.

Abbildung 2: Struktur des Mittelohrs 2 [Al03]

Das Trommelfell schließt den Gehörgang an dessen knöchernen Ende gegen die Pau-

kenhöhle ab. In seiner Form ähnelt es einem flachen, leicht nach innen gerichtetem

Trichter, der leicht schräg von oben nach unten Innen geneigt ist. Es ist mit einem

verdickten Rand aus FaserknorpeI, dem Anulus fibrosus (9), in seine Umgebung ein-

gelassen. [De02]

In der Paukenhöhle befinden sich Hammer, Amboss und Steigbügel. Der Hammer

setzt sich aus: Griff, kurzem Fortsatz, vorderem Fortsatz, Hals und Kopf zusammen.

Davon sind der Hammergriff und der kurze Fortsatz (1) in das Trommelfell an der Pars

tensa eingelassen. Des Weiteren ist er über den vorderen Fortsatz am Hammerkopf

(2) mit dem Amboss durch ein Sattelgelenk verbunden. Der Amboss setzt sich aus

Körper (3) langen und kurzem Schenkel zusammen. Der Lange Schenkel (4) reicht ins

Mesotympanum und ist dort mit dem Steigbügelköpfchen verbunden. Der Steigbügel

setzt sich aus besagtem Köpfchen, vorderem und hinterem Schenkel sowie der Fuß-

platte (5) zusammen. Letztere sitzt im Ovalen Fenster (7). Dieses dient als

21. Hammergriff, mit kurzem Fortsatz; 2. Hammerkopf; 3. Amboss Körper; 4. Langer Schenkel; 5. Steigbügel-

fußplatte; 6. Steigbügelsehne; 7. Ovales Fenster; 8. Promontorium; 9. Anulus fibrosus; 10. Chorda Tympani;

11. Pyramidalis Eminentia die zum Musculus stapedius führen; 12. Kanäle durch den Warzenfortsatz; 13.

Vertikaler Teil des Gesichtsnervs; 14. Ohrtrompete.

2 Grundlagen Tinnitus

Schnittstelle zur Schallübertragung zwischen Mittel/- und Innenohr. [Al03]

Trifft nun die Schallwelle durch den Gehörgang kommend auf das Trommelfell, wird

dieser Impuls über Hammer, Amboss und Steigbügel auf die Flüssigkeitssäule der

Scala vestibuli der Cochlea übertragen. Durch diese Mechanik findet eine Impedanz-

wandlung von Luft zum dichteren Medium Perilymphe statt. [LB12]

2.1.1.3 Innenohr und 8. Hirnnerv

Das Innenohr (Labyrinth) ist in Abbildung 1 blau dargestellt. Es besteht aus: Vorhof

(Vestibulum), Bogengänge und Schnecke (Cochlea). Der Name Labyrinth bezeichnet

den komplexen labyrinthartigen Aufbau des Felsenbeins, welches das Innenohr

umgibt.

Der 8. Hirnnerv teilt sich auf in den N. vestibularis und den N. cochlearis (siehe Abbil-

dung 1). Er ist der Hör und Gleichgewichtsnerv des Menschen. Er läuft zusammen mit

dem Nervus facialis im inneren Gehörgang.

Abbildung 3: Schematische Darstellung des Vestibularapparates 3 [BKN12]

Abbildung 3 ist eine schematische Darstellung des Innenohrs welche in den folgen-

den Abschnitten erläutert wird und dazu dient das Gleichgewichtsorgan und seine

3 1. Lateraler Bogengang; 2. Vertikaler Bogengang; 3. Hinterer Bogengang; 4. Utrikulus; 5.Sacculus; 6. Duc-

tus Endolymphaticus; 7. Saccus Endolymphaticus; 8. Ductus reuniens; 9. Cochlea; Die Pfeile markieren die

Richtung der Beschleunigungswirkung

2 Grundlagen Tinnitus

Funktion zu erläutern.

Die Bogengänge bestehen aus dem Lateralen Bogengang (1) Vertikalen Bogengang

(2) und Hinteren Bogengang (3). Sie dienen der Messung der Drehbeschleunigung

der Kräfte, die auf unseren Kopf einwirken. Sie sind halbkreisförmig und mit Endolym-

phe gefüllt. Je ein Ende eines Halbkreises erweitert sich kurz vor dem Vestibulum zur

Ampulle. Diese tragen lange Sinneshaare, die in eine bis an das Dach der Ampulle

reichende kuppelförmige Gallerte (Cupula) hineinreichen. [BKN12; LB12]

Die zwei Vertiefungen Utrikulus (4) und Sacculus (5) liegen beide im Vestibulum. In

ihnen sitzen Rezeptoren bestehend aus Stützzellen und Haarzellen. Deren Zellfortsatz

ist in eine gallertartige Maße eingebettet. An deren Oberfläche befinden sich Otolithen,

bestehend aus rhombischen Kalziumkarbonatkristallen. Lineare und horizontale Be-

schleunigungen verändern dabei den Otolithendruck. Dies führt zur Verbiegung der

Sinneshaare und weiter zur Wahrnehmung der Beschleunigung. Der Ductus reuniens

(8) ist die Verbindung zwischen dem Sacculus und der Cochlea (9). Ductus Endolym-

phaticus (6) Saccus Endolymphaticus (7) dienen zur Regulierung des Endolymphati-

schen Systems. [BKN12]

Abbildung 4: Querschnitt der Cochlea [De02]

Die Cochlea (Schnecke) windet sich 2,5-mal, wie in Abbildung 1 zu erkennen ist.

Abbildung 4 zeigt einen Querschnitt durch die Cochlea Windung. Die Windungen sind

in zwei mit Perilymphe gefüllte Bereiche unterteilt, die Scala vestibuli und die Scala

typani. Die beiden Skalen kommunizieren über das Helicotrema an der

2 Grundlagen Tinnitus

Schneckenspitze miteinander. Die Scala vestibuli öffnet sich zum Vorhof. Die Scala

Typani ist über die Membrane des Runden Fensters mit dem Mittelohr verbunden.

Zwischen den beiden besagten Skalen liegt die Scala Media, welche mit Endolymphe

gefüllt ist. Sie ist durch die Ionen durchlässige Reißner’sche Membran von er Scala

vestibuli getrennt. An ihrer Basis befindet sich die Basilarmembran, auf welcher das

Cortische Organ aufsitzt. Das Cortische Organ ist das eigentliche Hörorgan. Es be-

steht aus drei Reihen äußerer und einer Reihe innerer Haarzellen. [BKN12; LB12]

Wird nun die Schallwelle über das Ovale Fenster auf die Flüssigkeitssäule der Skala

vestibuli übertragen, wirkt diese auf die stapesnahen, basalen Anteile der Basilar-

membran, der Reißner’schen Membran und der Scala Media. Dies führt zu einer Aus-

lenkung der Basilarmembran aus ihrer Ruhelage gegenüber der Scalae tympani und

vestibuli. Vom Ovalen Fenster aus läuft nun die Energie des Schals, als Wandelwelle

hoch zum Helicotrema. Die Basilarmembran ist am Ovalen Fenster ca. 0,15mm breit

ist und an der Spitze der Cochlea ca. 0,45 mm breit. Ihre Steifigkeit in Richtung He-

licotrema nimmt ab. Dies hat zur Folge, dass die Wanderwelle immer langsamer wird,

ihre Wellenlänge immer kleiner und ihre Auslenkung immer größer. Dies hat zur Folge,

dass ein bestimmter Punkt der größtmöglichen Auslenkung, dem Amplituden Maxi-

mum existiert. Je höher der Ton ist, desto näher ist das Maximum der Basilarmembran

am stapen Ende der Basalen Windung. Umgekehrt befindet sich das Maximum des

Tons, je tiefer er ist, näher am Helicotrema. Diesen Effekt nennt man Frequenzdisper-

sion. Da jede innere Haarzelle eine bestimmte Frequenz wahrnehmen kann so eine

räumliche Auflösung des Frequenzspektrums im Sinne Tonotopie (Frequenz-Orts-Ab-

bildung) stattfinden. Durch diese Tonotopie findet eine Kodierung des Höreindrucks

statt. Durch den Cochleären Verstärker werden Töne um bis zu 40 dB verstärkt. Dazu

ziehen sich die äußeren Haarzellen zusammen. Dies hat eine punktuelle Auslenkung

der Basilarmembran zu Folge, die wesentlich größer ist, als sich durch den alleinigen

Schalldruck erklären lassen würde. An den Orten der maximalen Auslenkung kommt

es zu maximalen Scherkräften an den Sterozilien der inneren Haarzellen. Diese Ver-

stärkung endet kurz dahinter durch gezielte Steuerung der lokalen äußeren Haarzel-

len. Dadurch wird die Wanderwelle erst deutlich verstärkt und dann abgebremst. Fal-

len die äußeren Haarzellen aus, fehlt der cochleäre Verstärker. Dies kann eine Ver-

schlechterung der Hörleistung um bis zu 40 dB zur Folge haben. [De02]

2 Grundlagen Tinnitus

2.1.2 Zentraler Anteil

Der Zentrale Anteil besteht aus: Hörbahn, Vestibularbahnen und den zentralen Teilen

des N. facialis, die zum Innenohr führen. Der Name Zentraler Anteil rührt daher, da die

Teile entweder zum Zentralnervensystem gehören, oder ihre Aufgabe darin liegt Infor-

mationen an dieses zu übermitteln. [BKN12]

2.1.2.1 Hörbahn

Die Hörbahn besteht aus allen Komponenten des Zentralennervensystems, die für die

Sinneswahrnehmung und Reizverarbeitung Zuständig sind. Es sind auch Verbindun-

gen zu en Sprachzentren vorhanden. Die Hörbahn hat einen afferenten und efferenten

Anteil. Afferente Bahnen führen aus der Peripherie zum Zentralennervensystem und

die efferenten andersrum vom Zentralnervensystem zur Peripherie. [BKN12]

Abbildung 5: Hörbahn [LB12]

2 Grundlagen Tinnitus

In Abbildung 5 wird die Hörbahn mit ihren vier Neuronen dargestellt. Man erkennt die

afferenten Bahnen der rechten Cochlea und die efferenten Bahnen der linken Haar-

zellen.

Erstes Neuron Hier tritt der N. cochlearis, über den Kleinhirnbrückenwinkel in den

Hirnstamm ein und endet im Nucleus cochlearis ventralis und dorsalis (dorsaler und

ventraler Kern).

Zweites Neuron Die Nervenfasern kreuzen hier vom dorsalen Kern hoch zum Colli-

culus inferior. Die Fasern vom ventralen Kern verlaufen überwiegend gekreuzt zur

Oliva superior (obere Olive).

Drittes Neuron Die Fasern des ventralen Kerns, werden in der Olive derselben Seite

mit den Fasern, welche gekreuzt von den Cochleariskernen der anderen Seite kom-

men vereint. Von dort laufen sie zusammen weiter im Lemniscus lateralis über den

Colliculus inferior zum Corpus geniculatum mediale.

Viertes Neuron Die Hörstrahlung zieht vom Corpus geniculatum mediale zum pri-

mären auditorischen Kortex, welcher sich in der Heschl-Windung des Schläfenlappens

befindet. Sie zieht weiter auf die umgebenden Projektionsfelder der sekundären Hör-

rinde.

Neben den gerade beschriebenen afferenten Bahnen existieren die efferenten Bah-

nen, welche den sensorischen Input steuern. Ihre Funktion ist das periphere Hören an

die jeweilige Hörsituation anzupassen. Sie verläuft von der gegenüberliegenden Olive

größtenteils gekreuzt zu den äußeren Haarzellen und in geringer Anzahl von der auf

der gleichseitigen Olive ungekreuzt zu den afferenten Hörnervenfasern der inneren

Haarzelle. [LB12]

2.1.2.2 Vestibularbahnen

Die Vestibularbahnen sind für die Regulierung des Gleichgewichts zuständig. Sie um-

fassen alle an diesem Prozess beteiligten Anteile des Zentralen Nervensystems. Auf-

grund der multisensorischen Beschaffenheit dieses Sinnessystems, besteht eine Ver-

bindung zur Blickmotorik, dem vestibulospinalen System, der Halswirbelsäule, dem

Kleinhirn und der Hirnrinde. [LB12]

2.1.2.3 Zentraler Teil des N. facialis

Der Nucleus nervi facialis besteht aus zwei Teilen. Er wird von Mundast, Augenast und

Stirnast gekreuzt und ungekreuzt vom Stirnast von der frontalen Zentralwindung her

2 Grundlagen Tinnitus

innerviert. Die Fasern verlaufen in einem Bogen vom Kern um den Abduzenskern. Am

hinteren Rand des Brückenarmes verlässt der N. facialis zusammen mit dem N. inter-

medius das Gehirn und tritt dem N. vestibulocochlearis in den inneren Gehörgang ein.

[LB12]

2.2 Definition des Tinnitus

Der Tinnitus wird auf verschiedenste Weise definiert. Dies hängt damit zusammen,

dass es nicht den einen Tinnitus gibt, er variiert stark in Lautstärke und Frequenz.

Auch das Leiden, welches der Betroffene erfährt, kann sich stark unterscheiden.

Eine mögliche Definition ist die von Lenarz et al. [LB12]:

„Unter Ohrgeräuschen versteht man abnorme auditorische Informationen aufgrund ei-

ner Störung im oder in der Nähe des Hörsystems. Bei objektiven Ohrgeräuschen wird

eine in der Nähe des Innenohres gelegene körpereigene Schallquelle wahrgenom-

men, während den subjektiven Ohrgeräuschen = Tinnitus aurium eine fehlerhafte In-

formationsverarbeitung im Hörsystem zugrunde liegt. Es handelt sich um ein Symptom

des geschädigten Hörsystems.“

Eine Andere Definition liefert Cima et al. [Ci18]:

„Tinnitus ist nicht auf eine einzelne Krankheit oder pathologische Veränderung zurück-

zuführen, sondern nur ein Symptom, das für einige, aber nicht für alle Betroffenen

belastend ist. Das Erleben von Tinnitus ist nicht gleichzusetzen mit Tinnitus bedingtem

Stress. Das Leiden am Tinnitus könnte insofern in Abhängigkeit von tinnitusbedingtem

Stress verstanden werden, dass störender Tinnitus eher einen Zustand des Sich-

krank-Fühlens als eine Krankheit darstellt. Bei störendem (stressverursachendem)

Tinnitus wird die Wahrnehmung des typischen Geräusches – bedingt durch maladap-

tive psychische Reaktionen – als sehr störend und lästig empfunden.“

Wichtig zu verstehen ist, dass der Tinnitus keine Krankheit ist, sondern ein Symptom

einer Zugrundeliegenden Schädigung des Ohrs. Das was den Patienten leiden lässt

und krank macht, sind die Tinnitus bedingten psychologischen Leiden, die durch die

permanenten Geräusche einhergehen. Dies deckt sich auch mit Aussagen von Delb

et al. [De02]:

„Für viele chronisch Betroffene stellt Tinnitus eine permanente aversive Simulation

dar, die mit Gefühlen der Hilflosigkeit und Ohnmacht einhergeht.“

2 Grundlagen Tinnitus

2.3 Einteilung des Tinnitus

Tatsächlich ist die Einteilung des Tinnitus für die Behandlung von eingeschränkter Be-

deutung. Eine Einteilung des Tinnitus ist aber von immenser Bedeutung, um den Pa-

tienten seine Situation zu erklären und begreifbarer zu machen. Auch wenn man den

Tinnitus verstehen will ist eine Einteilung erforderlich, da sich von dieser später in die-

ser Arbeit die Ursachen her ableiten lassen. Der Tinnitus als Solches lässt sich eintei-

len in:

Zeitverlauf:

•

akut

• chronisch

Entstehungsmechanismus:

• objektiv

• subjektiv

Sekundärsymptomatik:

• kompensiert

• dekompensiert

Tabelle 1: Einteilung des Tinnitus [De02]

In Zeile 1 der Tabelle 1 findet man die Einteilung nach zeitlichem Verlauf. Die Eintei-

lung in akut (bis 3 Monate) und chronisch (über 12 Monate), macht vor allem aus einem

Therapeutischen Standpunkt Sinn. In der Literatur findet man selten auch eine granu-

larere Einteilung, welche um subakut (3-12 Monate) ergänzt wird. Beim akuten Tinni-

tus wird grundsätzlich unabhängig von der Ursache, von einer Minderversorgung der

Haarzellen ausgegangen. Dies kann durch ein erhöhtes Angebot an Substrat rückgän-

gig gemacht werden, was in einem eng gefassten Zeitintervall geschehen muss. Wenn

der Tinnitus älter als drei Monate ist, kann man davon ausgehen das die betroffenen

Nährstoffspeicher erschöpft und die Haarzellen abgestorben sind. [De02; Le98; Ze98;

BKN12]

2 Grundlagen Tinnitus

Bei den Betroffenen, die den Tinnitus länger als 12 Monate haben, spricht man von

einem chronischen Tinnitus. Dieser lässt sich weiter im Punkt Sekundärsymptomatik

in kompensiert und dekompensiert aufteilen, was in Zeile 5 von Tabelle 1 zu finden

ist. Die meisten Menschen mit einem chronischen Tinnitus haben sich an diesen ge-

wöhnt und leiden unter keiner nennenswerten Belastung. dies bezeichnet man als

kompensierten Tinnitus. Leiden die Betroffenen jedoch an psychischen, psychosoma-

tischen und sozialen Beeinträchtigungen, also z.B. Schlafstörungen, Depressivität,

Nervosität etc., handelt es sich um einen dekompensierten Tinnitus. [De02; Ci18;

Le98; Ze98]

Zuletzt bleibt die Einteilung nach Entstehungsmechanismus in objektiv und subjektiv,

wie sie schon in der Einleitung nach Itard erwähnt wurde. Der objektivierbare Tinnitus

entsteht aus einer körpereigenen Schallquelle, welche physikalisch messbar ist. Ein

objektiver Tinnitus liegt in den wenigsten Fällen vor, kann aber einfach auskultiert wer-

den. Im Gegensatz dazu steht der subjektive Tinnitus, welcher nicht objektiviert wer-

den kann. Seine Prävalenz steigt mit dem Lebensalter. [De02]

Zenner [Ze98] hat zur Einteilung des Subjektiven Tinnitus eine funktionell-anatomische

Systematik erstellt. Diese ermöglicht es dem diagnostizierenden Arzt die teils komple-

xen Entstehungsmechanismen des Tinnitus in einfache Formen einzuteilen. Dies ist

wiederum ungemein bei der Kommunikation mit dem Patienten dienlich. Dazu wird

das Ohr, wie im Kapitel 2.1 Die Anatomie und Physiologie des menschlichen Ohrs,

zunächst in einen Peripheren und einen Zentralen Anteil unterteilt. Der Periphere An-

teil wird weiter unterteilt: in einen Bereich der Schallleitung, was dem Außen und Mittel

Ohr entspricht und einem Sensorineuralen Teil, was dem Innenohr entspricht (siehe

Abbildung 6). Es sei vorab erwähnt, dass Ohrgeräusche im Bereich der Schalleitung

oftmals objektivierbar sind und nicht zum subjektiven Tinnitus zählen.

Abbildung 6: Systematik der Entstehungsmechanismen [Ze98]

2 Grundlagen Tinnitus

Im mittleren Block in Abbildung 6 sieht man die vier Typen, in die sich ein Sensori-

neuraler Tinnitus einteilen lässt:

Typ I ist in den äußeren Haarzellen zu lokalisieren. Bei ihm trägt der Cochleare Ver-

stärker, auch „Motor“ genannt einen Schaden.

Typ II ist ein Transduktions-Tinnitus Hier liegt die Ursache in der inneren Haarzelle.

Typ III ist eine Störung des Cochleosynpatischen Signaltransfers zwischen innerer

Haarzelle und Hörnerv, deshalb nennt man ihn Transformations-Tinnitus.

Typ IV ist der extrasensorische Tinnitus, er ist eine Auffangkategorie für alle anderen

Tinnitus, die sich auf cochleäre Ursachen zurückführen lassen.

Der letzte Block in Abbildung 6 bildet den zentralen Tinnitus. Er teilt sich in primär

und sekundär ein. Bei dem primär zentralen Tinnitus liegt die Ursache des Tinnitus

ausschließlich im Gehirn. Der sekundär zentrale Tinnitus bildet einen Sonderfall. Es

handelt sich um einen Tinnitus, der sich verselbständigt hat, unabhängig von der Ge-

nese im peripheren Anteil des Ohrs. Er wurde nachfolgend, also sekundär, zentrali-

siert.

Eine Kombination verschiedener Tinnitustypen ist innerhalb der beschriebenen Syste-

matik möglich. Besonders für den letzten beschriebenen Typ, sekundär zentral, da hier

stets ein anderer Tinnitustyp Auslöser ist. [Ze98]

2.4 Ursachen des Tinnitus

Die Ursachenanzahl gerade beim subjektiven Tinnitus ist so immens, dass sie den

Rahmen dieser Arbeit sprengen würde. Im Allgemeinen besteht die Ursache dieser

komplexen Störungen aus einer Kombination von genetischen- und umweltbedingten

Faktoren. So kann der eben genannte sekundäre zentrale Tinnitustyp durch periphere

Unterbrechungen zwischen afferenten und efferenten Nervenfasern entstehen. Mit der

Zeit löst dies eine Reorganisation des Zentralennervensystems aus und führt zu einem

Zustand der chronisch ist. [BKN12; Ce19]

Im Folgenden werden die häufigsten Ursachen vorgestellt und kurz erklärt:

Lärmtrauma oder Knall- und Explosionstrauma

Akute oder Chronische Lärmeinwirkung ist einer der häufigsten Gründe für einen Tin-

nitus. Man spricht von einem Knall- und Explosionstrauma, wenn die Schalldruckspitze

kürzer als 1,5 Sekunden ist. Bei einem Knalltrauma wird nur das Innenohr im Bereich

um 4 kHz geschädigt. Beim Explosionstrauma geht eine zusätzliche Schädigung des

Mittelohrs und des Gleichgewichtsorgans einher. eine Perforation des Trommelfells ist

2 Grundlagen Tinnitus

hier deutlich erkennbar. Chronische Lärmeinwirkung kennt man von besuchen in Dis-

kotheken, bei denen viele Besucher beim Verlassen ein Klingen im Ohr wahrnehmen.

Betroffen hiervon sind neben Nachtschwärmern auch häufig Personen die Bau- oder

Industrielärm exponiert sind. Während sich das Ohr nach einem Diskothekenbesuch

in den meisten Fällen regenerieren kann, kann chronische Lärmeinwirkung die Rege-

nerationskapazitäten des Innenohrs übersteigen und zu einer chronischen Schwerhö-

rigkeit führen, die mit einem Tinnitus einhergeht. [De02; LB12]

Presbyakusis

Presbyakusis, auch Altersschwerhörigkeit genannt ist eine der häufigsten Ursachen

für Tinnitus. Sie stellt einen normalen Prozess dar. Dieser Degenrationsprozess ist

jedoch von Person zu Person stark verschieden. In der Regel führt dieser Prozess zu

einer leichten Schwerhörigkeit im Alter von 40-50 Jahren und setzt sich ab da mit zu-

nehmender Schwerhörigkeit fort. [De02; LB12]

Hörsturz

Beim Hörsturz liegt der Grund in einer meist einseitigen cochleären Störung. Der Hör-

sturz zeichnet sich dadurch aus, dass ihm keine erkennbare Ursache zugrunde liegt.

Der Tinnitus bildet häufig ein Symptom des Hörsturzes. [De02; BKN12]

Morbus Menière

Morbus Menière ist ein Symptonkomplex bestehend aus akuten Hörverlust, Schwindel

und Tinnitus. Vor über 150 Jahren erkannte Prosper Menière als Erster das Innenohr

als Läsionsort für dieses klinische Syndrom. Ursache für den Symptomkomplex ist ein

Überdruck des Endolymphischen Systems. Da Cochlea und Vestibulares System, wie

in 2.1.1.3 Innenohr und 8. Hirnnerv beschrieben, durch den Vorhof in Verbindung

stehen entwickelt sich aus diesem Überdruck sowohl eine Beeinträchtigung des Hör/-

als auch des Gleichgewichtsapparats. Weshalb letzten Endes die Zunahme der

Endolymphe und somit ein Überdruck entsteht ist noch nicht eindeutig geklärt. [De02;

LB12; Mo15; Gü16]

Ototoxische Medikamente und Stoffe

Es existieren eine ganze Reihe von Medikamenten und Stoffen, welche eine ototoxi-

sche Wirkung auf das Innenohr haben. Diese können zu Hörverlust, Schwindel und

Tinnitus führen. Das bekannteste ototoxische Medikament ist Acetylsalicylsäure, bes-

ser bekannt unter dessen Handelsnamen Aspirin. Einen durch Aspirin hervorgerufe-

nen Tinnitus kann aber nur durch sehr hohe Mengen auftreten und ist im Normalfall

reversibel. Manche Antibiotika, Diuretika wie Etacrynsäure, platinhaltige Zytostatika

sind auch ototoxisch. Hinzu kommen noch eine Reihe chemischer Stoffe die ototoxisch

wirken. [De02; Ci11]

2 Grundlagen Tinnitus

Veränderung der Halswirbelsäule (HWS) (Zervikal Syndrom)

Verspannungen und Fehlbelastungen der Hals- und Rückenmuskulatur mit einer ge-

störten Funktion der oberen HWS-Gelenke am kraniozervikalen Übergang (Blockie-

rung der Kopfgelenke) können bei pathologischer Irritation der Muskel- und Gelenkre-

zeptoren Schwindel und Nystagmus, Innenohrschwerhörigkeit und Tinnitus hervorru-

fen. [Le98]

Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)

„Mit CMD werden eine Funktionsstörung des Kausystems -also der Kiefergelenke, der

Kaumuskulatur oder beim Zahnkotakt der Zähne - sowie diverse Folgeerkrankungen,

die in Zusammenhang mit dem Kiefergelenk und der Kaumuskulatur stehen können,

bezeichnet.“ [Be19]

Eine der möglichen Nebenwirkungen einer CMD ist der Tinnitus. Außerdem steht eine

CMD meist in direkter Verbindung mit Problemen der HWS. [Be19; LB12]

Andere Ursachen

Eine Vielzahl anderer Störungen somatischer Natur können in Betracht gezogen wer-

den. Viele kausale Faktoren könnten die subjektive Tinnitus Bildung erklären. Wichtig

bei der Betrachtung des Tinnitus ist jedoch, dass ein Befund einer solchen Krankheit

nicht der Grund für den Tinnitus sein muss. So werden häufig, eben genannte, Grun-

derkrankungen im Bereich des Kiefergelenks und der Halswirbelsäule behandelt, was

als kausaler Faktor gesehen werden kann aber in der Praxis nur selten zum Ver-

schwinden des Tinnitus führt. Dasselbe gilt bei Herz-Kreislauferkrankungen. [De02]

Wie bereits beschrieben ist der objektive Tinnitus physikalisch messbar. So kann die

Ursache in einem abnormen Strömungsverhalten verschiedener Gefäße in der Nähe

des Hörnervs liegen, auch Glomustumore und Fisteln können eine Ursache darstellen

charakterisierend für die beschriebenen Ursachen ist die Pulssynchronität des Ge-

räuschs. Ebenfalls Geräusch erzeugend sind Zuckungen einzelner Muskeln und Be-

wegungen. Bei diesen spiegelt sich die Geräuschemission in einem lauten klicken wi-

der. Zuletzt bleiben noch atemabhängige Geräusche bei denen der eigene Atem über

die geöffnete Tube Reize im Ohr auslösen können, diese sind aber sehr selten. [De02;

BKN12]

3 Theoretische Grundlagen des

Theoretische Grundlagen des Prozess-

management

Im folgenden Kapitel werden die theoretischen Grundlagen zum Prozessmanagement

erläutert, welche später im praktischen Teil Anwendung finden. Es sei angemerkt,

dass auch wenn, das Prozessmanagement seine Ursprünge in der klassischen pro-

duzierenden Industrie hat, es sich bei der Behandlung eines Patienten um eine Dienst-

leistung handelt. Diese mag sich auch von anderen Dienstleistungen unterscheiden

da sich der Patient zu jedem einzelnen Zeitpunkt Teil des Prozesses ist.

3.1 Business Process Management

Business Process Management, zu Deutsch: Geschäftsprozessmanagement, im Ge-

sundheitswesen gelegentlich Clinical Process Management, befasst sich hauptsäch-

lich mit der Dokumentation, Analyse und Restrukturierung von Geschäftsprozessen.

Die computerunterstützte Ausführung von Geschäftsprozessen nennt man Workflow

Management. Bei diesen Workflows handelt es sich um zumindest teilautomatisierte

Geschäftsprozesse. Der Name rührt daher, da die Prozesse häufig geschäftliche sind

Business Process Management kann deshalb auch als Synonym für Prozessmanage-

ment und umgekehrt verwendet werden. Als Ziele des Prozessmanagements in Kran-

kenhäusern und bei der Behandlung von Tinnitus Patienten lassen sich definieren:

[Ga13]

• Steigerung der Prozessqualität (u. a. Reduktion von Beschwerden, Fehlern,

Nachbehandlungen)

• Senkungen der Prozessdauer (Durchlaufzeiten, Behandlungszeiten)

• Erhöhung der Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit

• Senkung der Prozesskosten (Behandlungskosten, Verwaltungsprozesskosten

u. a.)

• Steigerung der Unternehmenserlöse und Gewinne.

3 Theoretische Grundlagen des

Die eben genannten Ziele können später auch zur Bewertung der Prozessgüte ver-

wendet werden.

Zum Thema Business Process Managment gibt es allerdings keine einheitliche Defi-

nition. Eine der gängigsten ist aber die nach Dumas et al. [Du18]:

„Business Process Management (BPM) ist die Kunst und Wissenschaft, zu überwa-

chen, wie die Arbeit in einer Organisation ausgeführt wird, um konsistente Ergebnisse

sicherzustellen und Verbesserungsmöglichkeiten zu nutzen.“ [Du18]

Diese Definition deckt sich auch mit der Zielsetzung aus dem ersten Kapitel und eignet

sich deshalb gut für diese Arbeit. Für diese Arbeit präziser, aber weniger umfänglich

eignet sich auch die Beschreibung des St. Josef Krankenhauses in Regensburg:

„Das Prozessmanagement erfasst alle klinischen Prozesse, die zur Patientendurch-

laufsteuerung beitragen.“4

Anzumerken ist, dass das Krankenhaus hier einen Neologismus aus klinischem Pfad

und Geschäftsprozess verwendet. Diese beiden Begriffe werden im folgenden Unter-

kapitel weiter aufgeschlüsselt und miteinander verglichen.

3.2 Vergleich Geschäftsprozesse und Klinische Pfade

Zuerst werden nun Definitionen zum Geschäftsprozess betrachtet, und dann zum kli-

nischen Pfad. Anschließend werden diese miteinander verglichen, umso herauszufin-

den, ob diese sich voneinander unterscheiden oder dasselbe sind nur in verschiede-

nen Fachwelten. Sollte es sich um zwei Wörter für ein und dasselbe handeln, lassen

sich die Methoden des Business Process Management ohne Bedenken auf die Be-

handlung von Patienten anwenden.

3.2.1 Geschäftsprozesse

Ob man Prozess als Synonym für Geschäftsprozess verwenden kann, gibt es in der

Fachwelt unterschiedliche Meinungen. So wird praktisch in manchen Werken Prozess

einfach als Synonym für Geschäftsprozess verwendet und auch in der Alltagssprache

werden beide Wörter oft als Synonym für einander verwendet. [Jo99]

Es gibt aber auch die Auffassung, dass Geschäftsprozesse nicht gleich Geschäftspro-

zesse sind. So teilt Seidlmeier et al. [SE19] die Welt der Prozesse in Kern-,

4 https://www.caritasstjosef.de/patienten/node_3209.htm aufgerufen am 03.12.2020

3 Theoretische Grundlagen des

Unterstützungs- und Führungsprozesse und erweitert diese noch um Geschäftspro-

zesse:

Geschäftsprozesse erzeugen die eigentliche, wertschöpfende Unternehmensleis-

tung. Sie dienen also dem eigentlichen „Geschäftszweck“.

Kernprozesse sind Geschäftsprozesse, die eine Kernkompetenz eines Unterneh-

mens abbildet. Diese Prozesse differenzieren ein Unternehmen von den anderen.

Unterstützungsprozesse sind zur Aufrechterhaltung von Geschäftsprozessen not-

wendig, erzeugen aber keinen direkten Kundenwert

Führungsprozesse/Managementprozesse dienen der Steuerung (Planung, Ent-

scheidung, Kontrolle) der Geschäfts- und Unterstützungsprozesse in Unternehmen.

Währenddessen beschränkt sich Dumas et al. [Du18] auf die letzten drei Prozessarten

zur Unterteilung.

Außerhalb dieses Kapitels, nachdem geklärt ist, wie sich ein Klinischer Pfad von einem

Prozess unterscheidet oder ähnelt, wird auf eine solch granulare Einteilung verzichtet.

Diese dient lediglich des besseren Verständnisses des Begriffs Prozess und der Voll-

ständigkeit halber.

Den Charakter eines Prozesses zeichnet seine Wiederholbarkeit aus, diese grenzt ihn

von Projekten ab, welche meist nur einmalig stattfinden. So ist ein Prozess implemen-

tierbar, wenn eine bestimmte Gruppe von Vorfällen immer den gleichen Arbeitsablauf

aufweisen und mit denselben organisatorischen Mitteln bewältigt werden kann. Den

Prozess charakterisiert häufig eine Arbeitsteiligkeit. Eine zentrale Eigenschaft für den

Prozess ist eine eindeutige Dokumentation, die ein Regelwerk für die Ausführung des

Prozesses enthält und definiert, wie dieser stattzufinden hat. Diese Dokumentation ist

eine Voraussetzung dafür, dass er mit einem IT-System abgebildet werden kann.

[FG08]

Die Anforderungen an ein solches IT-System sind hoch. Es benötigt eine hohe Pro-

zessflexibilität im Hinblick auf die dynamische Anpassungsfähigkeit während der Be-

handlung, da Ausnahmen und unvorhergesehenen Situationen im Krankenhausbe-

trieb die Regel sind. Im Rahmen wissensintensiver Patientenbehandlungsprozesse

sollte es möglich sein, Aufgaben schnell zu definieren und sie flexibel den behandeln-

den Ärzten zuzuteilen. In der gegenwärtigen Praxis wird die Aufgabenverwaltung je-

doch nicht ordnungsgemäß unterstützt. [RP17; Pr15]

Bleibt man bei Seidlmeier so ist ein Prozess: „eine wiederholbare, zeitlich-logische

(sequenzielle bzw. parallele) Abfolge von Aktivitäten, mit einem eindeutigen Anfang

und Ende (als Ereignisse), zur zielgerichteten Erledigung einer betrieblichen Aufgabe.

3 Theoretische Grundlagen des

Im Prozessablauf wird Input in Output (= Prozessleistung) umgewandelt. Es kann sich

um Material- oder Informationstransformationen handeln. [...] Sie dienen der Zielerrei-

chung von Unternehmen. Am Anfang und am Ende stehen interne oder externe Kun-

den (als Leistungsempfänger).“ [SE19]

Auch hier ist die Wiederholbarkeit ein wichtiges Element. Es wird auch darauf hinge-

wiesen, dass es nicht zwangsläufig eine Materialtransformation sein muss. So kann

ein Prozess auch immer eine Dienstleistung darstellen, bei welcher es sich um kein

physisches Produkt handelt. Des Weiteren wird darauf hingewiesen, dass es sich bei

einem Prozess um eine Abfolge von Aktivitäten handelt. Eine einzelne Aktivität ist kein

Prozess, ein Prozess besteht immer aus mehreren Aktivitäten.

Nach Dumas et al. [Du18] sind die Zutaten für einen Prozess Ereignisse und Aktivitä-

ten. Ereignisse passieren von allein oder automatisch, dies wiederum löst Aktivitäten

aus. Wenn eine Aktivität eher einfach ist und als einzelne Aufgabe gesehen wird

spricht man von Arbeit. Darüber hinaus gehören zu den Zutaten eines Prozess Ent-

scheidungspunkte. Diese bestimmen den weiteren Verlauf des Prozesses und welche

Aktivitäten ausgeführt werden. Auch Akteure, Physikalischeobjekte und Information-

objekte sind Zutaten. Akteure können intern oder extern sein. Zuletzt gehört noch ein

Ergebnis am Ende dazu. Hierbei kann es sich um ein positives Ergebnis oder ein ne-

gatives Ergebnis handeln.

Vergleicht man nun die verschiedenen Fachmeinungen zum Thema Prozess, so lässt

sich sagen, dass es sich von seinem Charakter her um etwas handelt das widerholbar

ist, dokumentiert ist, eine zeitlich logische Abfolge beinhaltet und immer wieder von

denselben organisatorischen Einheiten ausgeführt wird. Des Weiteren zeichnet den

Prozess im Kern aus, dass es sich um eine Transformation von Gütern oder Wissen

handelt, also der Weg vom Input zum Output, welcher die eigentliche Prozessleistung

darstellt. Die Zutaten für einen Prozess sind: Ereignisse und Aktivitäten, Arbeiten, Pro-

zessentscheidungen, Akteure, Physikalischeobjekte, Informationsobjekte und am

Ende negative oder positive Ergebnisse.

3 Theoretische Grundlagen des

3.2.2 Klinische Behandlungspfade und deren Vergleich mit Geschäfts-

prozessen

Möchte man einen Vergleich zwischen Klinischen Pfaden und Geschäftsprozessen

ziehen ist dies schwierig, da keine einheitliche Definition vorhanden ist und die Publi-

kationen im Gegensatz zu Geschäftsprozessen deutlich geringer sind.

Eine allgemein anerkannte Definition ist die nach Roeder et al. [Ro07]:

„Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene berufs-

gruppen- und institutionenübergreifende Konsens bezüglich der besten Durchführung

der Krankenhaus-Gesamtbehandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsquali-

tät und Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen sowie unter

Festlegung der Aufgaben und der Durchführungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten.

Er steuert den Behandlungsprozess, ist gleichzeitig das behandlungsbegleitende Do-

kumentationsinstrument, und erlaubt die Kommentierung von Abweichungen von der

Norm zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung.“

Das für den Behandlungspfad notwendige medizinische Vorgehen geben Behand-

lungsempfehlungen und Leitlinien der einzelnen Fachgesellschaften vor. Die Umset-

zung der Behandlungsempfehlung zum Behandlungspfad stellt die Basis für die Quan-

titative Prozess und Kostenanalyse dar. [Sc03]

Den Klinischen Pfad zeichnet seine Behandlungszentrierte Sichtweise, über mehrere

Fachabteilungen hinweg aus. Die abteilungszentrierte Sichtweise, die sonst in Kran-

kenhäusern vorherrscht, wird dadurch durchbrochen. Diese prozessorientierte Sicht-

weise ist typisch für das BPM. [Ro07]

Eine Wiederholbarkeit Klinischer Pfade lässt sich beim Tinnitus besonders bejahen,

da er die Eigenschaften einer Volkskrankheit hat. Er stellt eine der häufigsten Ursa-

chen dar, weswegen Menschen einen HNO-Arzt konsultieren. Denkt man an alltägli-

che Krankheiten, die einem Facharzt im Alltag begegnen, lässt sich die Wiederholbar-

keit auch im Allgemeinen bejahen.

Die Dokumentierbarkeit lässt sich ebenfalls bejahen. Diese wird explizit von Roeder

et. al. erwähnt. In der Praxis werden Leitlinien und Handlungsempfehlungen genutzt,

z.B. bei der Behandlung von Tinnitus: „S3-Leitlinie 017/064: Chronischer Tinnitus“.

Diese Leitlinien lassen sich mittels Methoden des BPM in geschäftsprozessgerechte

Form bringen.

Eine zeitlich logische Abfolge stellt das größte Problem bei der Behandlung von Pati-

enten aus einer prozessorientierten Sicht dar. In der Praxis kommt es immer wieder

3 Theoretische Grundlagen des

zu Verzögerungen durch lange Wartezeiten bei verschiedenen Fachärzten. Eine the-

oretisch logische Abfolge ist vorhanden. Diese wird auch immer von denselben Orga-

nisatorischen Einheiten, aus verschiedenen Fachabteilungen durchgeführt. Beim Bsp.

Tinnitus könnten das sein: HNO-Arzt, Neurologe, Orthopäde und Zahnarzt.

Bei der Behandlung von Patienten handelt es sich i.d.R. immer um eine Dienstleistung,

also eine Transformation von Wissen. Der Kern der Prozessleistung stellt die Behand-

lung dar, bei welcher der Arzt sein Wissen einsetzt, um die richtigen Behandlungs-

schritte einzuleiten umso ein, im besten Fall, positives Ergebnis zu erzielen.

Ein Ereignis wäre eine Krankmeldung, eines Patienten, welcher unter den Symptomen

des Tinnitus leidet. Aktivitäten wären u.a. die einzelnen Behandlungsschritte, eine Ar-

beit wäre hier z.B. Rezept drucken. Die Entscheidungspunkte sind die einzelnen

Schritte bei denen aufgrund der Symptomatik über die weitere Behandlung, also über

weitere Aktivitäten entschieden wird. Akteure sind z.B. Patient, Arzt Sprechstunden-

hilfe. Ein Physikalischesobjekt wäre z.B. das Otoskop, ein Informationsobjekt die digi-

tale Krankenakte des Patienten. Beim Ergebnis handelt es sich z.B. für ein Positives

Ergebnis um ein: „Patienten geheilt“ und bei einem negativen Ergebnis um ein Patien-

tenstatus gleich, oder ein Patienten Status gleich.

Somit lässt sich abschließend sagen, dass es sich bei einem Klinischen Pfad um nichts

anderes als einen Geschäftsprozess handelt, welcher aus der Fachsprache der Medi-

zin herrührt. Dadurch lassen sich alle Methoden des BPM uneingeschränkt zur Model-

lierung der Geschäftsprozesse in diesem Fachbereich anwenden. Der Begriff Klini-

scher Pfad bietet keinerlei Vorzüge gegenüber BPM erstellten Geschäftsprozessen,

da diese über keinerlei eigene Methoden zur konsistenten Modellierung verfügen und

ist somit obsolet.

3.3 Der BPM Lebenszyklus

In Unternehmen sind gerade einmal 30 Prozent aller Prozesse statisch. Die verblei-

benden 70 Prozent sind von dynamischer Natur. Diese erfordern ein dynamisches Ma-

nagement, oder die Befähigung sich in ihrer Darstellung, Änderungen im Ablauf der

Ausführung zu verändern, dazu dienen BPM Lebenszyklusmodelle. [Sz18]

Es gibt verschiedenste BPM Lebenszyklusmodelle. Angefangen mit einfachen linea-

ren Wasserfall Modellen aus dem Projektmanagement, welche noch nicht zyklisch wa-

ren, entwickelten sich verschiedenste Modelle mit verschiedenen Schwerpunkten auf

verschiedene Sichten. In Diesem Kapitel wird eines der bekanntesten betrachtet, näm-

lich das von Dumas et. al. [Du18] (Abbildung 7). Dieses dient einer strukturierten

3 Theoretische Grundlagen des

Herangehensweise im Umgang mit Prozessen. An dieser Vorgehensweise orientiert

sich auch der praktische Teil dieser Arbeit.

Abbildung 7: BPM Lifecycle [Du18]

Betrachtet man Abbildung 7 so lassen sich sechs verschiedene Phasen im Prozess-

lebenszyklus erkennen. Diese setzten sich zusammen aus Process Identification (Pro-

zessidentifizierung), Prozess Discovery (Prozessentdeckung), Process Analysis (Pro-

zess Analyse), Prozess Redesign (Prozess Neugestaltung), Process Implementation

(Prozess Implementierung) und zuletzt, bevor der Kreislauf von neuem beginnt, Pro-

cess Monitoring (Prozess Überwachung).

Auf eine Erläuterung der einzelnen Rollen eines BPM-Teams die hier beteiligt sind

wird verzichtet. Zum einen ist der BPM Lifecycle nach Dumas, schon sehr umfangreich

im Vergleich zum Anteil dieser Arbeit. Zum anderen wird diese Arbeit von einer Person

geschrieben. Genug Personalkraft, um die einzelnen Rollen einzunehmen und durch-

zuspielen ist somit nicht vorhanden. Er bildet lediglich die solide Grundlage für ein

strukturiertes und systematisches Vorgehen bei der Erfassung der Prozesse bei der

Behandlung von Tinnitus.

Im Allgemeinen muss die erste Frage, die sich ein Team, das eine BPM-Initiative star-

tet, sein: Welche Geschäftsprozesse wollen wir verbessern?

Sobald diese gefunden sind findet eine weitere Abgrenzung des Umfangs dieser Pro-

zesse und Identifizierung der Beziehungen zwischen diesen statt. Diese

3 Theoretische Grundlagen des

Anfangsphase einer BPM-Initiative wird als Prozessidentifizierung bezeichnet. Diese

führt zu einer sogenannten Prozessarchitektur, einer Sammlung von miteinander ver-

knüpften Prozessen, die den Großteil der Arbeit abdecken, die eine Organisation aus-

führt, um seine Aufgabe auf nachhaltige Weise zu erfüllen. Die Prozessarchitektur

stellt das Ergebnis der Phase der Prozessidentifikation dar. Diese Architektur wird

dann verwendet, um auszuwählen, welcher Prozess oder wie die verbleibenden Pha-

sen des Lebenszyklus zu verwalten sind. [Du18]

Im Allgemeinen besteht der Zweck einer BPM-Initiative darin, sicherzustellen, dass die

Geschäftsprozesse, welche den Zyklus durchlaufen, zu durchweg positiven Ergebnis-

sen führen und dem Unternehmen maximalen Wert bei der Betreuung seiner Kunden

liefert. Die Messung des von einem Prozess gelieferten Werts ist ein entscheidender

Schritt im BPM. Bevor mit der genauen Analyse eines Prozesses begonnen wird, ist

es wichtig Prozessleistungskennzahlen auszuwählen, anhand derer bestimmt wird, ob

ein Prozess in gutem Zustand ist oder nicht. Obwohl die Identifizierung von Leistungs-

maßstäben (und den damit verbundenen Leistungszielen) ein Kernteil der Prozessi-

dentifizierung ist, kann diese auch in einigen Fällen in spätere Phasen verschoben

werden. [Du18]

Sobald die Identifizierung der Prozesse abgeschlossen ist und die Frage nach den zu

verwendeten Kennzahlen geklärt ist, beginnt die Phase der Prozessentdeckung. Diese

Phase wird auch Ist-Prozessmodellierung genannt. Hierbei wird der aktuelle Zustand

aller relevanten Prozesse dokumentiert und typischerweise in Form eines oder meh-

reren Ist-Prozessmodellen dargestellt. [Du18]

Diese Ist-Prozessmodelle spiegeln das Verständnis wider, welches die Mitarbeiter in

der Organisation über die verrichteten Arbeiten haben. Prozessmodelle sollen die

Kommunikation zwischen Stakeholdern erleichtern, die an einer BPM-Initiative betei-

ligt sind. Aus diesem Grund müssen sie einfach zu verstehen sein. Grundsätzlich kann

ein Prozess mittels Textbeschreibung modelliert werden. In dieser Form ist auch die

S3-Leitlinie 017/064: Chronischer Tinnitus gehalten. Da diese aber durch ihre Darstel-

lung in Fließtext schwer zu verstehen sind findet eine Verwendung von Modellierungs-

formen wie Event-driven Process Chains (EPCs) oder Business Procces Modeling No-

tation 2.0 (BPMN 2.0) statt. Letztere werden später in dieser Arbeit genauer betrachtet.

[Du18]

In der Prozess Analysephase werden die mit dem Ist-Prozess verbundenen Probleme

identifiziert, dokumentiert und wenn möglich mit Leistungskennzahlen quantifiziert.

Das Ergebnis dieser Phase ist eine strukturierte Sammlung von Problemen. Diese

Probleme werden auf der Grundlage ihrer potenziellen Auswirkungen und des ge-

schätzten Aufwands die zu ihrer Behebung notwendig sind priorisiert. [Du18]

3 Theoretische Grundlagen des

Nachdem in der Analyse Phase ein tiefes Verständnis über die Prozesse und deren

Probleme geschaffen wurde beginnt nun die Phase der Prozess Neugestaltung. Ziel

dieser Phase ist es einen Soll Prozess zu schaffen. Hier ist es wichtig zu bedenken,

dass Analyse und Neugestaltung eng miteinander verbunden sind. Aus der vorherigen

Phase können mehrere Neugestaltungsoptionen abgeleitet werden. Jede dieser Opti-

onen muss anschließend analysiert werden, so dass eine begründete Wahl getroffen

werden kann, welche Option vorzuziehen ist. [Du18]

Nachdem ein Soll-Prozess geschaffen wurde, geht es nun darum diesen umzusetzen.

Diese Phase ist die Prozess Implementierung. Bei ihr findet die Wandlung vom Ist-

Prozess zum Soll-Prozess statt. Prozessimplementierung setzt sich aus zwei Kompo-

nenten zusammen: dem Organisatorisches Änderungsmanagement und der Automa-

tisierung. Organisatorisches Änderungsmanagement sorgt dafür, dass die Art wie ge-

arbeitet wird den neuen Prozessen angepasst wird. Automatisierung bezieht sich auf

die Entwicklung und Bereitstellung von IT-Systemen, welche den Prozess unterstüt-

zen sollen. [Du18]

Am Ende bevor der Kreis sich schließt und neu beginnt, steht die Prozessüberwa-

chung. In ihr wird überwacht wie gut der neue Prozess ist. Dies geschieht anhand der

vorher ausgewählten Prozesskennzahlen. Sollten Fehler auftreten werden diese Kor-

rigiert. Hierbei kann es durchaus geschehen das eine ganze Reihe von neuen Fehlern

auftreten, welche sich auf die Prozesse auswirken, bei welchen es dann ebenfalls zu

Fehlern kommt. Hierbei ist es nötig, dass der Zyklus von neuem beginnt. [Du18]

4 Praktischer Teil

Praktischer Teil

Dieser Teil der Arbeit stellt den praktischen Teil der Arbeit dar. Um ein Systematisches

Vorgehen zu gewährleisten, wird im Anschluss der BPM-Lebenszyklus nach Dumas

angewandt, welcher im Vorherigen Kapitel erläutert wurde. Beim Punkt Prozessimple-

mentierung wird dann der erfasste Prozess in Aristaflow übertragen und an dieses

angepasst.

4.1 Die Experten

Die Experten, von denen das Wissen zum Prozess stammt, sollten eigentlich vom Tin-

nitus Zentrum Regensburg sein. Aufgrund von Verschiebungen durch die Corona Pan-

demie und zur Sicherstellung der Prozessqualität wurde der Kreis der Experten auf

das Hörzentrum der Universitätsklinik Ulm und einen niedergelassenen HNO-Arzt aus-

geweitet. Alles in Allem waren an dem Prozess beteiligt. Ein Psychologe, eine Neuro-

4.2 Prozess Identifikation

In diesem Kapitel findet die Prozess Identifikation statt, die wie schon erwähnt sie den

Anfang einer jeden BPM-Initiative darstellt. Dafür wird zuerst eine Prozessarchitektur

erstellt. Im Anschluss daran wird aus der erstellten Architektur ein Prozess ausge-

wählt, welcher im weiteren Vorgehen genauer untersucht wird. Nach der Auswahl des

Prozesses werden die möglichen Kennzahlen zu diesem bestimmt.

4.2.1 Prozessarchitektur

Zur Erstellung der Prozessarchitektur wurden vorab alle Beteiligten gefragt, welche

Managementprozesse und welche Unterstützungsprozesse bei der Behandlung des

Tinnitus anfallen. In den Interviews wurde durch weiteres Nachfragen über diese Pro-

zesse, sowie zu den Kernprozessen, die in Abbildung 8 festgehaltene, Prozessarchi-

tektur erstellt.

4 Praktischer Teil

Abbildung 8: Prozessarchitektur Tinnitus

Abbildung 8 lässt sich nach Art des Prozesses in drei Bereiche aufteilen. Manage-

mentprozesse, Kernprozesse und Unterstützungsprozesse (siehe 3.2.1 Geschäfts-

prozesse).

In der ersten Zeile befinden sich die Managementprozesse, diese bestehen aus:

• Kommunikation nach außen

• Prozess überwachen

• Personal Verwalten

• Fachärzte koordinieren

• Tinnitus Erstgespräche (Extratermine)

So befasst sich die Kommunikation nach außen mit der Darstellung des Tinnitus Zent-

rums in der Öffentlichkeit. Es sei angemerkt, dass es sein kann, dass es sich hierbei

möglicherweise nicht um einen Prozess handelt, da die Kommunikation nach außen

aufgrund ihrer Unregelmäßigkeit und Individualität eher einen Projektcharakter auf-

weist. Die Prozessüberwachung stellt die Verwaltung des Prozessmanagements so-

wie die Überwachung der Kennzahlen dar. Personal Verwaltung befasst sich mit dem

4 Praktischer Teil

Management des Personals. Fachärzte koordinieren stellt eine besondere Herausfor-

derung dar, da Tinnitus in der Regel eine multidisziplinäre Herangehensweise erfor-

dert. Tinnitus Erstgespräche (Extratermine) befasst sich mit der Vergabe von Termi-

nen mit besonderer Dringlichkeit die aus dem Alltagsgeschäft heraus fallen.

In der untersten Zeile befinden sich die Unterstützungsprozesse, diese bestehen aus:

• Behandlungsmaterial verwalten

• Behandlungszimmer verwalten

• Fragebögen verwalten

• Fortbildungen organisieren

Die ersten zwei Punkte befassen sich mit der Aufrechterhaltung der Funktionalität der

Arbeitsumgebung, in der die eigentlichen Kernprozesse stattfinden. Diese sind durch

die Corona Krise aufgrund von höherer Hygienestandards von besonderer Bedeutung.

Zur Behandlung von Patienten mit Tinnitus werden vorab Fragebögen verschickt.

Diese müssen ausgedruckt, verschickt, ausgewertet werden. Dies wurde unter Frage-

bögen verwalten zusammengefasst. Als letzter Punkt steht noch das Organisieren von

Fortbildungen an. Was sich zuerst wie ein Managementprozess anhört, steht in direk-

ter Verbindung mit der Aufrechterhaltung der Kernprozesse. Hier wird sichergestellt,

dass gerade neues Personal das nötige Knowhow zur Behandlung verfügt.

Die mittlere Zeile beschreibt die eigentlichen Kernprozesse. Zwischen der Aufnahme

eines Patienten und der Entlassung, welche eigene Prozesse darstellen lässt sich die

eigentliche Behandlung in vier mögliche Fälle aufteilen:

• Akuten Tinnitus behandeln

• Chronischen Tinnitus behandeln

• Tinnitus Counseling

• Tinnitus Sprechstunde

Wie im Kapitel 2.2 Definition des Tinnitus beschrieben macht es aus HNO-ärztlicher

Sicht Sinn, zwischen der Behandlung eines Akuten Tinnitus und eines Chronischen zu

unterscheiden. Tinnitus Counseling beschäftigt sich mit der Vermittlung von Bewälti-

gungsstrategien des Tinnitus. Die Tinnitus Sprechstunde stellt eine Besonderheit des

4 Praktischer Teil

Tinnituszentrum Regensburgs dar. Bei ihr werden Patienten mit Tinnitus im Vorgehen

mit ihrem Leiden beraten. Die einzelnen Prozesse können auch parallel stattfinden.

4.2.2 Prozessauswahl und Kennzahlen

Die Prozessauswahl war durch das Thema dieser Abschlussarbeit vorgegeben. Un-

abhängig davon ist die Behandlung des Akuten Tinnitus prädestiniert für Prozessma-

nagement. Dies hängt vor allem mit dem begrenzten Zeitraum zusammen, der eine

Auswahl möglicher Behandlungen stark einschränkt. Aufgrund dieser Einschränkun-

gen wiederholen sich die Tätigkeiten häufig. Zum Vergleich wäre die Behandlung des

chronischen Tinnitus sehr viel individueller und zeigt eher einen Projektcharakter wie

einen Prozesscharakter. Des Weiteren sind die zu erwartenden Symptomatiken beim

Akuten Tinnitus überschaubar, was auch dazu beisteuert, dass die Tätigkeiten bei der

Behandlung sich stets wiederholen.

Die Beteiligten wurden gefragt, welche Kennzahlen sie sich zur Quantifizierung des

Prozesses vorstellen konnten. Hierbei kam neben Patient-geheilt, Prozessdauer und

Patientenzufriedenheit noch die Idee auf, die für die Behandlung des Tinnitus ausge-

füllten Tests vom Patienten noch einmal ausfüllen zu lassen um eine Verbesse-

rung/Verschlechterung seines Zustandes durch den Prozess zu messen. Die Tests

werden im Kapitel 4.3.3.1 Fragebögen ausfüllen genauer erklärt.

4.3 Prozessentdeckung

Zur Methodik empfiehlt Dumas[Du18] drei mögliche Vorgehen:

1. Evidenzbasiertes Vorgehen

2. Interviewbasiertes Vorgehen

3. Workshopbasiertes Vorgehen

Ein evidenzbasiertes Vorgehen bietet die größte Objektivität, da hier der Prozess aus

existierenden Dokumenten wie Laufzetteln, Dienstanweisungen, Reports oder Com-

putersystemen entnommen wird. Die größte Reichhaltigkeit bieten aber interviewba-

sierte und workshopbasierte Vorgehen. Hier kommt vor allem die Kreativität der Ex-

perten der jeweiligen Prozessumgebung zum Tragen. Beim interviewbasierten

4 Praktischer Teil

Vorgehen werden die Experten im ersten Schritt interviewet. Danach werden die ge-

wonnen Informationen modelliert. Die erstellten Modelle werden danach validiert und

der Zyklus beginnt von vorn, indem in einem neuen Interview, das modellierte mit den

Experten besprochen wird. Bei diesem Vorgehen benötigt man mindestens zwei oder

mehr Durchläufe. Der workshopbasierte Ansatz besteht auch aus mehreren Phasen.

In der ersten Phase werden nur die Aktivitäten erfasst. In den darauffolgenden beginnt

man damit die Gateways zu erstellen und den Prozess weiter auszuarbeiten. Der

Workshop wird in Gruppen von 10 bis 12 Leuten erstellt.

Als Tool zur Erstellung der Prozesse wird Signavio, genauer BPM Academic Initiative,

verwendet die genutzte Modellierungssprache ist die Business Process Modeling No-

tation 2.0 (BPMN 2.0) verwendet.

4.3.1 Signavio

Signavio ist ein Unternehmen, welches von ehemaligen Mitarbeitern des Hasso-Platt-

ner-Instituts gegründet wurde. Signavio verkauft in erster Linie BPM Software. Aus

diesem Unternehmen ging zusammen mit der BPM Community die BPM Academic

Initiative hervor. Ziel dieser Initiative war zum einen, die Ausbildung in der Modellie-

rung und Analyse von Geschäftsprozessen zu unterstützen, indem ein professionelles

Software-Tool kostenlos zur Verfügung gestellt wird. Zum anderen, die Forschung in

unserem Bereich durch die Präsentation aktueller Forschungsergebnisse zu stärken.

Heute wird das System von mehr als zehntausend Studenten, Dozenten und For-

schern weltweit verwendet. [Ku12; KW10]

4.3.2 BPMN 2.0

Summiert man die in BPM Academic Initiative verfügbaren BPMN 2.0 Symbole auf,

erhält man 61 Symbole. Alle diese Symbole zu erklären würde den Rahmen dieser

Arbeit sprengen. Deshalb ist der folgende Abschnitt auf die Symbole beschränkt, wel-

che auch in den Späteren Kapiteln Anwendung finden. Die in diesem Kapitel verwen-

deten Abbildungen wurden direkt in BPM Academic Initiative erstellt. Die Richtlinien,

welche die gesamte Prozesslandkarte und ihr Zusammenspiel untereinander betref-

fen. Werden in Kapitel 4.3.3.4 Qualitätssicherung des Prozessmodells genauer er-

läutert.

4 Praktischer Teil

Abbildung 9: Start und Ende

Jeder Prozess beginnt mit einem Start Ereignis, in Abbildung 9 der linke dünne Kreis,

und endet mit einem End Ereignis der rechte Kreis mit dickem Rand, zwischen den

beiden Ereignissen befindet sich ein Pfeil, dieser stellt den Sequenzfluss dar. Ein Se-

quenzfluss impliziert, dass auf ein Ereignis oder eine Aktivität A ein anderes Ereignis

oder eine andere Aktivität B folgt. [Du18]

Abbildung 10: Aktivität und Subprozess

Betrachtet man Abbildung 10 so erkennt man drei Rechtecke mit abgerundeten

Ecken. Wobei das mittlere ein kleines Viereck mit einem kleinen Plus, am mittleren

unteren Rand innehält. Letzteres symbolisiert einen Subprozess die beiden Äußeren

eine Aktivität.

Während Ereignisse sofort passieren. Stellen Aktivitäten definierte Arbeitseinheiten

dar die eine bestimmte Dauer haben. So könnte z.B. ein Start-Ereignis: Rechnung

erhalten sein und eine darauf folgenden Aktivität: Rechnung bezahlen. [Du18]

Der größte Vorteil von Subprozessen ist die Wiederverwendbarkeit. Oft benutzten ver-

schiedene Organisatorische Einheiten im selben Unternehmen die gleichen Prozesse.

Ein Subprozess stellt ein in sich eigenes Prozessmodell dar, so z.B. das Buchen auf

bestimmte Kostenstellen für das Controlling. Er sollte mit mindestens einem Starter-

eignis beginnen und mit mindestens einem Endereignis enthalten. [Du18]

4 Praktischer Teil

Abbildung 11: Datenelement

Datenobjekte, wie in Abbildung 11, repräsentieren Informationen und Material, wel-

che in und aus Aktivitäten fließen. Datenobjekte können physische Objekte sein wie

Materialien, oder Informationen, welche auf physischen Objekten gespeichert sind,

z.B. auf Papier oder USB-Sticks. Es können aber auch virtuelle Objekte sein wie eine

E-Mail oder eine Rechnung als PDF. [Du18]

Modellierung der Beziehung zwischen zwei oder mehr alternativen Aktivitäten bedarf

es der Modellierung mit Gateways. Zu den Gateways gehören das XOR-, OR- und

AND-Gateway, welche in den folgenden Absätzen beschrieben werden.

Abbildung 12: XOR

In Abbildung 12 sieht man die Verwendung des XOR. Das XOR steht für exclusive

or, dem deutschen „entweder oder“ entsprechend, das heißt das in Folge einer Bedin-

gung entweder Ergebnis 1 trifft zu und Ergebnis 2 nicht oder Ergebnis 2 trifft zu aber

Ergebnis 1 nicht. Nach dem aufspalten des Pfades durch ein XOR werden diese Pfade

auch wieder mit einem XOR gejoint. Die Vereinigung beider Pfade erfolgt sinngemäß

gleich wie deren Spaltung. [Du18]

4 Praktischer Teil

Abbildung 13: OR

Anders als das XOR stellt das OR, welches man in Abbildung 13 sieht, ein im deut-

schen genanntes „und oder“ dar. Das heißt es kann, erstens die Bedingung erfüllt sein

das nur Ergebnis 1 und ausgeführt wird und Ergebnis 2 nicht, zweitens Ergebnis 2

ausgeführt wird und Ergebnis 1 nicht und drittens das sowohl Ergebnis 1 als auch

Ergebnis 2 ausgeführt werden. Das OR wird wieder mit einem OR gejoint. [Du18]

Abbildung 14: AND

Als letztes bleibt noch das AND-Gateway in Abbildung 14. Es stellt ein Einfaches und

dar. Nach Aktivität wird der Pfad aufgeteilt und sowohl Aktivität B als auch Aktivität C

wird ausgeführt. Das AND kann theoretisch auch mit einem OR gejoint werden sollte

aber vermieden werden. [Du18]

4.3.3 Aufnahme Ist-Stand

Umgesetzt wurde die Aufnahme durch ein Hybrid aus allen drei Vorgehen. Evidenz-

basiert wurden Informationen aus Verwendeten Fragebögen entnommen. Die Frage-

bögen selbst werden im folgenden Unterkapitel genauer erklärt. Aus ihnen lassen sich

4 Praktischer Teil

Prozessrelevante Entscheidungen heraus nehmen wie, dass Nacken Probleme vor-

liegen, ob der Tinnitus pulsiert oder Psychische Probleme vorhanden sind.

Pandemie bedingt ist ein Workshop bei dem 10 Leute an einem Tisch nicht möglich.

Des Weiteren haben sich zu wenig Leute für die Aufnahme des Prozesses bereit er-

klärt. Dennoch wurde der Charakter des Workshops in den Interviews verwendet. So

wurde für die erste Phase die Teilnehmer Vorab gebeten alle Aktivitäten zu nennen

die ihnen bei der Behandlung von Tinnitus einfallen. Im zweiten Schritt wurde dann

jeweils einzeln mit Ihnen der Prozess in Signavio erstellt.

4.3.3.1 Fragebögen ausfüllen

Der Prozess Fragebögen ausfüllen findet vor der eigentlichen Behandlung statt. Er

wurde aufgrund mehrerer Referenzen der Teilnehmer zu den Tests, in einem Interview

durchmodelliert. In seiner Wichtigkeit zeichnet er sich dadurch aus, dass die ausge-

füllten Fragebögen wichtige Datenobjekte sind, die dem behandelnden Arzt bei der

Ausführung seiner Tätigkeit dienen. Bei einem erneuten durchlauf des BPM Lebens-

zyklus muss unbedingt erörtert werden, an welcher Stelle genau welches Datenobjekt

eine Rolle spielt und welche Informationen exakt daraus gezogen werden können. Bei

einem erneuten Durchlauf muss auch entschieden werden, wo der Prozess einzuord-

nen ist.

Obwohl der Prozess zeitlich vor Behandlungsbeginn stattfindet, muss durch die hohe

Wichtigkeit der Informationen in den Fragebögen erwogen werden, ob er nicht im ei-

gentlichen Kernprozess am Anfang als Subprozess mitdargestellt wird. Um dies zu

erreichen, könnte man die Grenzen des Kernprozesses überdenken und den Start-

punkt vor die eigentliche Behandlung schieben.

Die Ergebnisse der Tests werden außerdem an die Ulmer Tinnitus Datenbank [Kr20]

übermittelt.

4 Praktischer Teil

Abbildung 15: Fragebögen ausfüllen

Betrachtet man Abbildung 15 erkennt man die einzelnen Fragenbögen, diese füllt der

Patient Stück für Stück aus. Die Fragebögen werden im Folgenden kurz erläutert:

Tinnitus Sample Case History Questionnaire (TSCHQ):

Dieser Fragebogen wurde als standardisierter Fragebogen zur Erfassung von Patien-

tenfallgeschichten und zur Charakterisierung von Patienten in Untergruppen auf der

Tinnitus Research Initiative im Jahr 2006 festgelegt. Der Fragebogen enthält insge-

samt 35 Fragen. Die Fragen beziehen sich auf die Charakterisierung des Tinnitus be-

ziehen, der Tinnitus Geschichte des Patienten, Hintergrund Informationen und welche

Konsequenzen der Patient daraus auf seinen Alltag hat. [SNL20; Ko17]

Tinnitus Handicap Inventory (THI):

Das Ergebnis dieses Tests hilft dabei den Schweregrad der Belastung des Tinnitus-

Patienten zu bestimmen. Dafür wird mit Fragen die Beeinträchtigung des Patienten

durch den Tinnitus ermittelt. [NJS96; BA03]

Tinnitus Functional Index (TFI):

Der TFI Fragebogen bestimmt die funktionellen Auswirkungen des Tinnitus auf den

Patienten. Um diese zu ermitteln bietet der TFI eine zusammengesetzte Messung der

funktionellen Auswirkungen von Tinnitus. [Fa16]

Mini Tinnitus Questionnaire (Mini-TQ):

Mit diesem Fragebogen möchten man herausfinden, ob die Ohrgeräusche Auswirkun-

gen auf Stimmungen, Gewohnheiten oder Einstellung haben.5

Major Depression Inventory (MDI):

Der MDI besteht aus 10 Elementen, die die Klassifikationssysteme „Diagnostic and

5 https://www.tinnitus-liga.de/pages/sonstiges/aktionsleiste/tinnitus---test/tinnitus-testbogen.php?langu-

age_id=2 (aufgerufen am 22.02.2021)

4 Praktischer Teil

Statistical Manual of Mental Disorders“ und den Symptomen depressiver Erkrankun-

gen des „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Ge-

sundheitsprobleme“ abdecken. Er bewertet den Schweregrad depressiver Zustände.

[Ol03]

World Health Organization Quality of Life – Bref (WHOQOL-BREF):

„Die WHOQOL-Group definiert Lebensqualität als die Wahrnehmung des Menschen

über seine Stellung im Leben, im Kontext der Kultur und des Wertesystems, in wel-

chem er lebt und in Relation steht zu seinen Zielen, Erwartungen, Standards und Sor-

gen. Die Lebensqualität unterliegt für sie damit subjektiver Einschätzung, eingebettet

in einem kulturellen, sozialen und umweltbedingten Kontext. Auf dieser Grundlage

wurde der WHOQOL-100 und WHOQOL-BREF entwickelt.“6 [Wh98]

4.3.3.2 HNO-Ärztliche Untersuchung

Die HNO-Ärztliche Untersuchung bildet einen Subprozess im eigentlich ausgewählten

Kernprozess. Die HNO-Ärztliche Untersuchung ist deshalb wichtig da sie erste Infor-

mationen über die Art des Tinnitus liefert (siehe Kapitel 2.3 Einteilung des Tinnitus)

Sollten im folgenden Abschnitte nicht mit einer Fußnote gekennzeichnet sein so wurde

dieses Wissen in den Interviews kollektiviert oder wurde in Kapitel 2 Grundlagen Tin-

nitus bereits erklärt. Dies gilt auch für das darauffolgende Kapitel.

Abbildung 16: HNO-Ärztliche Untersuchung

Als erste Aktivität in Abbildung 16 erkennt man: Ohrmikroskopie durchführen. Hierzu

wird ein Ohrtrichter unter Streckung des Gehörgangs leicht drehend in diesen

6 https://heartbeat-med.com/de/wiki/whoqol-bref-quality-of-life/# (aufgerufen am 22.02.2021)

4 Praktischer Teil

eigeführt. Anschließend wird bei ausreichender Beleuchtung mit einem Otoskop der

äußere Gehörgang, das Trommelfell und bei möglichen Trommelfelldefekten auch die

Paukenhöhle untersucht. [BA05; BKN12]

Nach der Ohrmikroskopie folgen weiter HNO-Ärztliche Untersuchungen im Bereich der

Nase und des Rachens statt. Drauffolgend findet ein Hörtest statt. Dieser dient dazu

eine mögliche Hörschädigung zu messen. Sie setzt sich zusammen aus einem quan-

titativen Anteil, dem Schweregrad der Hörschädigung und einem qualitativen Anteil,

dem Frequenzbereich der Hörschädigung. [LB12]

In der Praxis erzeugt hier für ein Tonaudiometer „reine Töne in Oktav/- oder Quintab-

ständen von C bis c6 (ca. 62 Hz bis 8000 Hz = 8 kHz oder 10 000 Hz = 10 kHz), die

durch Lautstärkeregler von der Hörschwelle bis zur Unbehaglichkeitsschwelle ver-

stärkt werden können. Die Töne werden für jedes Ohr einzeln – bei größerer Seitendif-

ferenz des Gehörs und möglichem Überhören unter Ausschaltung des anderen Ohres

durch Vertaubung – zunächst mittels Kopfhörer über Luftleitung und anschließend mit

einem Knochenleitungshörer (aufgesetzt auf den Warzenfortsatz) über Knochenlei-

tung gegeben.“ [LB12]

Diese Aktivität erzeugt ein Datenobjekt, welches als Ergebnis des Hörtest vorliegt, in

diesem ist der Hörverlust bei dem jeweiligen Frequenzbereich dargestellt.

Beim anschließenden Tympanogramm wird mittels Druckes auf das Trommelfell, des-

sen Beweglichkeit gemessen. Dadurch lassen sich Rückschlüsse auf Druck und

Schwingungsverhältnisse im Mittelohr ziehen. Hierbei wird wieder ein Datenobjekt er-

zeugt, das Ergebnis des Tympanogramm, es stellt die Beweglichkeit des Trommelfells

grafisch dar. [LB12]

Bei der Messung der Otoakustischen Emissionen wird die Funktion des Innenohrs ge-

prüft. Die Aktivität der äußeren Haarzellen bilden die Grundlage der Emissionen. Die

dadurch entstandene Bewegung der Perilymphe setzt sich entgegengesetzt des ei-

gentlichen Schallvorgangs fort. Dadurch werden die Gehörknöchelchen in Bewegung

gesetzt und durch sie schließlich das Trommelfell. Die vom Trommelfell erzeugten Sig-

nale können anschließend gemessen werden. Auch hier entsteht wieder ein Dateno-

bjekt, das die gemessenen Emissionen darstellt. [LB12]

Nach der Messung der Ottoakustischen Emission kommt ein Gateway des Typs XOR.

Bei diesem wird entschieden, ob eine Schwindeldiagnostik durchgeführt wird oder

nicht. Sollte der Patient über Schwindel klagen wird diese durchgeführt. Sollte der Pa-

tient keinen Schwindel haben, wird keine Schwindeldiagnostik durchgeführt und der

Subprozess endet.

Bei der Schwindeldiagnostik wird erörtert um welche Art, Dauer und Intensität des

4 Praktischer Teil

Schwindels es sich handelt. Die Art kann Dreh, Schwank oder Liftschwindel. Bei der

Dauer kann es sich nur um einen Anfall oder einen Dauerschwindel handeln. Die In-

tensität kann von einem leichten Schwindel bis zu einem ohnmachtsähnlichen Schwin-

del mit Schwarzwerden vor den Augen und Sternchensehen gehen. Des Weiteren wird

noch geprüft, bei welchen Situationen der Schwindel verstärkt wird. Dazu können be-

stimmte Körperlagen oder das Schließen der Augen beitragen. [LB12]

4.3.3.3 Akuten Tinnitus behandeln

In diesen Abschnitt wird der eigentliche Kernprozess beschrieben, nämlich die Be-

handlung des akuten Tinnitus. Dieser wurde in Abbildung 17 modelliert. Im Folgenden

wird diese nun erläutert

Abbildung 17: Behandlung Akuter Tinnitus 7

Wie Abbildung 17 erkennen lässt, ist die erste Aktivität nach dem Start das Patienten

Gespräch, auch als Anamnese bekannt. In ihr befragt der behandelnde Arzt den Pati-

enten nach seiner Vorgeschichte und möglichen Ursachen für den Tinnitus sowie das

allgemeine Befinden. Die Abbildung kann in Originalgröße im Link in der Fußnote auf-

gerufen werden und ist noch einmal größter im Anhang abgebildet.

Nach der Anamnese beginnt der Subprozess, HNO-Ärztliche Untersuchung. Welcher

im vorherigen Kapitel beschrieben wurde. Nach Dieser kontrolliert der Arzt die einge-

nommenen Medikamente. Sollte eines der Medikamente den Tinnitus als Nebenwir-

kung haben so wird die Notwendigkeit dieser geprüft. Die Prüfung der Notwendigkeit

geschieht, über ein XOR Gateway. Es werden auch alle folgenden Entscheidungen,

falls nicht anders beschrieben über den Gateway Typ XOR modelliert. Sollte ein Ab-

setzten möglich sein, so wird es abgesetzt. Bei einem Nein landet man wieder auf dem

ursprünglichen Prozess-Flow. Nachdem das Medikament abgesetzt wurde, stellt sich

7 https://imagizer.imageshack.com/img924/8853/ipKOU7.png

4 Praktischer Teil

die Frage, ob der Patient geheilt wurde. Sollte dies der Fall sein, so kann er entlassen

werden. Wenn Nein landet man wieder beim ursprünglichen Prozess-Flow.

Als nächstes wird geprüft, ob Cerumen vorhanden ist. Wenn Cerumen vorhanden ist,

wird dieser entfernt, wenn nicht geht, der Prozess weiter. Sollte die Entfernung des

Cerumens von Erfolg gekrönt sein, so lag die Ursache im Außenohr genauer im äu-

ßeren Gehörgang. In diesem Fall kann der Patient entlassen werden. Sollte der Tinni-

tus jedoch weiter bestehen, wird als nächstes geprüft, ob eine Entzündung vorhanden

ist.

Bei einer Entzündung wird diese im Normalfall mit Antibiotika behandelt. Ist der Tinni-

tus geheilt ist der Prozess beendet. Sollte dies nicht der Fall sein, wird als nächstes

geprüft ob ein Hörschaden vorhanden ist.

Bei einem vorhandenen Hörsturz wird Cortison verschrieben. Sollte dies zur Heilung

des Tinnitus führen wird der Prozess an dieser Stelle beendet. Findet keine Heilung

statt, so wird dem Patienten ein Hörgerät verschrieben und es wird weiter gemacht mit

der Messung des Blutdrucks.

Sollte der Blutdruck zu hoch sein, wird dieser gesenkt. Verschwindet der Tinnitus

dadurch ist der Prozess auch an dieser Stelle beendet. Wenn der Tinnitus weiter be-

steht, wird eine Magnetresonanztomographie (MRT ) Untersuchung durchgeführt.

Die MRT verwendet die Signale von Wasserstoffatomkernen zur Bilderzeugung. Der

Kern besteht aus einem positiv geladenen Proton und wird von einem negativ gelade-

nen Elektron umkreist. Das Proton hat einen intrinsischen Spin. Dies bedeutet, dass

die rotierende Masse des Protons einen Drehimpuls hat. Dieser wirkt wie ein Kreisel,

der versucht, die räumliche Ausrichtung seiner Rotationsachse beizubehalten. Durch

die positive Ladung und die Rotation hat das Wasserstoffatom ein magnetisches Mo-

ment, durch dieses Verhält es sich wie ein kleiner Magnet. Befindet sich das Wasser-

stoff Atom in einem Magnetisches Feld richtet sich seine Rotationsachse entlang der

Magnetfeldlinien aus. Diese Veränderung kann man nicht sehen, aber aufgrund des

eigenen Magnetfeldes des Wasserstoffatoms messen. Durch verschiedene mathema-

tische Transformation kann aus dem erhaltenen Signal ein Bild erzeugt werden.

[WKM06; Bu09]

4 Praktischer Teil

Anhand der gesammelten Informationen und der MRT Bilder werden nun weitere Ur-

sachen abgeklärt. Diese Abklärung kann auf verschiedene Pfade bei dem „Ursache?“

Gateway führen. Diese sind:

• Neurologische Ursache

• Pulssynchroner Tinnitus

• Somatischer Tinnitus

• Psychosoziale Ursachen

Eine Neurologische Ursache wird mit großer Wahrscheinlichkeit im MRT sichtbar. Bei

einer solchen Ursache wird zusätzliche ein Neurologe konsultiert. Dadurch findet eine

Neurologische Mitbeurteilung statt. Sollte ein Befund vorhanden sein werden Weitere

Neurologische Maßnahmen eingeleitet. Aufgrund ihrer Dauer sprengen diese in jedem

Fall den Rahmen der Behandlung eines akuten Tinnitus, deshalb endet der Prozess

an dieser Stelle. Sollte kein Befund vorhanden sein springt der Prozess zurück zur

Aktivität Weitere Ursachen abklären.

Sollte der Tinnitus pulssynchron sein, so wird eine Angiologie, eine Gefäßabklärung,

durchgeführt. Diese geht über in eine erweiterte Gefäßbildgebung. Im Falle eines Be-

fundes müssen die behandelnden Ärzte zusammen mit dem Patienten entscheiden ob

eine Operation sinnvoll ist. Ist anschließend der Patient, geheilt endet der Prozess

hier. Sollte er nicht geheilt sein, wird eine Psychoedukation durchgeführt, welche im

weiteren Verlauf des Kapitels näher ausgeführt wird.

Sollte der Tinnitus somatische Gründe haben so wird die HWS Probleme untersucht.

Des Weiteren wird geprüft ob eine CMD vorliegt. Dieses Vorgehen, ist in der Aktivität

HWS/CMD Probleme prüfen zusammengefasst. Sollten hier Probleme vorliegen so

müssen weitere Fachärzte zu Abklärung hinzugezogen werden. Hierbei handelt es

sich im Normalfall bei der CMD um einen Zahnarzt und bei der HWS um einen Ortho-

päden. Sollte bei einem der beiden Fälle oder bei beiden Fällen Befunde auftreten, so

ist die Einleitung einer adäquaten Therapie erforderlich. Die beiden Pfade von HWS

und CMD werden mit einem OR-Gateway gejoint. Bei beiden besteht die Therapie im

normalen Fall aus eine Physio-Therapie. Diese kann entweder durch den CMD-Befund

und oder durch den HWS Befund verschrieben werden. Sollte der Patient dadurch

auch nicht geheilt sein, wird eine Psychoedukation durchgeführt. Andernfalls wird der

Prozess beendet.

Der letzte Pfad bildet Psychosomatische Ursache. Bei diesem muss als erstes geprüft

4 Praktischer Teil

werden welche Psychischen Komorbiditäten vorhanden sind.

Eine Komorbidität stellt eine Begleiterkrankung dar, diese ist vom eigentlichen Krank-

heitsbild abzugrenzen. Es handelt sich hierbei nicht zwangsläufig um eine Ursache.

Obwohl ein Tinnitus durch Lautstärke und Frequenz definiert werden kann, empfinden

Patienten die Schwere der Belastung bei gleichen Gegebenheiten unterschiedlich. Der

Schweregrad des Tinnitus scheint meistens mit psychologischen Faktoren, wie Stress,

zusammenzuhängen. In der Regel haben Patienten, wenn der Tinnitus chronisch ist

komorbide psychische Erkrankung, wie z.B. Angst oder Stimmungsstörung. Aber auch

bei Akuten Tinnitus sind solche Komorbiditäten häufig vorhanden. Diese Zustände ver-

langsamen oft den therapeutischen Fortschritt und sollten deshalb zuerst behandelt

werden. [SM17]

Sollten Komorbiditäten vorhanden sein, so werden diese Behandelt. Sollte der Tinnitus

dadurch verschwinden, ist der Prozess an dieser Stelle beendet.

Falls nicht wird auch hier im Anschluss eine Psychoedukation durchgeführt.

Das Ziel einer Psychoedukation ist es eine Veränderung der emotionalen Verarbeitung

des Tinnitus herbeizuführen. Erreicht wird dies, dass die bedrohliche Bedeutung des

Tinnitus und ihr handlungsaktivierender Charakter gemindert wird. [BA05]

Anschließend teilt sich der der Pfad mit einem AND-Gateway. An dieser Stelle werden

auf der einen Seite Coping Strategien vermittelt. Auf der anderen Seite werden gelich-

zeitig negative und positive Verstärker des Tinnitus identifiziert, welche im Anschluss

reduziert bzw. verstärkt werden.

Coping Strategien zielen auf die Behebung von Defiziten im Bereich der Regulation

von Gefühlen und auf ein besseres Bewältigungsverhalten ab. [BA05]

Anschließend werden die beiden Pfade wieder von einem AND-Gateway gejoined. In

jedem Fall findet bevor der Patient entlassen wird und der Prozess endet eine Über-

weisung zum Tinnitus Counseling statt.

Tinnitus Counseling lässt sich beschreiben als ein Prozess der darauf abzielt, eine

Veränderung beim Patienten, im Umgang mit der Tinnitusproblematik zu erreichen.

Dies geschieht vor allem durch Beratung, Aufklärung und der Befähigung des Patien-

ten zur Anwendung von Bewältigungsstrategien. [Mø11; BA05; SM17]

4 Praktischer Teil

4.3.3.4 Qualitätssicherung des Prozessmodells

Um die Qualität des im Interview erstellten Prozessmodells zu gewährleisten, wird es

an dieser Stellen mit den 7 Modellierungsrichtlinien nach Dumas et al. [Du18] über-

prüft. Hierzu wird immer kurz die Richtline erklärt und dann überprüft, ob diese Einge-

halten wurde. Das Nichteinhalten einer Richtlinie geht mit einer Begründung einher.

Abgekürzt werden diese mit R. für Richtlinie.

R.1 Verwende so wenig Modellelemente wie möglich Studien haben gezeigt, dass

große Prozessmodelle schwerer zu verstehen sind. Gleichzeitig bieten sie mehr An-

griffsfläche für Fehler. [Du18]

Nach aktuellem Kenntnisstand ist der Prozess auf seine wesentlichen Inhalte be-

schränkt, bei minimaler Verwendung von Elementen.

R2. Minimiere die Pfade pro Element Für jedes Element in einem Prozessmodell ist

es möglich, die Anzahl der eingehenden und ausgehenden Pfade zu bestimmen. Ist

die Anzahl hoch so entstehen leichter Fehler im Prozessmodell und er ist schwerer zu

verstehen. Dumas et al. [Du18] gibt keine Auskunft darüber was hoch und was niedrig

ist. [Du18]

Auch hier lässt sich sagen das nach aktuellen Erkenntnisstand der Prozess hierbei auf

das wesentliche reduziert ist.

R3. Verwende ein Start Element pro Auslöser und ein End Element für pro Out-

come. Studien haben gezeigt, dass die Anzahl der Start- und Endereignisse positiv

mit der Anzahl an Fehlern korreliert. [Du18]

Es würde sich anbieten in dem Prozess die Anzahl der End-Elemente auf zwei zu

reduzieren. Da man bei jedem Patient entlassen den Outcome Tinnitus geheilt hat,

außer bei jenem, welches am Ende der Psychoedukationsroute (ganz unten in Abbil-

dung 17) liegt und dem am Ende der neurologischen Route (ganz oben in Abbildung

17). Angesichts der Größe der Prozesslandkarte ist die Verwendung der R3.-Regel

fraglich da dies zu übertrieben langen Prozess routen quer über die ganze Prozess-

landkarte führen würde. Dadurch würde die Prozesslandkarte so unübersichtlich, dass

eine Minimierung der Fehler höchstwahrscheinlich ausbleibt.

R4. Modelliere so strukturiert wie möglich Unstrukturierte Modelle neigen dazu Ver-

haltensanomalien aufzuweisen. [Du18]

Alle Vorschläge zur Struktur, welche von Signavio erzeugt wurden, wurden soweit es

möglich war übernommen, um so eine bestmögliche Struktur zu gewährleisten.

4 Praktischer Teil

R5. Vermeide die Verwendung von OR-Gateways Modelle, die nur AND- und XOR-

Gateways haben sind weniger fehleranfällig. [Du18]

Der Richtlinie wurde nachgegangen, so wurde der CMD/HWS Abschnitt ummodelliert

(Siehe Abbildung 18) und das OR durch zwei XOR ersetzt.

Abbildung 18: Vermeidung OR-Gateway

Dies jedoch nur mit einer Verletzung der Regel R.1 sowie der Verschärfung der Nicht-

einhaltung von R.7 einher, da jetzt eine Aktivität mehr vorhanden ist.

R.6 Verwende Objekt-Verb-Bezeichnungen für Aktivitäten Eine eindeutige Objekt-

Verb Bezeichnung ist einfach zu verstehen und verhindert Mehrdeutigkeiten.[Du18]

Der Versuch, die Aktivitätenbeschriftung von Anfang an Einfach zu halten, stieß auf

Widerstand bei den Beteiligten. Betrachtet man Abbildung 18 so wurde z.B. bei adä-

quater Therapie auf das Wort adäquat bestanden. Es wurde so gut es ging versucht

die Richtlinie R.6 einzuhalten. Der Prozess hat diesbezüglich noch eindeutige Schwä-

chen.

4 Praktischer Teil

R.7 Zerlege ein Modell mit mehr als 30 Elementen Diese Richtlinie bezieht sich

direkt auf R.1. Ab einer Größe von 30 Elementen verändert sich die Steigung der Feh-

lerrate stark. Deshalb sollte ein Modell mit mehr als 30 Elementen verkleinert werden.

[Du18]

Die Natur des aufgenommenen Prozesses lässt es nicht zu, dass er aus unter 30 Ele-

menten besteht. Eine Verkleinerung durch das Ersetzen von einzelnen Abschnitten

durch Subprozesse wäre denkbar. Der Versuch R.7 durch Zwang zu befolgen, wäre

jedoch wenig zielführend.

Nach Überprüfung aller Richtlinien sei angemerkt, dass diese eben nur Richtlinien sind

und keine Gesetze. Diese sollen dem Prozessmodellierer helfen und können im Zwei-

felsfall missachtet werden.

4.4 Prozess Analyse

In diesem Abschnitt findet die Analyse des Ist-Prozesses aus 4.3.3.3 Akuten Tinnitus

behandeln statt.

Die Prozess Analyse lässt sich in eine quantitative und in eine qualitative Herange-

hensweise aufteilen. Diese schließen sich nicht aus, sondern ergänzen sich. Die Me-

thoden für qualitativen Analysen sind Wertsteigerungs-, Abfall-, Interessengrup-

penanalyse. Die Methoden für quantitativen Analysen sind Fluss-, Warteschlangen-

und Simulationsanalysen. Qualitative Analysen sind ein wertvolles Instrument, um sys-

tematische Einblicke in einen Prozess zu erhalten. Die Ergebnisse der qualitativen

Analyse sind jedoch manchmal nicht detailliert genug, um eine solide Grundlage für

die Entscheidungsfindung zu schaffen. Wohingegen quantitative Methoden, quantita-

tive Wahrheiten schaffen. [Du18]

Obwohl die quantitative Herangehensweise die zu bevorzugende zu sein scheint,

muss man bedenken das der Vorteil der quantitativen Wahrheit mit einem ungleichen

Mehraufwand an Informationsbeschaffung einhergeht. So müsste, um eine Flussana-

lyse durchzuführen die Zeit der einzelnen Aktivitäten bekannt sein. Dies hat zur Folge,

dass man mit einer Stoppuhr bewaffnet den Prozess mehrfach aufnehmen muss und

Durchschnittszeiten, für jede einzelne Aktivität, errechnet. Für eine Warteschlan-

genanalyse bräuchte man genauere Einblicke über die Ressourcenverwendung und

mögliche Konflikte. Für eine solche Analyse ist die Zeit der Experten leider zu gering.

Für eine vollständige Simulation des Prozesses müssten sowohl Durchlaufzeiten als

auch Wissen über die Ressourcenverwendung vorhanden sein. Aus diesen Gründen

wird auf eine quantitative Analyse verzichtet.

4 Praktischer Teil

Die qualitativen Analysen sind leichter umsetzbar. Die Abfallanalyse kann als Umkeh-

rung der Wertschöpfungsanalyse angesehen werden. In der Wertschöpfungsanalyse

betrachten wir den Prozess aus einem positiven Blickwinkel. Wir versuchen den Wert

zu identifizieren den eine Aktivität trägt. Bei der Abfallanalyse hingegen wird der ganze

Prozess betrachtet und beobachtet wo Abfall entsteht. Aufgrund des multidisziplinären

Charakters des akuten Tinnitusprozesses, welcher mit viel Bewegung einher geht,

wäre die Abfallanalyse am besten geeignet, um Schwachstellen in der Koordination

der einzelnen Fachärzte aufzudecken. Leider benötigt man auch hierfür sehr tiefe Ein-

blicke in den realen Praxisalltag aus verschiedenen Sichten, vor allem aus der des

Patienten. Ein Einblick der stark genug wäre, um den Prozess in der nötigen Tiefe zu

verstehen, blieb aus. Deshalb beschränkt sich die Prozessanalyse auf die Wertschöp-

fungsanalyse und die Stakeholderanalyse. Für die Stakeholderanalyse gaben Zwei

Fachärzte ihr Meinung zu dem aufgenommenen Prozesse ab. Dabei handelt es sich

um eine Oberärztin des Hörzentrums Ulm und ein um einen niedergelassener HNO-

Arzt aus Ulm. Seitens des Hörzentrums gab es keine Anmerkungen und seitens des

niedergelassenen Arztes gab es einige Punkte, welche im späteren Unterkapitel aus-

geführt werden. Da die Umsetzung von Leitlinien bei der Behandlung flexibel gestaltet

ist, war eine abweichende Sicht auf den Prozess zu erwarten. Da Dumas et al. [Du18]

solche Benchmarks als wichtiges Element von BPM ansieht, ist eine zweite externe

Meinung enorm wichtig und muss diskutiert werden. Vor allem in Bezug auf die Voll-

ständigkeit kann der Prozess so an Qualität gewinnen und oder bestätigt werden.

4.4.1 Wertsteigerungsanalyse

Zur Wertsteigerungsanalyse werden die einzelnen Prozessschritte in drei mögliche

Kategorien aufgeteilt.

• Wertsteigernd

• Unternehmenswertsteigernd

• Nichtwertsteigernd

Wertsteigernde Prozessschritte erzeugen direkt einen Wert oder eine Befriedigung

beim Kunden. Sie lassen sich durch die Fragen identifizieren: „Wäre der Kunde bereit

dafür zu bezahlen?“, „Wertschätzt der Kunde diesen Schritt genug, um mit uns weiter

Geschäfte zu machen?“ und „Hält der Kunde die Ergebnisse des Prozesses für weni-

ger wertvoll, wenn wir diesen Schritt entfernen?“. [Du18]

4 Praktischer Teil

Geschäftswertseigernde Prozessschritte erzeugen einen Mehrwert für das Unterneh-

men liefern. Dies kann zum Beispiel ein Informationsgewinn sein, während der pro-

duktiven Nutzung eines Produkts. Von diesem Informationsgewinn profitiert der Kunde

nicht direkt, der Gewinn an Informationen hilft aber das Produkt langfristig zu verbes-

sern. [Du18]

Nichtwertseigernde Prozessschritte fallen in keine der beiden Kategorien. Sie erzeu-

gen keinen Wert und können gestrichen werden. [Du18]

Eine Klassifikation in die drei Kategorien von Dumas et al. [Du18] scheint auf den ers-

ten Blick sinnvoll. So wären unternehmenswertsteigernde Prozessschritte z.B. die Fra-

gebögen aus Kapitel 4.3.3.1 Fragebögen ausfüllen. Wie schon mehrfach in dieser

Arbeit erläutert, unterliegt das Patient-Arzt-Verhältnis jedoch besonderen Gegeben-

heiten. So ist die Frage, ob ein Kunde bereit wäre für einen Prozessschritt zu zahlen

überflüssig, da die Kosten i.d.R. von der Versicherung übernommen werden. Des Wei-

teren trägt die schon angesprochene Abgabe der eigenen Mündigkeit durch das Pati-

entenvertrauen in den Arzt dazu bei, dass der Patient die Schritte nicht weiter hinter-

fragt, sondern von einer unbedingten Notwendigkeit für den Behandlungserfolg aus-

geht. Die Qualitative Analyse bietet jedoch trotzdem eine große Chance den Prozess

auf Redundanzen zu überprüfen und die Akteure den Prozessschritten eindeutig zu-

zuteilen. Eine solche Zuteilung wird später für die Prozessimplementierung in Aristaf-

low benötigt.

Prozessschritt

Akteur

Anamnese durchführen

HNO-Arzt

HNO-Ärztliche Untersuchung durchführen

HNO-Arzt

Eingenommene Medikamente kontrollieren

HNO-Arzt

Notwendigkeit prüfen

HNO-Arzt

Medikamente absetzten

HNO-Arzt

Cerumen prüfen

HNO-Arzt

Cerumen entfernen

HNO-Arzt

Entzündung prüfen

HNO-Arzt

Antibiotika verabreichen

HNO-Arzt

Hörschaden prüfen

HNO-Arzt

Kortison verschreiben

HNO-Arzt

Hörgerät verschreiben

HNO-Arzt

Blutdruck messen

HNO-Arzt

4 Praktischer Teil

Blutdruck senken

HNO-Arzt

MRT-Untersuchung durchführen

Radiologe

Weiter Ursachen abklären

HNO-Arzt

Neurologische Mittbeurteilung durchführen

Neurologe

Weitere Neurologische Maßnahmen einleiten

Neurologe

Angiologie Gefäßabklärung durchführen

Angiologe

erweiterte Gefäßbildgebung durchführen

Angiologe

Möglichkeit Operation prüfen

Angiologe

HWS/CMD Probleme prüfen

HNO-Arzt

HWS abklären

Orthopäde

CMD abklären

Zahnarzt

adäquate Therapie einleiten

Orthopäde/Zahnarzt

Psychische Komorbidität prüfen

HNO-Arzt

Komorbidität behandeln

Psychologe

Psychoedukation durchführen

HNO-Arzt/ Psychologe

Coping Strategien vermitteln

HNO-Arzt/Psychologe

Identifikation von positiven und negativen Verstärkern

HNO-Arzt/Psychologe

Positive Verstärker verstärken. Negative reduzieren

HNO-Arzt/Psychologe

Tinnitus Counseling überweisen

HNO-Arzt/Psychologe

Tabelle 2:Rollenzuteilung

Betrachtet man Tabelle 2 erkennen wir zwei Spalten. In der ersten Spalte befinden

sich die einzelnen Prozessschritte in Form von Aktivitäten. In der zweiten Spalte be-

finden sich die zugewiesenen Rollen. Diese können annehmen: HNO-Arzt, Radiologe,

Neurologe, Angiologe, Orthopäde, Zahnarzt und Zahnarzt. An dieser Stelle zeigt sich

noch einmal der multidisziplinäre Charakter des Tinnitus. Dieser Charakter rechtfertigt

noch einmal prozessgestützte Ausführung, die zur Koordinierung aller Beteiligten not-

wendig ist.

4 Praktischer Teil

4.4.2 Interessengruppenanalyse

Als Interessenvertreter wurde ein niedergelassener HNO-Arzt gewählt, da dieser ei-

nen der potenziellen Anwender des umgesetzten Prozesses darstellt. Des Weiteren

stellt ein niedergelassener HNO-Arzt durch die täglichen einhergehende und über

Jahre angesammelte Erfahrung in dem Bereich des akuten Tinnitus einen absoluten

Experten dar. Dumas et al. [Du18] empfiehlt gleiche Prozesse aus verschiedenen Un-

ternehmen als Benchmark heranzuziehen. Aufgrund seiner vom Klinikalltag gelösten

Sicht, bildet der niedergelassene HNO-Arzt deshalb einen wichtigen Benchmark zur

Qualitätssicherung des Prozesses.

Angemerkt wurde im Ablauf die Aktivität „Blutdruck messen“ weiter nach vorne zu

schieben, da dies im Praxisalltag meistens in Verbindung mit dem Überprüfen der ein-

genommenen Medikamente auffällt. Außerdem wurde angemerkt das MRT weiter

nach hinten zuschieben und stattdessen erst eine Hirnstammaudiometrie durchzufüh-

ren oder diese direkt bei der HNO-Ärztlichen Untersuchung zu erledigen.

Vermisst wurde im Prozess der Einsatz von Ginkgo und einer Intratympanale Corti-

coid-Therapie(ITC). Letztere als Gegenabwägung zum Cortison.

„In der medikamentösen Behandlung des Tinnitus gehört der Extrakt des Ginkgo-Bi-

loba-Baums zu den an den häufigsten verordneten Medikamenten, besonders bei der

Therapie chronischer Ohrgeräusche.“ [HS01]

Bei einer ITC wird das Kortison nach einer Oberflächenbetäubung des Trommelfells

in das Mittelohr gespritzt, direkt dorthin, wo es seine Wirkung entfalten soll. Man er-

reicht eine höhere Konzentration des Kortisons am Wirkort als bei der Gabe in Tablet-

tenform oder als Infusion. Außerdem kommt es zu weniger Nebenwirkungen, da das

Medikament kaum in die Blutbahn gelangt.8

Außerdem wurde der Prozess noch von einer Oberärztin gegen kontrolliert, von ihrer

Seite kamen keine weiteren Einwände

8 https://www.hno-frankfurt-citypraxis.de/html/intratympanale-corticoidtherapie-itc.html aufgerufen am

13.03.2020

4 Praktischer Teil

4.5 Prozess Neugestaltung

Das Ziel der Prozess Neugestaltung ist es den Prozess zu verbessern. Die Frage, die

sich dabei stellt, ist in welche Richtung möchte man den Prozess verbessern? Eine

Hilfe für die Beantwortung dieser Frage gibt das Teufels Viereck in Abbildung 19. Die

Möglichen Richtungen sind Zeit, Kosten, Qualität, und Flexibilität. Im Idealfall würde

eine Neugestaltung des Prozesses dazu führen, dass dieser eine kürzere Durchlauf-

zeit hat, qualitativ besser ist, günstiger wird und in hohem Maße robuster wird gegen-

über Veränderungen. Es zeigt sich in der Realität aber, dass diese vier Dimensionen

in verschieden Richtungen laufen, die oftmals konträr zueinanderstehen. [Du18]

Abbildung 19: Teufelsviereck [Du18]

Als eine Mögliche Herangehensweise zur Prozessneugestaltung empfiehlt Dumas et

al. [Du18] unter anderem einen heuristischen Ansatz, welcher aus einem Satz ver-

schiedener Regeln besteht. Die Regeln sind keine Garantie für eine erfolgreiche Neu-

gestaltung bieten aber eine solide Basis. [Du18]

4 Praktischer Teil

Die Regeln mit den verschiedenen Kategorien sind in der nachfolgenden Tabelle ab-

gebildet.

Zeit

Parallelität

Fallbasierte Arbeiten

Kosten

Aktivitätseliminierung

Mitarbeiter befähigen

Qualität

Mitarbeiter befähigen

Triage

Flexibilität

Flexible Zuordnung

Zentralisierung

Tabelle 3: Neugestaltungsregeln [Du18]

Betrachtet man Tabelle 3 so erkennt man in der ersten Zeile die 4 Dimensionen des

Teufelsdreiecks und in der zweiten Zeile die dazugehörigen Regeln zur Reduzierung

dieser Dimensionen. Im Folgenden werden die verschiedenen Regeln erklärt. Im An-

schluss daran überprüfen wir mit ihnen unseren Prozess aus Kapitel 4.3.3.3 Akuten

Tinnitus behandeln.

Parallelität anstatt Aktivitäten sequenziell auszuführen muss man überlegen ob es

möglich ist diese parallel auszuführen um Zeit zu sparen. [Du18]

Betrachten wir Abbildung 17 so erkennen wir mehrere Blöcke aus Aktivitäten zwi-

schen der HNO-Ärztlichen Untersuchung und der MRT Untersuchung. Theoretisch

könnten zwei Ärzte gleichzeitig an einem Patienten behandeln, dies erscheint aber

wenig sinnvoll und des Weiteren geht die Zeitersparnis mit einem erhöhten Kostenauf-

wand einher. Das MRT parallel zu Schalten da es sowieso vom Radiologen und nicht

vom HNO-Arzt erstellt wird wäre auch eine Möglichkeit. Dies geht im Falle eines Be-

handlungserfolges bei einem der Vorherigen Blöcke jedoch mit unnötigen Kosten ein-

her. Eine Parallelität bei HWS/CMD Symptomatik ist bereits vorhanden. Die Pfade

4 Praktischer Teil

nach weiteren Ursachen abklären ohne Indikation einfach parallel abzuarbeiten er-

scheint auch als wenig sinnvoll und treibt in jeden Fall die Kosten in die Höhe.

Fallbasierte Arbeiten Sind Arbeiten bei denen Arbeit erst erledigt wird, wenn alle Be-

standteile vorhanden sind oder Arbeiten mit periodischem Auslöser, z. B. wenn ein

Computersystem nur zu einer bestimmten Zeit am Tag verfügbar ist und so der ge-

samte Prozess verlangsamt wird. [Du18]

Solche Verlangsamungen sind in dem Prozess vorhanden. So bringt die Vielzahl an

Fachärzten erwartungsgemäß vor allem bei Kassenpatienten lange Wartezeiten für

den Patienten mit sich. In diesen Wartezeiten steht der Prozess still. Es liegt leider

nicht in der Macht der Beteiligten Gesetzte und Gesellschaft zu ändern, umso für mehr

Fachärzte und kürzere Wartezeiten bei den Patienten zu sorgen.

Aktivitätseliminierung Mit der Zeit werden Prozesse mit Aktivitäten vollgestopft, die

irgendwann einmal nützlich waren, aber ihren Sinn und Zweck verloren haben. Unnö-

tige Aktivitäten loszuwerden, ist ein effektiver Weg, die Kosten für die Bearbeitung ei-

nes Prozesses zu reduzieren. [Du18]

Da es sich bei unserem Prozess um eine Erstaufnahme handelt ist dieser noch nicht

allzu vollgestopft. Die Interessensgruppe Analyse aus dem vorherigen Kapitel ergab

außerdem das eher noch Aktivitäten Fehlen als das zu viele vorhanden sind.

Mitarbeiter befähigen In klassisch hierarchischen Unternehmen müssen Entschei-

dungen genehmigt und Ergebnisse überprüft werden. Wenn aber Arbeiter befähigt

werden, autonom Entscheidungen zu treffen, kann dies kann dies einen Großteil der

Arbeit von mittleren Managern überflüssig machen und auf diese Weise die Kosten

erheblich reduzieren. [Du18]

Eine solch klassische Hierarchie wie in einem Industrie Unternehmen ist zwar auch in

einem Krankenhaus vorhanden. Auf der Ebene der Behandlung eines Patienten mit

Akuten Tinnitus ist diese jedoch nicht relevant.

Triage Hierbei werden Aktivitäten in verschiedene Alternativen aufgeteilt Durch das

Erstellen alternativer Versionen einer Aktivität ist es möglich, die Vielfalt der zu bear-

beitenden Fälle besser zu bewältigen. Die Alternative verfolgt das ursprüngliche Ziel

der eigentlichen Aktivität. [Du18]

Der Prozess ist schon sehr granular auf verschiedene Möglichkeiten angeordnet. Ein

möglicher Fall den der Prozess nicht abdeckt ist nicht bekannt. Auch ein Optimierungs-

potential ist nicht bekannt. Einzig die Anwendung einer ITC müsste mit Experten ge-

nauer erörtert werden als Alternativfall. Die Experten stehen leider an dieser Stelle

pandemiebedingt nicht weiter zu Verfügung.

4 Praktischer Teil

Flexible Zuordnung Prozesse sollten immer der am meisten qualifizierten Person zu-

geordnet werden. Auf diese Weise wird der freiere, allgemeiner qualifizierten Mitarbei-

ter für ein andere Aktivitäten freigehalten. [Du18]

Eine Solche Flexibilität der Arbeitskräfte existiert in unserem Prozess nicht. Allgemein

nicht in der Welt der Medizin. Ein Radiologe beschäftigt sich mit Bildgebenden Verfah-

ren er fängt nicht am nächsten Tag an Ohrenleiden zu behandeln. Genauso befasst

sich der Zahnarzt mit CMD und der Orthopäde mit HWS. Natürlich haben Ärzte eine

sehr Breite Ausbildung und wissen über die Arbeit der Kollegen Bescheid, trotzdem

bleibt ein plötzlicher Arbeitswechsel aufgrund von Regularien aus.

Zentralisierung Der Prozess lässt sich durch ein Business Process Management Sys-

tem zentralisieren. Durch ein solches System findet für jede Aktivität eine klare Rollen

und Ressourcen Zuteilung statt, dadurch ist es weniger schlimm wenn diese sich ge-

ographisch auseinander befinden. [Du18]

Auf eine Solche Zentralisierung zielt die Prozess Implementierung ab. Zum jetzigen

Zeitpunkt können hieraus keine Schlüsse zu Prozessneugestaltung gezogen werden.

Abschließend lässt sich sagen das die Neugestaltung des Prozesses durch die

Corona-Pandemie massiv erschwert ist. Außerdem passt die Herangehensweise nach

Dumas et al. [Du18] nur bedingt auf den Klinikalltag, da dessen Sichtweise eindeutig

von der klassischen produzierenden Industrie geprägt ist. Somit bleibt der Ist-Prozess

unverändert, die Erstellung eines Soll-Prozesses findet aus den in diesem Kapitel ge-

nannten Gründen nicht statt.

4.6 Prozess Implementierung

In den vorherigen Kapiteln wurden abstrakte Prozessmodelle erstellt. Durch ihre abs-

trakte Eigenschaft sind sie äußerst zweckmäßig für die Erstellung von Dokumentatio-

nen und Analysen, wie sie in den vorherigen Kapiteln durchgeführt worden sind. Ihr

Nachteil ist das Fehlen technischer Details zur Implementierung. Deshalb müssen

abstrakte rein konzeptionelle Prozessmodelle systematisch in ausführbare Prozess-

modelle überarbeitet werden. [Du18]

4 Praktischer Teil

4.6.1 Aristaflow

Anfang 2008 wurde die Aristaflow GmbH gegründet. Ziel war die Wartung und Weiter-

entwicklung, des aus der Forschung stammende BPM-Projekt ADEPT, zu gewährleis-

ten. ADEPT steht für: Application Development based on Encapsulated premodeled

Process Templates. Bei Aristaflow handelt es sich um ein sogenanntes Process Aware

Information System (PAIS) [Da09b]

Ein PAIS ist ein prozessbewusstes Informationssystem, das betriebliche Prozesse un-

ter Einbeziehung von Personen, Anwendungen und/oder Informationsquellen auf der

Grundlage von Prozessmodellen verwaltet und ausführt.[va09]

Gemeinsamkeiten zwischen Aristaflow und Signavio legen den Trugschluss nahe man

könnte ein BPMN 2.0 Modell einfach übernehmen. Die beiden Programme mit ihren

Modellierungssprachen unterscheiden sich jedoch in ihrer Logik und Herangehens-

weise vollständig.

Aristaflow handelt nach dem Construction by Correctness, welches besagt das jedes

korrekte Prozessmodell bei einer Änderung in ein neues korrektes Prozessmodell

überführt werden muss. Änderungen die zu einem inkorrekten Prozessmodell führen

würden, lässt Aristaflow nicht zu. [Da09a]

Praktisch geschieht dies dadurch, dass immer der Vorbereich ausgewählt werden

muss und der Nachbereich. Anschließend schaltet Aristaflow nur die Operationen für

den Anwender frei, welche korrekt sind. (siehe Abbildung 20)

4 Praktischer Teil

Abbildung 20: Aristaflow

Des Weiteren sind auf der Abbildung erkennbar in der rechten Spalte sind die Optio-

nen Parallelität einfügen und Alternative einfügen.

Die Alternative entspricht dem aus BPMN 2.0 bekannten AND Gateway und die Alter-

native dem XOR Gateway. Ein OR Gateway existiert nicht, da dies von den Machern

Aristaflows als potenzielle Fehlerquelle angesehen wird. [Da09a]

Die in Aristaflow modellierten Modelle haben eine strikte Blockstruktur, die Blöcke sind

in sich stehts geschlossen. Ein einfaches Ausbrechen aus diesen ist nicht möglich.

[Da09a]

In Aristaflow gibt es genau einen Start und einen End Knoten. [Da09a]

Zur Erinnerung: bei BPMN 2.0 soll zu jedem möglichen Ergebnis genau ein Endknoten

existieren und zu jedem möglichen Startereignis ein Startknoten geben.

4 Praktischer Teil

Abbildung 21: Beispielprozess

In Abbildung 21 ist ein Beispielprozess dargestellt. Anhand von diesem lässt sich das

Vorgehen in Aristaflow beschreibe. Nach dem Start kommt der Knoten „SetBool“. Hier

legt der Nutzer alle Werte für die späteren Entscheidungen der einzelnen Abzweigun-

gen fest. Die Bools werden hier als „Datenelement1“ und „Datenelement2“ dargestellt.

Während Datenobjekte in BPMN 2.0 prozessrelevant sind, sind die Datenelemente in

Aristaflow systematisch prozessrelevant. Ein Knoten wie „SetBool“ der den Wert eines

Bools ändert kann an jeder beliebigen Stelle am Prozess stehen, wie man später im

Praxisbeispiel noch sehen wird. Als nächstes kommt der Knoten #13, welcher erst

einmal ignoriert wird. Anschließend folgt die Parallelität, welche mit einem Rechteck

am Ende dargestellt ist. Diese wird mit einem Knoten mit einem Rechteck am Anfang

wieder gejoint. In diesem Fall werden Aktivität A und B gleichzeitig ausgeführt. Nach

dem Parallelitätsblock kommt die Alternativität. Diese wird mit einem Rechteck am

Ende, welchem ein Dreieck innewohnt, dargestellt. Gejoint wird über ein Symbol mit

Rechteck am Anfang, welchem ein Dreieck innewohnt. Bei der Alternativität, welche

Entscheidung genannt wurde, wird das zuvor gesetzte „Datenelement1“ gelesen und

auf Grundlage des Zustandes dann eine Entscheidung getroffen, ob Aktivität C oder

D ausgeführt wird. Wählt man eine Alternativität oder Parallelität aus, so werden immer

automatisch der aufsplittende Knoten und der joinende Knoten erstellt, dies verdeut-

licht die vorhin genannte Blockstruktur nach welcher Aristaflow handelt. Als Letztes

kommt der Knoten „Nochmal durchlaufen“. Bei ihm handelt es sich um die Entschei-

dung, ob die umgehende Schleife zu Knoten #13 ausgeführt wird oder nicht. Die Ent-

scheidung hierfür wird auf Grundlage des Datenelements2 getroffen. Sollte der Block

#13 und Nochmal durchlaufen? nicht nochmal ausgeführt werden, endet der Prozess.

Es sei noch angemerkt das Aristaflow gestalterisch keine Möglichkeiten bietet. Alle

Objekte, die erstellt werden, werden automatisch angeordnet und bekommen einen

Platz zugewiesen.

Nachdem nun das Konzept von Aristaflow erklärt wurde, wird im nächsten Kapitel der

Prozesse aus Signavio in diese übernommen.

4 Praktischer Teil

4.6.2 Systematisches Prozessmodell

Betrachtet man noch einmal Abbildung 17 erkennt man, dass der Prozess an vielen

Punkten zu verschiedenen Zeiten enden kann. Man erkennt auch verschiedene Blö-

cke, an deren Ende meisten eben die Option besteht, dass der Prozess endet. Möchte

man nun diese Struktur in Aristaflow (Abbildung 22) übernehmen ist dies nicht ohne

weiteres möglich. Zu diesem Zweck existiert das Datenelement „tinnitusGeheilt“, wel-

ches vom Typ Boolean ist. Während der Anamnese wird der Boolean gesetzt und dann

vor jedem Block abgefragt, ob dieser Block durchlaufen werden soll oder ob der Tin-

nitus geheilt ist und der Block übersprungen werden kann. Die Abbildung kann in Ori-

ginalgröße im Link in der Fußnote aufgerufen werden und ist noch einmal größter im

Anhang abgebildet.

Abbildung 22: Behandlung Akuter Tinnitus Aristaflow 9

Nach der Anamnese findet die HNO-Ärztliche Untersuchung statt. Wie in Signavio ist

diese hier auch als Subprozess definiert. Der Subprozess ist in Abbildung 23 abge-

bildet. Im Grunde ist der Aufbau gleich wie in Signavio, jedoch wird zur Entscheidung,

ob die Schwindeldiagnostik durchgeführt wird wieder ein Datenelement vom Typ

Boolean benötigt. Ist Schwindel Vorhanden so ist der Boolean TRUE und die Schwin-

deldiagnostik wird durchgeführt.

Abbildung 23: HNO-Ärtliche Untersuchung Aristaflow

9 https://imagizer.imageshack.com/img923/7687/1qMlxC.jpg

4 Praktischer Teil

Nach der HNO-Ärztlichen Untersuchung werden die eingenommenen Medikamente

kontrolliert. Bei dieser Aktivität wird auch der Boolean im Datenelement „nebenWir-

kungTinnitus“ gesetzt. Auf Grundlage dieses Boolean wird anschließend die Ent-

scheidung getroffen, ob der Block beendet wird oder ob weiter kontrolliert wird ob ein

Absetzten möglich ist. Ob ein Absetzten möglich ist wird, im Knoten Notwendigkeit

prüfen durchgeführt. Hier wird wieder ein Datenelement vom Typ Boolean gesetzt

dieser trägt den Namen „medikamentNotwendig“. Ist ein Absetzten möglich, werden

die Medikamente abgesetzt und anschließen geprüft, ob der Tinnitus geheilt ist, an-

sonsten geschieht nichts. Sollte der Tinnitus geheilt sein, wird der Boolean „tinnitus-

Geheilt“ auf TRUE gesetzt, was dazu führt das alle nachfolgenden Blöcke umgangen

werden und der Prozess endet.

Als nächster Block kommt der Block, in dem überprüft wird, ob der Tinnitus durch

Cerumen ausgelöst wird. Der Block wird nur ausgeführt sollte der „tinnitusGeheilt“

immer noch auf FALSE stehen. Der Block beginnt mit dem Knoten „Cerumen prü-

fen“. In diesem Knoten setzt der Anwender den Wert des Boolean „cerumenVorhan-

den“, auf Grundlage dessen danach die Entscheidung getroffen wird, ob der Ceru-

men entfernt wird. Sollte „cerumenVorhanden“ TRUE sein wird der Cerumen entfernt

und anschließend wird „tinnitusGeheilt“ auf TRUE, bei geheilt und auf FALSE, bei

nicht geheilt gesetzt. Wenn „cerumenVorhanden“ FALSE ist wird der Block umgan-

gen.

Im nächsten Block wird geprüft, ob eine Entzündung vorhanden ist. Der Block wird

nur ausgeführt sollte „tinnitusGeheilt“ immer noch auf FALSE stehen. Der Block be-

ginnt mit dem Block Entzündung prüfen. In diesem Knoten setzt der Anwender auch

den Boolean „entzuendungVorhanden“. Sollte der Boolean TRUE sein, wird ein Anti-

biotikum verabreicht und danach geprüft, ob der Tinnitus geheilt ist und entspre-

chend dessen Ergebnis der Boolean „tinnitusGeheilt“ gesetzt. Bei FALSE wird der

Block umgangen.

Der folgende Block befasst sich mit der Prüfung eines Hörschadens und ob ggf. Hör-

geräte verschrieben werden. Der Block wird nur ausgeführt sollte „tinnitusGeheilt“

immer noch auf FALSE stehen. Als erster Knoten kommt Hörschaden prüfen. Hierbei

wird geprüft, ob ein Hörschaden vorhanden ist und gleichzeitig der Boolean „hoer-

schadenVorhanden“ gesetzt. „hoerschadenVorhanden“ dient für die darauffolgende

Entscheidung, ob ein Hörschaden, bei TRUE behandelt wird, oder ob der Block bei

FALSE umgangen wird. Im Falle einer Behandlung wird zuerst Cortison verschrie-

ben. Anschließend wird geprüft, ob der Tinnitus geheilt ist und „tinnitusGeheilt“ ent-

sprechend gesetzt. Eine Besonderheit in diesem Block ist, dass sollte der Boolean

4 Praktischer Teil

„tinnitusGeheilt“ gleich FALSE sein, der Knoten „Hörgeräte verschreiben" aktiviert

wird. Dieser ist selbsterklärend.

Als letzter Block vor dem „großen“ Gateway kommt jener, in dem der Blutdruck ge-

messen wird. Der Block wird nur ausgeführt, sollte „tinnitusGeheilt „immer noch auf

FALSE stehen. Beim ersten Knoten des Blocks wird der Blutdruck gemessen und

das Datenelement vom Typ Boolean „blutdruckHoch“ gesetzt. Auf Grundlage dieses

Boolean wird anschließend entschieden, ob der Blutdruck gesenkt wird. Abhängig

vom Ergebnis dieser Maßnahme der Boolean „tinnitusGeheilt“ gesetzt, oder es wird

der Block umgangen.

Betrachtet man noch einmal Abbildung 17, so lässt sich der Rest in zwei Blöcke

aufteilen. Der erste größere Block von beidem umfasst alles von der Aktivität „MRT-

Untersuchung durchführen“ bis zu den jeweiligen Enden bzw. bis zur Aktivität

Psychoedukation durchführen. Der Bereich ab „Psychoedukation durchführen“ stellt

einen kleineren Block dar, welcher jedoch auch Teil des großen ist.

Beim ersten Block wird im ersten Knoten eine MRT-Untersuchung durchgeführt. An-

schließend werden mit Hilfe dieser und dem gesammelten Wissen weitere Ursachen

abgeklärt. der Knoten „#112“ wird erst einmal ignoriert. Die gefundene Ursache wird

im Datenelement „ursache“ als String abgespeichert. Der String kann die Werte

„neurologisch“, „pulssynchron“, „somatisch“, “psychosozial und „neurologisch“ an-

nehmen.

Nimmt der String den Wert „neurologisch“ an, so wird der obere Block ausgeführt.

Dieser beginnt mit einer neurologischen Mitbeurteilung. Bei dieser wird das Daten-

element vom Tyo Boolean „neurologischerBefund“ gesetzt. Anschließend wird auf

Grundlage dieses Boolean, bei TRUE weitere neurologische Maßnahmen eingeleitet,

während dies bei FALSE nicht der Fall ist. Danach wird im Knoten weite Ursachen

abklären der Boolean „weitereUrsachen“ gesetzt. Ist dieser auf TRUE gesetzt, so

wird im letzten Knoten des großen Blocks, „Weitere Ursachen?“ zurück zu dem vor-

hin erwähnten Knoten „#112“ gesprungen und es werden weitere Ursachen abge-

klärt.

Nimmt der String den Wert „pulssynchron“ an so beginnt der zweite Block von oben.

Er beginnt mit dem Knoten Angiologie Gefäßabklärung durchführen. Anschließend

kommt der Knoten erweiterte Gefäßbildgebung durchführen, bei ihm wird der gefaes-

sBefund gesetzt und auf Grundlage dieses, bei TRUE die Möglichkeit einer Opera-

tion geprüft, im Anschluss wird wieder der Boolean tinnitusGeheil gesetzt, bei FALSE

werden diese Schritte umgangen.

Nimmt der String den Wert „somatisch“ an ist der erste Knoten, der ausgeführt wird,

4 Praktischer Teil

HWS/CMD Probleme prüfen. Von diesem Knoten aus wird das Datenelement vom

Typ Boolean „hwscmdBefund" gesetzt. Auf Grundlage dessen wird entschieden, ob

bei TRUE der folgende Block ausgeführt wird oder bei FALSE umgangen wird. Bei

True beginnt die Parallelität, die mit „#86“ gekennzeichnet ist. Ab hier werden HWS

und CMD parallel abgeklärt. Beide setzten ein Datenelement vom Typ Boolean, im

HWS Fall „hwsBefund“, im CMD Fall „cmdBefund“, auf Grundlage dessen, ob beim

jeweiligen Pfad eine adäquate Therapie eingeleitet wird oder nicht. Die Parallelität

läuft im Element „#87“ wieder zusammen. Nach diesem wird wieder entsprechend

des Behandlungserfolges oder dessen Fortbleibens der Boolean tinnitusGeheilt ge-

setzt.

Nimmt der String den Wert „psychosozial“ an, wird der untere Block ausgeführt. Der

erste Knoten ist Psychische Komorbidität prüfen, bei ihm wird das Datenelement

vom Typ Boolean „psychischeKomorbiditaet“ gesetzt. Ist der Boolean True wird der

Knoten Komorbidität behandeln ausgeführt anschließend wird wieder, entsprechend

des Ergebnisses, der Boolean tinnitusGeheilt gesetzt. Bei FALSE werden diese

Schritte umgangen.

Nun kommt der letzte Block, welcher nur ausgeführt werden sollte, wenn „tinnitusGe-

heilt“ noch auf FALSE stehen sollte. Bei FALSE wird zuerst eine Psychoedukation

durchgeführt. Darauffolgenden beginnt eine Parallelität gekennzeichnet mit „#106“.

Dabei wird im oberen Zweig der Knoten „Coping Strategien vermitteln“ ausgeführt.

Im unteren Zweig werden die Knoten „Identifikation von negativen von positiven Ver-

stärkern“ und „positive Verstärker verstärken und negative Verstärker reduzieren“

ausgeführt. Die Parallelität läuft im Element #107 wieder zusammen. Als letzter Kno-

ten vor dem Ende kommt noch Patient entlassen.

5 Fazit und Ausblick

Fazit und Ausblick

An dem Symptom Tinnitus leiden eine Vielzahl von Menschen. Damit die BPM Initia-

tive von Erfolg gekrönt sein kann, ist bei allen Beteiligten ein tiefes Verständnis für

diesen von Nöten. Hierbei beschränkt sich dieses Wissen nicht nur auf seine Ursachen

und möglichen Formen, sowie die Funktionsweise des Ohres. Wichtig ist auch ein um-

fangreiches Bild über die organisatorischen Strukturen bei Behandlung des Tinnitus.

Diese beinhalteten eine Vielzahl an unterschiedlichsten Akteuren, welche einen eige-

nen funktionellen Bereich haben. Vereint sind die einzelnen Akteure durch den Pati-

enten, welchen sie jeweils auf ihrem Abschnitt durch die Behandlung begleiten.

Der behandelnde Teil des Gesundheitswesens ist geprägt von funktionsorientierten

Sichtweisen. Die einzelnen Akteure konzentrieren sich auf die Erbringung ihrer Leis-

tungen. Eine patientenbezogene und den gesamten Behandlungsprozess begleitende

Sicht dagegen fehlt. [Re00]

Während der Erstellung dieser Arbeit hat sich bestätigt, dass die Behandlung des

Akuten Tinnitus prädestiniert für Prozessmanagement ist. Allgemein betritt das Pro-

zessmanagement in diesem Bereich noch Terra Incognita.

Es muss also eine Plattform geschaffen werden, welche die Koordination der einzel-

nen Akteure zulässt. Diese ebnet den Weg, welcher weg von funktionalen Sichten hin

und zu einer patientenzentrierten und prozessorientierten Herangehensweise führt.

Es hat sich bestätigt, dass Aristaflow die Mächtigkeit besitzt, trotz der sehr hohen An-

forderungen an die Flexibilität und Ausnahmebehandlungsmöglichkeiten prozessori-

entierter Krankenhausinformationssysteme, als Basis für eine solche Plattform zu fun-

gieren. Dies hängt vor allem damit zusammen, dass es trotz seiner Robust sehr flexi-

bel anwendbar und einfach zu bedienen ist. So lassen sich Änderungen schnell reali-

sieren ohne die Verlässlichkeit des Prozesses als solches zu gefährden.

Aufgrund der Verwerfungen durch die Corona Pandemie konnte das abschließende

Ziel die Verbesserung der Behandlung von Patienten mit Akutem Tinnitus nicht er-

reicht werden. dies hing vor allem damit zusammen, dass nur wenige Experten ver-

fügbar und vor allem schwer zu finden waren. Auch der ursprüngliche Partner dieser

Arbeit das Tinnitus Zentrum Regensburg, sprang aufgrund der Pandemie im Laufe der

Arbeit ab. Dies führte dazu das keine Zeit mehr war eine Plattform zu schaffen, welche

den Prozess der Behandlung des Akuten Tinnitus stützt.

5 Fazit und Ausblick

Erreicht wurde, allen Schwierigkeiten zu Trotz, die Aufnahme des besagten Prozesses

mit Singavio, sowie dessen Implementierung in Aristaflow.

Einer der nächsten Schritte wären das Anlegen von Zugängen für die einzelne Anwen-

der und deren Rollen. Danach könnte eine fachbereichsübergreifende Plattform ge-

schaffen werden, welche den Patienten bei seinem Weg durch die Behandlung beglei-

tet.

Im Anschluss daran käme die Begleitung der produktiven Nutzung dieser Plattform.

Bei ihr könnte die Prozessgüte anhand der definierten Kennzahlen evaluiert werden.

Auf Grundlage dessen könnten dann Verbesserungen des Prozesses stattfinden und

so der Behandlungserfolg am Patienten erhöht werden. Dies geschieht durch immer

wiederkehrendes durschreiten des BPM Lebenszyklus.

Abgesehen vom Charakter des Prozesses als solchen welchen ihn für Prozessma-

nagement prädestiniert, wäre Prozessmanagement die eine übergreifenden Lösung

bei Akutem Tinnitus. Es wird nämlich oft behandelt, ohne die genaue Ursache zu ken-

nen. Wenn eine durch ein Informationssystem gestützte konsistente Behandlung er-

folgen würde, dann ließe sich anhand der Behandlungserfolge auf die Ursache schlie-

ßen und so große Datenmengen generieren, die zu neuem Wissen in der Behandlung

führen würden.

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Name: Patrick Seydler Matrikel-

nummer: 878271

Erklärung

Ich erkläre, dass ich die Arbeit selbständig verfasst und keine anderen als die angege-

benen Quellen und Hilfsmittel verwendet habe.

Ulm, den . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Patrick Seydler

Anhang

7.1 Behandlung Akuter Tinnitus:

7.2 Behandlung Akuter Tinnitus Aristaflow: