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WorkingPapersinHealthPolicyandManagement
Volume6
DepartmentofHealthCareManagement
Januar2011
AnnetteZentner,MarcialVelascoGarrido,ReinhardBusse
AktuelleinternationaleInitiativen
derevidenzbasiertenBewertung
vonArzneimitteln
ImplikationenfürZulassungund
HealthTechnologyAssessment
inDeutschlandundEuropa
II
AnnetteZentner1,MarcialVelascoGarrido1,ReinhardBusse2
AktuelleinternationaleInitiativenderevidenzbasiertenBewertungvonArzneimitteln:
ImplikationenfürZulassungundHealthTechnologyAssessmentinDeutschlandundEuropa
WorkingPapersinHealthPolicyandManagement
Volume6
Januar2011
1Dr.AnnetteZentnerundMarcialVelascoGarridosindwissenschaftlicheMitarbeiteramFachgebiet
ManagementimGesundheitswesenderTechnischenUniversitätBerlin.
2Prof.Dr.ReinhardBusseistLeiterdesFachgebietsManagementimGesundheitswesenderTechnischen
UniversitätBerlin.
DieserBerichtwurdeimAuftragdesVerbandsForschenderArzneimittelherstellere.V.erstellt.
EDITOR‐IN‐CHIEF/HERAUSGEBERDERSCHRIFTENREIHE
Prof.Dr.med.ReinhardBusse
EDITOR/REDAKTEUR
MatthewGaskins
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ISBN978‐3‐7983‐2298‐1(Druckausgabe)
ISBN978‐3‐7983‐2297‐4(Onlineversion)
ISSN1867‐6287
©FGManagementimGesundheitswesen,TechnischeUniversitätBerlinJanuar2011
DiesesWerkisturheberrechtlichgeschützt.DiedadurchbegründetenRechte,insbesonderediederÜbersetzung,des
Nachdrucks,desVortrags,derEntnahmevonAbbildungenundTabellen,derFunksendung,derMikroverfilmungoderder
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auszugsweiserVerwertung,vorbehalten.EineVervielfältigungdiesesWerkesodervonTeilendiesesWerkesistauchim
EinzelfallnurindenGrenzendergesetzlichenBestimmungendesUrheberrechtsgesetzesderBundesrepublikDeutschland
vom9.September1965inderjeweilsgeltendenFassungzulässig.Sieistgrundsätzlichvergütungspflichtig.
ZuwiderhandlungenunterliegendenStrafbestimmungendesUrheberrechtsgesetzes.
III
Zusammenfassung
InternationalsindindenletztenJahrenmehrereInitiativenentstanden,diesichmitder
WeiterentwicklungderevidenzbasiertenBewertungvonArzneimittelnnachderMarktzulassung
befassen,umEntscheidungssituationenindergesundheitspolitischenoderklinischenPraxiszu
unterstützen.DerBerichtanalysiertZiele,ArbeitsweiseundErgebnissedesvonderEuropäischen
KommissioninitiiertenArzneimittelforumsmitseinerArbeitsgruppezuRelativeEffectiveness,des
europäischenNetzwerksfürHealthTechnologyAssessmentEUnetHTAunddesnationalen
ProgrammsfürComparativeEffectivenessResearchindenUSA.GemeinsamkeitenundUnterschiede
derdreiInitiativenundmöglicheImplikationenfürdieZulassungundHTAvonArzneimittelnin
DeutschlandundEuropawerdenabgeleitet.AbschließendwerdenThemenundFragestellungenfür
weiterevertiefendeForschungidentifiziert.
Schlüsselwörter
Arzneimittel,Nutzenbewertung,HealthTechnologyAssessment,evidenzbasierteMedizin,
international
Abstract
Overthepastyearsseveralinitiativeshavedevelopedinternationallythataddressthefurther
developmentofevidence‐basedassessmentsofpharmaceuticalsafterlicensinginordertosupport
decisionmakinginpolicyandclinicalpractice.Thereportanalyzesobjectives,procedures,andresults
ofthePharmaceuticalForuminitiatedbytheEuropeanCommissionanditsWorkingGroupon
RelativeEffectiveness,oftheEuropeannetworkforHealthTechnologyAssessmentEUnetHTA,andof
thenationalUS‐programforComparativeEffectivenessResearch.Similaritiesanddifferencesofthe
threeinitiativesarehighlighted.Finally,issuesandquestionsforfurtherresearchareasareidentified.
Keywords
pharmaceuticals,relativeeffectiveness,comparativeeffectivenessresearch,healthtechnology
assessment,evidence‐basedmedicine,international
IV
Abbildungsverzeichnis
Abbildung1PhasenvonEUnetHTA ........................................................................................................ 7
Abbildung2EUnetHTAOrganigramm..................................................................................................... 8
Abbildung3HTACoreModelStruktur.................................................................................................. 14
Abbildung4Efficacy/Effectiveness–Spektrum................................................................................... 22
Abbildung5StrategischerRahmenfürInvestitioninComparativeEffectivenessResearch................ 33
Abbildung6EmpfohlenePrioritätenfürComparativeEffectivenessResearch.................................... 35
Abbildung7ModellzurAbgrenzungvonHTAundMarktzulassung..................................................... 46
VerzeichnisderBoxen
Box1AuszugausdemArbeitsprogrammzurGesundheit2008‐2013derEU‐Kommission................... 6
Box2ArbeitsdefinitionenderArbeitsgruppezuRelativeEffectiveness............................................... 19
Box4ZieledesFederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectivenessResearch ...................... 30
Tabellenverzeichnis
Tabelle1VonderEUgeförderteHTA‐Projekte ...................................................................................... 5
Tabelle2FunktionenvonEUnetHTA(2009) ......................................................................................... 10
Tabelle3EUnetHTAJointActionAufgaben .......................................................................................... 11
Tabelle4ZusammensetzungdesSteuerungskomiteesdesArzneimittelforums ................................. 18
Tabelle5NetzwerkeundKollaborationenzuRelativeEffectivenessAssessment ............................... 25
Tabelle6PriorisierungskriteriendesFederalCoordinatingCouncil..................................................... 32
Tabelle7SäulendesEffectiveHealthCareProgrammsderAHQR....................................................... 37
Tabelle9AHQR‐KriterienfürdiePriorisierungvonCER‐Projekten ...................................................... 39
Tabelle10GebietederForschungsförderungzuCERdurchdieNIH.................................................... 41
Tabelle11Themengebiete(BroadChallengeAreas)fürForschungsförderungderNIH...................... 42
ImfolgendenTextwurdebeiderAngabevonPersonenbezeichnungenjeweilsdiemännlicheForm
angewandt.DieserfolgteausschließlichzurVerbesserungderLesbarkeit.
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung.................................................................................................................................. III
Abbildungsverzeichnis............................................................................................................................ IV
VerzeichnisderBoxen............................................................................................................................ IV
Tabellenverzeichnis ................................................................................................................................ IV
Einleitung................................................................................................................................................. 1
Hintergrund ............................................................................................................................................. 1
MethodikderBerichtserstellung............................................................................................................. 2
I.EUnetHTA–EuropeanNetworkforHealthTechnologyAssessment .................................................. 3
ZielvonEUnetHTA ............................................................................................................................... 3
HintergrundvonEUnetHTA................................................................................................................. 4
StrukturundArbeitsweise................................................................................................................... 7
ErgebnissevonEUnetHTA ................................................................................................................. 12
II.RelativeEffectivenessAssessmentunddasArzneimittelforumderEuropäischenKommission...... 16
ZieldesArzneimittelforums............................................................................................................... 16
HintergrunddesArzneimittelforums................................................................................................. 17
StrukturundArbeitsweisedesArzneimittelforums.......................................................................... 17
ZielstellungderArbeitsgruppezuRelativeEffectiveness.................................................................. 18
ErgebnissederArbeitsgruppezuRelativeEffectiveness................................................................... 19
AKernprinzipienvonRelativeEffectivenessAssessments ............................................................ 19
BNutzbarkeitvonDatenzurDurchführungvonRelativeEffectivenessAssessments.................. 21
CNetzwerkentwicklungundKollaborationfürRelativeEffectivenessAssessments .................... 25
SchlussfolgerungenundEmpfehlungendesArzneimittelforums ..................................................... 26
III.DasnationaleUS‐ProgrammfürComparativeEffectivenessResearch .......................................... 28
ZieldesnationalenProgrammsfürComparativeEffectivenessResearch ........................................ 28
HintergrundzuComparativeEffectivenessResearchindenUSA..................................................... 29
StrukturdesnationalenProgrammsfürComparativeEffectivenessResearch................................. 29
FederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectiveness........................................................... 30
ADefinitionvonComparativeEffectivenessResearch.................................................................. 30
BPriorisierungskriteriendesFederalCoordinatingCouncil .......................................................... 31
CStrategischerRahmenfürAktivitätenundInvestition................................................................ 32
DEmpfehlungenandasGesundheitsministeriumzuprioritärzuförderndenThemen................ 34
EmpfehlungendesInstitutesofMedicine......................................................................................... 34
AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHQR) ....................................................................... 36
AktivitätenundProduktederAHQRzuComparativeEffectivenessResearch.............................. 36
AHQR‐KriterienzurPriorisierungvonProjektenzuComparativeEffectivenessResearch............ 38
NationalInstitutesofHealth(NIH) .................................................................................................... 40
AktivitätenundProduktederNIHzuComparativeEffectivenessResearch.................................. 40
OfficeoftheSecretaryofHealthandHumanServices(OS) ............................................................. 42
Diskussion.............................................................................................................................................. 43
GemeinsamkeitenundUnterschiedederInitiativen ........................................................................ 43
ImplikationenfürEuropaundDeutschland....................................................................................... 47
AnhangundLiteratur ............................................................................................................................ 54
AnhangA:Informationssuche ........................................................................................................... 54
AnhangB.EUnetHTAGründungsagenturen...................................................................................... 55
AnhangC:EmpfehlungendesArzneimittelforumszuRelativeEffectiveness................................... 56
AnhangD:EmpfehlungendesFederalCoordinatingCouncil............................................................ 57
Literatur................................................................................................................................................. 58
1
Einleitung
InternationalsteigtdieAnzahlderLänderkontinuierlichan,dieArzneimitteleinersystematischen,
vergleichendenBewertungunterziehen.DasZieldieserEvaluationennachderMarktzulassungistes,
wissenschaftlichfundierteErkenntnissezum„Mehrwert“einesArzneimittelsimVergleichzu
möglichenTherapiealternativenzuerhalten.DenndazulieferndieMarktzulassungsbehördeninder
RegelkeineInformationen1.DieErgebnissedieserevidenzbasiertenBewertungendienendazu,
EntscheidungssituationenindergesundheitspolitischenoderklinischenPraxiszuunterstützen.
IndenletztenJahrensindinternationalmehrereInitiativenentstanden,diesichmitder
WeiterentwicklungderevidenzbasiertenBewertungvonArzneimittelnbefassen.Dazuzählendas
2005vonderEuropäischenKommissioninitiierteArzneimittelforummitseinerArbeitsgruppezu
RelativeEffectivenessAssessment(REA),das2006gegründeteeuropäischeNetzwerkfürHealth
TechnologyAssessment(EUnetHTA)unddas2009etabliertenationaleProgrammfürComparative
EffectivenessResearch(CER)indenUSA.
ZieldiesesBerichtsistes,dieInhaltederaktuellenInitiativenzuanalysierenundpotentielle
ImplikationenfürdieWeiterentwicklungvonHealthTechnologyAssessment(HTA)inEuropaund
insbesondereinDeutschlandzuidentifizieren.DerBerichthateinenexplorativenCharakter,d.h.er
dientderGenerierungvonweiterenFragestellungenbzw.Hypothesen,dieggf.inweiterenProjekten
vertieftwerdenkönnen.
Hintergrund
DasKonzeptHealthTechnologyAssessmentwurde1972indenUSAeingeführt,wodasnationale
HTA‐ProgrammjedochmitderSchließungdesOfficeofTechnologyAssessmentinden1990erJahren
wiederindenHintergrundgeratenist2.SeitSchweden1987dieersteeuropäischenationaleHTA‐
Agentur(SwedishCouncilonTechnologyAssessmentinHealthCare,SBU)gründete3,etablieren
immermehrLänder,insbesondereimeuropäischenRaumHTA‐Programme.Deutschlandinstallierte
imJahr2000amDeutschenInstitutfürMedizinischeDokumentationundInformation(DIMDI)die
nationaleHTA‐AgenturDAHTA@DIMDI.InjüngsterZeitlässtsichderTrendderkontinuierlichen
ZunahmederAnzahlvonHTA‐InstitutionenauchinOstasienundLateinamerikabeobachten4.
BesondersrelevantausderPerspektivederpharmazeutischenIndustrieistdiezunehmende
FormalisierungdesZugangsvonpharmazeutischenProduktenzumGesundheitssystem,
insbesonderezummitöffentlichenMittelnfinanziertenVersorgungssystem.DieEntscheidungüber
dieVerfügbarkeiteinesMedikamentesalsTeildesLeistungskatalogseinesLandes(alsoüberdie
öffentlicheFinanzierung)istinimmermehrLändernvoneinerpositivenEvaluationnachder
Marktzulassungabhängig.DieseregulatorischenSystemeerforderneinAssessmentvonNutzenbzw.
2
Kosten‐NutzenundanderenAspektenvonpharmazeutischenProduktenundkönnensogesehenals
einspeziellerFallvonHTAverstandenwerdena.
DieseEntwicklungenfindenauchinDeutschlandstatt.ImJahr2004wurdedasInstitutfürQualität
undWirtschaftlichkeitimGesundheitswesen(IQWiG)etabliert,dessengesetzlicherAuftragder
NutzenbewertungausgewählterArzneimittelimJahr2008umdenderKosten‐Nutzen‐Relation
erweitertwurde.DeraktuelleGesetzentwurfdesBundeskabinettszurNeuordnungdes
ArzneimittelmarktsindergesetzlichenKrankenversicherung(AMNOG)schließlichsiehtab2011die
Bewertungdes„ZusatznutzensimVerhältniszurzweckmäßigenVergleichstherapie“beiallenneuen
Wirkstoffenvor5.
MethodikderBerichtserstellung
AngesichtsderbeschriebenenEntwicklungeninderevidenzbasiertenBewertungvonArzneimitteln
undanderenTechnologienstelltensichfolgendeFragen:
− WelchessinddieInhaltederdreiaktuelleninternationalenInitiativen
(I.)EUnetHTACollaboration,
(II.)EuropäischesArzneimittelforumundRelativeEffectivenessAssessmentund
(III.)NationalesUS‐ProgrammfürComparativeEffectivenessResearch?
− WelcheImplikationenkönntendieInitiativensowohlaufeuropäischerEbenesowienational
fürDeutschlandhaben?
FürdieBeschreibungderjeweiligenInitiativenwurdenöffentlichzugänglicheDokumente(im
InternetverfügbareInformationen,Protokolle,Berichteetc.)sowieaktuellePublikationen(2005‐
2010)herangezogen,diemittelseinerselektivenInformationsrechercheidentifiziertwurden
(SuchstrategiesieheAnhangA).
InderBeschreibungwurdenfolgendeAspektebeleuchtet:
− ZieleundHintergrundzurEtablierungderInitiative
− StrukturundArbeitsweisederInitiative
− AktivitätenundErgebnissederInitiative
IneinerabschließendenDiskussionwurdendiepotentiellenImplikationendieserInitiativen
insbesonderefürdieZulassungundHTAvonArzneimittelninEuropaundDeutschlandanalysiert.
DabeiwurdeninsbesondereauchzusätzlicheFragestellungenidentifiziert,dieinweiterenvertiefen‐
denProjektenadressiertwerdenkönnen.
aSpeziellweileinerseitsdieTechnologiedefinitioninHTAsichnichtnuraufArzneimittelbezieht,sondernauchauf
Medizinprodukte,diagnostischeVerfahren,chirurgischeundandereProzeduren(einschließlichorganisatorische
Interventionen).AndererseitsberücksichtigteinumfassendesAssessmentnebenNutzenundKostenauchorganisatorische,
sozialeundethischeAspektederAnwendung(bzw.Nicht‐Anwendung)einerTechnologie.
3
I.EUnetHTA–EuropeanNetworkforHealthTechnologyAssessment
HealthTechnologyAssessment(HTA)isamultidisciplinaryprocessthatsummarisesinformation
aboutthemedical,social,economicandethicalissuesrelatedtotheuseofahealthtechnologyina
systematic,transparent,unbiased,robustmanner.Itsaimistoinformtheformulationofsafe,
effective,healthpoliciesthatarepatientfocusedandseektoachievebestvalue.Despiteitspolicy
goals,HTAmustbefirmlyrootedinresearchandthescientificmethod.Healthtechnologyisthe
applicationofscientificknowledgeinhealthcareandprevention(e.g.diagnosticandtreatment
methods,medicalequipment,pharmaceuticals,rehabilitationandpreventionmethods,
organisationalandsupportivesystemswithinwhichhealthcareisprovided).EUnetHTA20106
ZielvonEUnetHTA
DieEUnetHTACollaborationhatindenvonihrenMitgliedernzugestimmtenGrundsätzenfolgende
Zieleformuliert7:
• SicherstellungderQualitätderGesundheitsversorgungdurchdieVerwendungderbesten
verfügbarenEvidenz,gemeinsamermethodologischerStandardsundguterReview‐Prozesse,
• FörderungdermethodologischenundwissenschaftlichenUnabhängigkeit,umzuder
IntegritätvonHTAProduktenbeizutragen,
• ErhöhungderTransparenzvonHTA‐AnalysenundVereinfachungdes
Informationsaustausches,
• demBedarfvonEntscheidungsträgernanzeitgerechtenundqualitativhochwertigenHTAszu
wichtigenGesundheitstechnologiennachzukommen,
• ErhaltungderUnabhängigkeitderjeweiligenHTA‐Agenturenund‐Institutioneninder
DurchführungundAnwendungvonHTAsundinderFormulierungvonSchlussfolgerungen,
• FörderungdesInformationsaustauschesbezüglichnationalerSystemebzw.Rahmen‐
bedingungenzurEinbeziehungvonStakeholdern(einschl.undKonsumenten)inHTA,
• UmfassenderEinschlussvonInformationen,umdieEinbeziehungallerrelevanten
InformationeninHTAszugewährleisten,
• UnterstützungdeswissenschaftlichenundmedizinischenFortschrittes.
DarüberhinaussetztsichdieEUnetHTACollaborationzumZiel,kulturelle,sprachlicheoder
kontextuelleBarrierenfürdenInformationsaustauschzuidentifizierenundmöglichstzuüberwinden.
DieCollaborationsollnationaleLösungenunddieProduktionvonkontextspezifischenHTAs
unterstützen7.
ImRahmenihresZweitenGesundheitsprogrammes(2ndHealthProgramme2008‐2013)bewilligtedie
EUExecutiveAgencyforHealthandConsumers(EAHC)Ende2009dieFörderungderEUnetHTAJoint
4
Action,wobeidieEUnetHTACollaborationmitderKonzipierungundDurchführungderJointAction
betrautwurdeb.DasübergreifendeZielderEUnetHTAJointActionistdienachhaltigeEtablierung
einerfunktionierendenundeffektivenHTAZusammenarbeitinEuropa8.DieJointActionknüpftan
dieo.g.ZielederEUnetHTACollaborationanundstellteineImplementierungsformderEUnetHTA
Zieledar.DiedurchdieCollaborationundJointActionerreichteZusammenarbeitsolleinen
Mehrwertaufeuropäischer,nationalerundregionalerEbenedarstellen.DieFörderungderJoint
ActionerstrecktsichaufdenZeitraumvon2010bis2012.DamitwerdendieimRahmendes
vorhergegangenenEUnetHTAProjektes(2006‐2008)durchgeführtenAktivitätenfortgesetztund
weiterentwickelt.DarüberhinaussolldieJointActiondieArbeitdesArzneimittelforumsbezüglich
RelativeEffectivenessintegrierenundweiterentwickeln.
WieimtechnischenAnhangderBeschreibungderJointActiondargelegt,sollenwährendder
EUnetHTAJointActionfolgendeAufgabenerfülltwerden8.
- EntwicklungeinesdetailliertenbusinessmodelsundeinerdetailliertenStrategiefürdie
nachhaltigeZusammenarbeitinHTAaufeuropäischerEbene.
- (Weiter)EntwicklungvonInstrumenten,methodologischenEmpfehlungenundRegelnbzw.
LeitlinienalsRahmenfüreineeffektiveundtransparenteZusammenarbeit.
- ErprobungundAnwendungderInstrumenteimRahmenvonspezifischen,kollaborativen
Assessments.
AlsErgebnisderJointActionsollenschließlich(i)dieGebiete,beideneneineZusammenarbeit
zwischeneuropäischenHTA‐Agenturenmöglichundwertvollist,identifiziert,und(ii)dieseim
RahmenvonkollaborativenAssessmentsbzw.koordinierterEvidenzgenerierungkonsolidiertwerden.
EinesolcheZusammenarbeitzwischendenHTAAgenturenderEU‐Staatensollschließlich
DoppelarbeitvermindernunddenAnforderungenbzw.Bedürfnissenderlokalen
Entscheidungsträgerbessergerechtwerden(z.B.durcheinederGeschwindigkeitvon
EntscheidungsprozessenzeitgerechteVerfügbarkeitderAssessments).
HintergrundvonEUnetHTA
DieAnfängevonHTAinEuropasindaufdie1970erJahrezurückzuführen,wobeidieerstenationale
Agentur(dasschwedischeSBU)1987etabliertwurde,gefolgtvoneinererstenWelleweiterer
Agentur‐GründungenzwischenEndeder1980erundEndeder1990erJahre9.DerpotentielleNutzen
derinternationalenZusammenarbeitinHTAwurdeinderHTACommunityfrüherkannt.Schon
Anfangder1990ergabesintensiveKontaktezwischendenexistierendenHTA‐Agenturenundder
bJointActionisteinFörderungsinstrumentderEU,dasdemPrinzipderCofinanzierungfolgt.JointActionsstellen
Aktivitätendar,dievonderEUunddenMitgliedstaatenbzw.denzuständigennationalenBehördenzusammen
durchgeführtwerden.DieAusschreibungfürJointActionsistnichtoffenwiebeispielsweisedieAusschreibungenfür
Projekte,sondernnurandiezuständigenBehördenbzw.Institutionenadressiert.
5
BedarfanKoordinierungderHTAArbeitaufeuropäischerEbene–u.a.umDoppelarbeitzu
minimieren–wurdebereitsidentifiziert10.
DieEuropäischeKommissionhatdurchihreFörderungeinerReiheinternationalerHTA‐Projektedie
EntwicklungeinersolchenZusammenarbeit–wenngleichteilweisemitUnterbrechungen–
unterstützt(sieheTabelle1).
Tabelle1VonderEUgeförderteHTA‐Projekte
ProjektLaufzeitZiele/Fokus
EUR‐ASSESS111994‐1997HarmonisierungderHTA‐Methodologie
Prioritätensetzung
DisseminationvonHTA‐Ergebnissen
VerbindungvonHTAundLeistungskatalog
HTA‐EUROPE121997‐1998BestandsaufnahmevonHTAinderEU
InternationalkoordinierteAssessments
OutcomesinHTA
RollevonHTAindereuropäischenGesundheitssysteme
Aufkommende(emerging)diagnostischeundtherapeutischeTechnologien
ECHTA/ECAHI132000‐2002EuropäischeZusammenarbeitinHTA
HTAfürPräventionundGesundheitsförderung
SystemefürInformationsaustauschzwischenAgenturen
Identifizierungvonpotentiellenjointassessments
EntwicklungundDisseminationvonBestPracticeinderDurchführungund
BerichterstattungvonHTAs
AusbildunginHTA
VerlinkungzwischenHTAundEntscheidungsfindung
EUnetHTAProject2006‐2008EtablierungeinesnachhaltigenNetzwerksundZusammenarbeit
EntwicklungvonInstrumenten,umdieZusammenarbeitzuermöglichenundzu
fördern
Quelle:eigeneDarstellungmitAngabenausBantaetal.10
DasEUnetHTAProjektwurdealsAntwortzurEmpfehlungdesECHTA/ECAHIProjektesbezüglichder
EtablierungeinernachhaltigenZusammenarbeitkonzipiertundwarinsbesondereeineAntwortauf
dieForderungseitensderEUMitgliedstaaten(HighLevelGrouponHealthServicesandMedicalCare)
zurEtablierungeinesnachhaltigeneuropäischenNetzwerksfürHTA.DieNotwendigkeiteiner
Zusammenarbeitbzw.einesNetzwerkesfürHTAinEuropawurdevonderEU‐Kommissionbzw.von
denMitgliedstaaten(HighLevelReflectionGroup)seit2003wiederholtunterstrichen14.DasProjekt
(2006‐2008)wurdevonderdänischenHTA‐AgenturgeleitetundschlossalleAgenturensowie
akademischenInstitutionenein,dieanfrüherenEUgefördertenHTA‐Projektenteilgenommen
6
hatten,sowieInstitutionenausneuerenMitgliedstaatenundsolchenohnelangjährigeHTA‐Tradition.
Insgesamtnahmenmehrals60InstitutionenandemimRahmendesPublicHealthProgrammsdes
EUkofinanziertenProjektsteil15.
InAnschlussandasProjektverpflichtetesicheineGruppevonHTA‐Agenturen(insgesamt25
„Gründer‐Agenturen“aus15Ländern,sieheAnhangB)dazu,dieimProjektentstandene
Kooperationenfortzuführen,wobeidieseweitereZusammenarbeitohneexterneFinanzierung
erfolgte.DieGründer‐AgenturenstelltendurchArbeitskraftundfinanzielleMittelsicher,dassdieim
ProjektgestartetenStrukturenundAufgabenvorübergehendweitergeführtwerdenkonnten16.
DamitentstanddieEUnetHTACollaboration.IndieserZeit(2009)wurdeeinAntragfüreineJoint
Actionverfasst.DerAntragwareineAntwortaufdenimzweitenGesundheitsprogramm(2ndHealth
Programme2008‐2013)derEUExecutiveAgencyforHealthandConsumersveröffentlichtenAufruf
bzgl.derGenerierungundDisseminationvonInformationenundWissenzuGesundheit(sieheBox1).
DieJointActionsollnichtnurdieArbeitderEUnetHTAweiterhinermöglichen,sondernauchdie
ArbeitdesArzneimittelforumsbzgl.RelativeEffectivenessintegrierenundweiterentwickeln.
Box1AuszugausdemArbeitsprogrammzurGesundheit2008‐2013derEU‐Kommission.
PriorityActionsforthe3rdobjective
„Generateanddisseminatehealthinformationandknowledge“:
[…]
3.4.1Exchangeknowledgeandbestpractice
Buildingontheexpertisealreadydevelopedinthefieldofhealthtechnologyassessment,ensure
thecontinuationanddevelopmentofHealthTechnologyAssessment(HTA)intheEU,including
workonrelativeeffectiveness(RE)ofdrugs.
[JointAction]
[…]
Quelle:EU‐Kommission17
DieEUnetHTACollaborationwurdevonderKommissionausdrücklichaufgefordert,dieJointAction
zukonzipierenunddenAntragzustellen16.DieJointActionwirdvonderEUmitfinanziertund
starteteimJanuar2010.NachihremAbschlussimJahr2012solldieJointActionendgültigineiner
permanentenundnachhaltigenZusammenarbeitmünden.
DieverschiedenenPhasen,dieEUnetHTAbisherdurchlaufenistundnochdurchlaufensoll,sindin
Abbildung1dargestellt.
7
Abbildung1PhasenvonEUnetHTA
Quelle:eigeneDarstellung
StrukturundArbeitsweise
DasEUnetHTAProjekthatteeinetypischeEU‐ProjektstrukturmiteinemSteuerungsausschuss
(steeringcommittee),einemgeschäftsführendenAusschuss(executivecommittee)undeinem
koordinierendenSekretariat.DieArbeitwurdeaufachtWork‐Packagesverteiltunderfolgtein
Arbeitsgruppen.AufdieStrukturundArbeitsweisedes2008abgeschlossenenProjektes16,18wirdhier
nichtnähereingegangen,dadiesedurchdieStrukturderCollaborationbzw.derJointAction
abgelöstwurden.
Die25Gründer‐AgenturengabensicheineorganisatorischeundManagement‐Struktur,diedie
EUnetHTACollaborationsteuernsoll.MitgliedderCollaborationsindsolcheAgenturenbzw.
Institutionen,dievondenGesundheitsministerienihrerStaatenmitderTeilnahmeanEUnetHTA
beauftragtwurden.DabeihandeltessicheinerseitsumGründerinstitutionenundumInstitutionen,
dienichtzurGründergruppegehörten,aberspätervonderenGesundheitsministerieneinMandat
zurTeilnahmeanderJointActionerhielten.DieNominierungbzw.dasMandatseitensderjeweiligen
GesundheitsministeriensollalledreiJahrenerneuertwerden.Nebendiesen„Vollmitgliedern“
(collaborationpartner)gibtessogenannte„assoziierteMitglieder“,beidenenessichum
Institutionenhandelt,diezwarnichtvondenGesundheitsministerienmandatiertwurden,abereine
RolleinderEntwicklungvonHTAspielenundInteresseaneinerZusammenarbeitbekundethaben.
DerStatusdieserOrganisationenwirdvomExekutivkomiteederEUnetHTACollaborationerteiltund
jährlichüberprüft.
8
DieStrukturderEUnetHTACollaborationistinderfolgendenAbbildung2dargestellt7.Esgibteine
Vollversammlung,inderallePartner(Vollmitglieder)vertretensindundeineStimmepro
Organisationerhalten.DerenwichtigstenAufgabensind:
• ZustimmungderZusammensetzungdesStakeholder‐Forums
• Entscheidungbzgl.desInhaltsderArbeitsgruppenbzw.‐pakete
• WahlderMitgliederdesExekutivkomiteesundSupervisionihrerArbeit
• ZustimmungderArbeitspläne,derstrategischenundfinanziellenPläne
• Aufnahmebzw.AusschlussvonMitgliedern
Abbildung2EUnetHTAOrganigramm
Quelle:EUnetHTA7
ImExekutivkomiteesinddieInstitutionenvertreten,diedieFederführungeinesArbeitspaktesbzw.
einerFunktioninnehaben.WeitereMitgliedersinddieVertretervondreiweiterenPartnern,
MitgliederdesSekretariatssowiederVorsitzendederVollversammlung.DieAufgabendes
Exekutivkomiteessindunteranderem:
• SupervisiondesSekretariats
• EntwicklungderstrategischenPläneundderArbeitspläne
• VerantwortungfürdenInformationsaustauschmitdemStakeholder‐Forumundweiteren
externenAkteuren
• EvaluationderErfüllungvonZielenundderZusammenarbeit
9
DasSekretariatbestehtauseinemDirektor,einerManagerinsowieweiterem,administrativem
Personal.DiewichtigstenAufgabendesSekretariatssind:
• KoordinationundKommunikation
• FinanziellesManagement
• EntwicklungderstrategischenPläneinZusammenarbeitmitdemExekutivkomitee
• VorbereitungderArbeitspläne
• OrganisationallernotwendigenTreffen(Vollversammlung,Exekutivkomitee)
DieEUnetHTACollaborationermöglichtdenInformationsaustauschmitrelevanten
InteressengruppendurcheinStakeholder‐Forum.ImForumsolldenverschiedenen
InteressengruppenGelegenheitgegebenwerden,sichineinertransparentenFormzuengagieren.
DurchdasForumwerdendieAkteureüberdieEntwicklungenderCollaborationbzw.derJointAction
informiertundkönnendortihreAnsichtendarüberäußern.DieKommunikationerfolgtdurchdas
Exekutivkomitee.DieMitgliederdesStakeholder‐ForumswerdenvonEUnetHTAzurTeilnahme
eingeladenundihrStatuswirdalle3Jahreerneuert.DieendgültigeEntscheidungbzgl.derMitglieder
desForumshatdieVollversammlung,diedenVorschlägendesExekutivkomitteeszustimmenmuss.
RelevanteStakeholderimSinnevonEUnetHTAsindinsbesondereVertretervoneuropäischen
DachverbändenvonEntscheidungsträgernbzw.policymakers,Patientenorganisationen,
Gesundheitsberufen,Kostenträgern,IndustrieundgesundheitsbezogenenMedien.
DieArbeitderEUnetHTAerfolgtinsogenanntenArbeitspaketenbzw.Funktionen.DieAnzahlund
derInhaltdieserPaketebzw.FunktionenkönnensichentsprechenddesBedarfesmitderZeit
ändern.JedesArbeitspaketbzw.jedeFunktionwirdvoneinerderMitgliedsorganisationengeführt.
DieseOrganisationensinddafürverantwortlich,dieArbeitzuorganisierenunddievereinbartenZiele
zuerreichen.ImArbeitsplandesJahres2009wurdenachtArbeitspaketebzw.Funktionen
vorgesehen(sieheTabelle2).NebenspezifischenAufgabenhattenalleFunktionenauchdieAufgabe,
sichanderKonzipierungundVorbereitungderJointActionzubeteiligen.AlleFunktionenmit
Ausnahmederletztenbzgl.RelativeEffectivenesssetzendieArbeitdesEUnetHTAProjektesfort.Das
ArbeitspaketzuRelativeEffectivenessistimVergleichzumEUnetHTAProjekt(2006‐2008)neu.
10
Tabelle2FunktionenvonEUnetHTA(2009)
FunktionLeadingPartnerHauptzielebzw.‐aufgaben
KoordinierungExekutivkomitee
undSekretariat
ErstellungdesArbeitsplansfür2010‐2012
StrategischePositionierungvonEUnetHTA
KonsolidierungdesNetzwerkes
VorbereitungderJointAction
EvidenzgenerierungHAS ToolkitfürdieZusammenarbeitinderEvidenzgenerierung
TesteineswebbasiertenTools
EntwicklungvonPrioritätensetzungskriterien
NeueTechnologienLBI‐HTAFörderungdesInformationsaustauschszwischenAgenturenüberneue
Technologien(nachMarktzulassungundvorKostenübernahme)
AktiveInformationssammlungundErstellungeinerDatenbank
CoreHTAFinOHTAEntwicklungeinesOnline‐ToolsfürdieAnwendungdesCoreModels
undCoreHTAs
FormulierungvonRegelnfürdieDurchführungvonCoreHTAs
WeiterentwicklungdesHTACoreModels
AdaptationToolkitNETSCCOnlineVersiondesAdaptationToolkits
AdaptationGlossar(OnlineVersion)
Weiterentwicklungderselben
HTACapacityBuildingAETS/CAHTAIdentifizierungvonOrganisationenundAkteuren,diedie
InstitutionalisierungvonHTAinEuropaweitervorantreibenkönnen
IndikatorenfürdieEvaluationderInstitutionalisierungvonHTA.
KommunikationSBUPflegeundWeiterentwicklungderEUnetHTAWebsite
EtablierungeinesInformationssystemsfürMitglieder
Öffentlichkeitsarbeit(z.B.VorstellungvonEUnetHTAinKonferenzen)
RelativeEffectivenessof
Pharmaceuticals
CVZEtablierungeinerArbeitsgruppe
DefinitionvonZielenundAuswahlderMethodologie
Quelle:eigeneZusammenstellungnachEUnetHTA200919
DieStrukturderCollaborationwirdinderJointActionbeibehalten.BeiderJointActionbeteiligen
sichinsgesamt33Organisationenaus23Ländern.DieFunktionendesArbeitsplans2009findensich
imDesignderJointActionüberwiegendwieder,wobeidieAufgabenundZielesichteilweise
weiterentwickelthaben.DieJointActionfolgtdreiArbeitslinien:
1. EntwicklungeinesdetailliertenBusiness‐Modelsfüreinenachhaltigeundpermanente
Zusammenarbeit,
2. WeiterentwicklungvonInstrumentenzurFörderungundVereinfachungder
Zusammenarbeit,
3. ErprobungundAnwendungderKooperations‐Instrumente.
11
DieJointActionhatachtArbeitspakete,derenHauptaufgabeninTabelle3dargestelltsind.
Tabelle3EUnetHTAJointActionAufgaben
ArbeitspaketLeadPartnerHauptaufgabeProdukte
KoordinierungDACEHTAManagementundKoordinierungderJoint
Action
Interim‐undEndberichte
DisseminationSBUUnterstützungdesInformationsaustauschesund
Öffentlichkeitsarbeit
Disseminations‐und
Kommunikationsplan
EvaluationNETSCCMonitoringundVerifizierungderZielerreichungEvaluationsplanmitIndikatoren
undEvaluationsberichte
CoreHTAFinOHTAEntwicklungeinesCoreModelsfürScreening‐
Technologien
FormulierungvonRegelnundLeitlinienfürdie
ErstellungundAnwendungvonCoreHTA
Information
Berücksichtigungdermethodologischen
Entwicklungenbzgl.RelativeEffectiveness
OnlineToolfürdieErstellungund
ArchivierungvonCoreHTA
Informationundfürderen
RechercheundGewinnung
2CoreHTAs
Relative
Effectivenessof
Pharmaceuticals
CVZZusammenfassung(Inventar/Übersicht)
existierenderAnsätzeund(Weiter)Entwicklung
derMethodologiefürREA
EntwicklungundErprobungeinesAssessment‐
Modells
MethodologischeLeitlinienfür
REA
REAvoneinerGruppevon
Arzneimitteln
Information
Management
System
KCEEntwicklungeinersinglepointofaccess
PlattformfürdieCollaboration
InformationManagementSystem
sowieDokumentations‐und
Anwendungsregeln/Leitlinien
NeueTechno‐
logien,Evidenz‐
generierung,Pre‐
Coverage
Assessments
HASAustauschvonInformationenüber
geplante/laufendeProjektesowieüber
EntscheidungenaufderBasisvon
Evidenzgenerierungsprojekten
InformationsaustauschüberneueTechnologien
VermittlungvonZusammenarbeit
ProspektiveDatenbanküber
Evidenzgenerierung
(Forschungsfragen,Daten,
Entscheidung)
Checklistefürpunktuelle
Zusammenarbeit
Strategieund
BusinessPlan
DACEHTAPlanungeinernachhaltigenundpermanenten
europäischenZusammenarbeitnachden
ErrungenschaftendesEUnetHTA‐Projektes.
EntwicklungeinerStrategie,dieHTAinallen
Mitgliedstaatenfördertundverstärkt.
StrategischesPlan,Business
Model
Quelle:eigeneDarstellungnachAngabenvonEUnetHTA8,weitereDetailssiehedort.
12
ErgebnissevonEUnetHTA
DaswichtigsteErgebnisdesEUnetHTAProjekts(2006‐2008)istdieFortsetzungderZusammenarbeit
undinsbesonderedieTatsache,dassdieteilnehmendenHTAAgenturenbzw.Organisationenvon
denjeweiligennationalenGesundheitsministerieneinMandatdafürerhaltenhaben.Frühere
KooperationsprojektehattendieEtablierungeinessolchenNetzwerkeszwarempfohlen,die
notwendigenStrukturenfüreineumfassendeZusammenarbeitwurdenjedochnichtgeschaffenc.Die
imRahmendesEUnetHTAProjektsentstandeneZusammenarbeitscheintjedochdennotwendigen
ImpulszurEtablierungeinerpermanentenKooperationgegebenzuhaben.DieEtablierungderoben
beschriebenenStruktursowiedieVerpflichtungzurTeilnahmeunddieformaleUnterstützungdurch
dienationalenGesundheitsministeriensindbedeutendeSchritteinRichtungpermanenteund
nachhaltigeZusammenarbeit.DieseitAnfang2010laufendeJointActionsolldieseZusammenarbeit
verfestigen.EUnetHTAbefindetsichdeshalbjetztineinerPhasederKonsolidierung.
EUnetHTAentwickeltInstrumente,diedieZusammenarbeitfördernundvereinfachensollen.Die
wichtigstensindeinerseitsdasCoreModelundCoreHTAs,EmpfehlungenzurAnpassung
(adaptation)vonHTABerichtenauseinemKontextineinenanderen,undInformationssystemefür
dieZusammenarbeitbeiaufkommenden(emerging)TechnologienundbeiderEvidenzgenerierung.
DieerzieltenErgebnissebzgl.derverschiedenenInstrumentewährendderProjektphase(2006‐2008)
wurdenimInternationalJournalofTechnologyAssessmentinHealthCareveröffentlicht(2009;25
Supplement2).AmweitestenwurdedasCoreModelentwickelt,aufdaswiruntennähereingehen.
AlleInstrumentewerdenzurzeitweiterentwickelt,wobeiihreIntegrationinOnline‐
InformationssystemfürdieMitgliederderCollaborationeinenderwichtigstenAspekteder
Weiterentwicklungdarstellt(sieheoben).
DasEUnetHTAProjektentwickeltedasHTACoreModel,dasdurchdieStrukturierungund
StandardisierungvonHTAInformationdenInformationsaustauschunddieZusammenarbeit
erleichternsoll20.DasHTACoreModelfolgtdenmethodologischenEmpfehlungenfrüherer,
europäischerHTA‐Projekte(z.B.vonECHTA/ECAHI21),undentwickeltdieseinsbesondereumsoziale,
juristische,organisatorischeundethischeAspekteweiter.DasCoreModelstellteinVorbildliches
Beispieldar,wiedieInformationenvonHTAsentlangderForschungsfragenzudenverschiedenen
AspekteneinerTechnologiestrukturiertwerdenkönnen.DasModelbeinhaltetneunBereiche
(domains),diejeweilsinverschiedeneElementeheruntergebrochenwerden(assessmentelements),
diewieForschungsfragenaufgebautsind.FürjedeForschungsfragewerdenpotentielleDatenquellen
sowiemethodologischeAnsätzefürderenBeantwortungvorgestelltundvorgeschlagen.Diese
cEuroScan,dasNetzwerkzurfrühenIdentifizierungneuaufkommender/emergingTechnologien,schließtwenige
AgentureneinundbeschränktsichnuraufemergingTechnologien.
13
InformationensindfürjedeForschungsfrageinderFormvonKarteikartenstrukturiert.DieBereiche
sind:
• GesundheitsproblemundBenutzungderTechnologie
• BeschreibungderTechnologie
• Sicherheit
• KlinischeWirksamkeit
• KostenundÖkonomischeEvaluation
• EthischeAnalyse
• OrganisatorischeAspekte
• SozialeAspekte
• RechtlicheAspekte
DieStrukturdesCoreModelsetztvoraus,dasseinHTAinkleinereInformationsteilegeteiltunddie
traditionelleStruktureinesReportsverlassenwird.DasCoreModelimpliziert,dassfürjeden
Informationsteilbzw.jedeFragedieMethodik,DatenquellenundErgebnissedargestelltwerdenund
liefertsomiteinenBeitragzurErhöhungderTransparenzvonHTAs.
DasModelkannsowohlbeidenHTAAgenturenfürdieStrukturierungihrerHTAsverwendetwerden,
alsauchimRahmenvonsogenanntenCoreHTAs.IdealerweisewerdeneuropäischeAgenturen
InformationzudeneinzelnenElementenbzw.ForschungsfragenindieserFormliefern,sodass
dadurcheindurchsuchbarerInformationspoolentsteht.DieStrukturierungderInformationnach
demCoreModelwirdesermöglichen,dieErgebnissezueinzelneAspekteeinesHTAsineiner
Datenbankzusammelnunddiesegezieltzusuchen.
CoreHTAssindmultidisziplinäreAssessments,dieidealerweiseinZusammenarbeitentstehenund
dieallerelevantenElementedesModelsenthalten.DieinCoreHTAszusammengefassteInformation
sollrelevantfürdeneuropäischenKontextseinundwiederumfürlokaleHTAsverwendetwerden
können.DieCoreHTAsenthaltenkeineSchlussfolgerungenbzw.Empfehlungen,dadieseinder
VerantwortungderlokalenHTA‐Agenturenliegen.DieInformationeinesCoreHTAskannvoneiner
lokalenAgenturalsBasisgenommenwerden,umEmpfehlungenunterBerücksichtigungihres
Kontextszuformulieren20(sieheAbbildung3).
14
Abbildung3HTACoreModelStruktur
Quelle:EUnetHTA20
DieinhaltlicheGrundlagenfürdasInformationssystemsindwährendderProjektphaseetabliert
worden.DurchdasSystemsollenalleOnlineTools(CoreModel,CoreHTAs,AdaptationToolkit,
Evidenzgenerierung,neuaufkommende/emergingTechnologien,etc.)verfügbarsein.Hinsichtlich
neuaufkommender/emergingTechnologiengehtesdarum,Informationübergeplante/laufende
AssessmentsvonTechnologienzusammeln,diezwarMarktzulassungerreichthaben,abernoch
nichtindenLeistungskatalogeingeschlossensind.DadurchkönnendenMitgliedernKooperations‐
möglichkeitenaufgezeigtundvermitteltwerden.HinsichtlichderEvidenzgenerierunggehtesdarum,
InformationüberlaufendeProjekte,zusammeln,beidenenTechnologienimRahmenvoncoverage
withevidencedevelopment/accesswithevidencegenerationzumEinsatzkommen.Damitsollen
auchKooperationsmöglichkeitenerörtertwerdenundeventuelldasDesignderEvidenzgenerierung
fürmehrereLänderunddieDatensammlunginternationalkoordiniertwerden.DieseArtder
ZusammenarbeitwirddannimRahmenderJointActionmitkonkretenAssessmentsgetestet.
BezüglichdesRelativeEffectivenessAssessmentswirdeinerseitsdieMethodologieentwickeltundim
CoreModelintegriertundandererseitsdurchdasAssessmentvoneinerGruppevonArzneimitteln
erprobt.
15
ErgebnissezudiesenToolswerdenerstgegenMittebisEndederJointActionerwartet.
Einvorkurzemerschienenes,weiteresErgebnisistderEntwurfderLeitlinienzumEngagementvon
StakeholderninderEUnetHTACollaboration22.IndiesemDokumentwerdendiePrinzipien
vorgestellt,diedieTeilnahmevonInteressengruppenamStakeholderForumregeln,sowiedie
TeilnahmevonindividuellenExpertenausnichtEUnetHTAInstitutionen,diesichinArbeitsgruppen
engagierenkönnen,organisierensollen(z.B.ErklärungzupotentiellenInteressenskonflikten).Das
DokumentwurdebereitsöffentlichgemachtsodassStellungnahmenabgegebenwerdenkönnen.Das
DokumentwurdeinZusammenarbeitderVollversammlung,desExekutivkomiteesundder
TeilnehmerdesStakeholderForumserstellt.
Wieobenschonerwähnt,werdenindennächstenJahreweitererelevanteErgebnisseerwartet,die
dieZusammenarbeitzwischeneuropäischenHTA‐Agenturenformalisierenwerden,daEUnetHTAsich
momentaninderKonsolidierungsphasebefindet.
16
II.RelativeEffectivenessAssessmentund
dasArzneimittelforumderEuropäischenKommission
RelativeEffectivenesscanbedefinedastheextenttowhichaninterventiondoesmoregoodthan
harmcomparedtooneormoreinterventionalternativesforachievingthedesiredresultswhen
providedundertheusualcircumstancesofhealthcarepractice.ThePharmaceuticalForum200830
ZieldesArzneimittelforums
ImJahr2005richtetedieEuropäischeKommissiondasArzneimittelforum(engl.Pharmaceutical
Forum)ein.ZieldieseraufdreiJahreangelegteneuropäischenInitiativewares,„praktischeLösungen
zurBewältigungvonHerausforderungenimArzneimittelsektorzufinden“23.DasArzneimittelforum
standunterdemgemeinsamenVorsitzdesdamaligenKommissarsfürUnternehmenundIndustrie
bzw.KommissionsvizepräsidentenGünterVerheugenunddesKommissarsfürGesundheitund
VerbraucherschutzMarkosKyprianou(gefolgtvonAndroullaVassiliou).ImArzneimittelforum,
dessenMandat2008endete,kamenVertreterderEU‐Mitgliedstaaten,derPharmaindustrie,der
KrankenversicherungsträgerundPatientenvereinigungenunterderModerationderKommission
europaweitzusammen.
DasArzneimittelforumbefasstesichmitdreiHauptfragestellungen:
− WiekönnenInformationenfürPatientenüberKrankheitenundmedikamentöse
Behandlungsmethodenverbessertwerden?
− WiekanndieWirksamkeitvonArzneimittelngegenüberalternativenTherapienbewertet
werden(RelativeWirksamkeit,engl.RelativeEffectiveness,RE)?
− WiekönnenPreisbildungundKostenerstattungvonArzneimittelnundderZugangzu
Arzneimittelngestaltetwerden?
ZieldesdreijährigenArbeitsprozessesimArzneimittelforumwares,Erfahrungenzubewährten
VorgehensweisenbeidiesendreiThemenauszutauschenundKooperationsmöglichkeitenzu
identifizierend.DasForumberührtedamitauchBereicheimArzneimittelsektor,dieunternationales
RechtderEU‐Mitgliedsländerfallen24.
SeineSchlussfolgerungenundEmpfehlungenzurBewältigungderHerausforderungenindendrei
genanntenBereichenlegtedasArzneimittelforumimOktober2008inseinemAbschlussberichtvor25.
dDieThemen„Patienteninformation“und„PreisbildungundKostenerstattung“desArzneimittelforumssindnicht
BestandteildervorliegendenArbeitundwerdendahernuramRandeberührt.
17
HintergrunddesArzneimittelforums
DasArzneimittelforumbauteaufderArbeitder2001eingesetztenG10‐Arzneimittelgruppe(engl.
HighLevelPharmaceuticalForum)auf.DieG10‐ArzneimittelgruppehattesichmitderProblematik
befasst,dassdieeuropäischePharmabranchezwaralsgesunderundinnovationsstarker
Wirtschaftszweiggalt,abergegenüberihrenaußereuropäischenKonkurrentenanBodenverlor.Die
GruppewarmithochrangigenVertreternderdamaligenEU‐Mitgliedstaaten,derIndustrie,der
PatientenvereinigungenundderKrankenkassenbesetzt.SieberietdieKommissionundsprachin
ihremSchlussberichtvon200214Empfehlungenaus,wieohneAbkehrvondenbisherigen
gesundheitspolitischenZielendieWettbewerbsfähigkeitdereuropäischenPharmaindustrie
verbessertwerdenkönne25.
AlsAntwortaufdieG10‐EmpfehlungenveröffentlichtedieKommissiondieMitteilung„Die
pharmazeutischeIndustrieEuropaszumWohlderPatientenstärken:waszutunist“26.Die
Kommissionlegtedarinklar,dasssiedieeuropäischeIntegrationdesArzneimittelmarktszur
StärkungderWettbewerbsfähigkeitderPharmaindustriesowiedieKostendämpfungim
Gesundheitsbereichfortsetzenwill.UmdenProzessvoranzubringenunddenG10‐Empfehlungen
folgend,schufsieimJahr2005dasArzneimittelforum.
DerErhaltderWettbewerbsfähigkeitdereuropäischenArzneimittelbrancheunddieNachhaltigkeit
dereuropäischenGesundheitssystemewarensomitdieübergeordnetenMotivederKommission,die
zurEinrichtungdesArzneimittelforumsführten.
StrukturundArbeitsweisedesArzneimittelforums
ImArzneimittelforumkamenDelegiertederMitgliedstaatenmitPatientenorganisationen,
AngehörigenderGesundheitsberufe,VertreternderIndustrieundderVersicherungswirtschaftam
29.September2006und26.Juni2007zusammen27.ZurinhaltlichenVorbereitungderTreffen
richtetedasForumdreiArbeitsgruppenentsprechendseinerdreiThemenbereiche
Patienteninformation,RelativeEffectivenesssowiePreispolitikundErstattungspraxisein.Diese
unterstandenderFührungeinesSteuerungskomitees(sieheTabelle4)unterdemgemeinsamen
VorsitzderGeneraldirektion(GD)GesundheitundVerbrauchersowiederGDUnternehmenund
Industrie.DieArbeitsgruppen,diesichausVertreterndereuropäischenMitgliedsländer,von
Stakeholder‐OrganisationenundNetzwerkenzusammensetzten,hieltenzwischendenForumstreffen
mehrereArbeitssitzungenab.Am25.März2009wurdenderÖffentlichkeitdieErgebnissedes
ArzneimittelforumsimRahmeneinerKonferenzpräsentiert28.
18
Tabelle4ZusammensetzungdesSteuerungskomiteesdesArzneimittelforums
GemeinsamerVorsitzGDGesundheitundVerbraucher/GDUnternehmenundIndustrie
EUStakeholderorganisationen
VertreterdesEuropäischenParlaments
VertreteraussiebenEU‐Mitgliedsländerne:
− Österreich
− Großbritannien
− Portugal
− Frankreich
− Finnland
− Slowenien
− Deutschland
− EuropäischerVerbandderPharmazeutischenIndustrie(EFPIA)
− VereinigungderEuropäischenSelbstmedikationsindustrie(AESGP)
− ForumdereuropäischenSozialversicherung(ESIP)
− EuropäischeVereinigungdervollsortiertenPharmagroßhändler(GIRP)
− ZusammenschlussderApothekerderEuropäischenUnion(PGEU)
− StändigerAusschussderEuropäischenÄrzte(CPME)
− EuropäischesPatientenforum(EPF)
− EuropäischerGenerikaverband(EGA)
− EuropäischerBiotechnologieverband(EuropaBio)
− InternationaleVereinigungdersozialenKrankenversichererauf
Gegenseitigkeit(AIM)
Quelle:HighLevelPharmaceuticalForum2005–200825
ZielstellungderArbeitsgruppezuRelativeEffectiveness
DieArbeitsgruppezuRelativeEffectivenessdesArzneimittelforumsleiteteausderEmpfehlungNr.7
derG10‐GruppeihreZielsetzungab.Dieselautetewörtlich:“TheEuropeanCommissionshould
organiseaEuropeanreflectiontoexplorehowMemberStatescanimprovewaysofsharing
informationanddatarequirementstoachievegreatercertaintyandreliabilityforallstakeholders,
evenifthedecisionstheytakemaydiffer.Theobjectiveistofosterthedevelopmentofhealth
technologyassessment(HTA),includingclinicalandcosteffectiveness,intheMemberStatesandthe
EU;toimprovethevalueofHTA,tosharenationalexperiencesanddatawhilerecognisingthat
relativeevaluationsshouldremainaresponsibilityofMemberStates”29.
DasSteuerungskomiteeformuliertealsZielderArbeitsgruppezuRE,Mitgliedstaatendarinzu
unterstützen,VerfahrenzurBewertungderrelativenWirksamkeit(engl.RelativeEffectiveness
Assessment,REA)anzuwenden,umsowohlArzneimittelkostenzubegrenzenalsaucheinefaire
BelohnungfürInnovationenbereitzustellen30.DieswurdemitdreiAufträgenandieArbeitsgruppe
konkretisiert:
(1) EntwicklungvonKernprinzipienfürREAs
(2) AnalysederNutzbarkeitvonDaten,umREAsdurchzuführen
(3) AnalysederbestehendenNetzwerkeundEmpfehlungenfürdieEntwicklungvonNetzwerken
undKollaborationenfürREAs
eausgewähltausMitgliedsländernmitehemaliger,derzeitiger,zukünftigerRatspräsidentschaft
19
ErgebnissederArbeitsgruppezuRelativeEffectiveness
DieArbeitsgruppezumThemaRelativeEffectivenesskonsentiertezunächsteineArbeitsdefinition
desBegriffsrelativeeffectivenessundgrenztediesenvondenBegrifflichkeitenefficacy,relative
efficacyundeffectivenessab30(Box2).RelativeEffectivenesswirddemnachalsdasAusmaßdefiniert,
indemeineInterventionimpraktischenVersorgungsalltagmehrNutzenalsSchadenimVergleichzu
einerodermehrererAlternativinterventionenbringt,umdiegewünschtenErgebnissezuerzielen.
Box2ArbeitsdefinitionenderArbeitsgruppezuRelativeEffectiveness
Efficacy:istheextenttowhichaninterventiondoesmoregoodthanharmunderidealcircumstances.
Relativeefficacy:canbedefinedastheextenttowhichaninterventiondoesmoregoodthanharm,
underidealcircumstances,comparedtooneormorealternativeinterventions.
Effectivenessistheextenttowhichaninterventiondoesmoregoodthanharmwhenprovidedunder
theusualcircumstancesofhealthcarepractice.
RelativeEffectivenesscanbedefinedastheextenttowhichaninterventiondoesmoregoodthan
harmcomparedtooneormoreinterventionalternativesforachievingthedesiredresultswhen
providedundertheusualcircumstancesofhealthcarepractice.
Quelle:ThePharmaceuticalForumWorkingGrouponRelativeEffectiveness200830
EntsprechenddesAuftragsderArbeitsgruppezuREentstandenaufBasisdieserDefinitiondrei
Papiere,diedieErgebnissedesArbeitsprozessesdokumentieren:(A)KernprinzipienvonREA,(B)
NutzbarkeitvonDatenfürdieDurchführungvonREAsund(C)EntwicklungvonNetzwerkenund
Kollaboration.DerenKernaussagenwerdenimFolgendenzusammenfassenddargestellt.
AKernprinzipienvonRelativeEffectivenessAssessments
EinZielderArbeitsgruppewares,aufeineneuropäischenKonsensüberallgemeinePrinzipienund
Verfahrenvon„guterPraxis“beiderDurchführungvonREAshinzuarbeiten.AlsErgebnispräsentierte
dieGruppezweiProdukte30.DasersteProduktumfassteineReihevonGoodPractice‐Prinzipienfür
REA,aufdasdieEU‐MitgliedstaatenalsRahmenwerkinderEntwicklungihrereigenenREA‐Verfahren
zurückgreifenkönnen(CoreprinciplesonRelativeEffectivenessAssessments,sieheBox3).Das
zweiteProduktentsprichteinerCheckliste,dieentwickeltwurde,umdiekonsentierten
KernprinzipienfürREAzuoperationalisierenundMitgliedsländerinderpraktischenAnwendungder
Prinzipienzuunterstützen.
20
Box3KernprinzipienvonRelativeEffectivenessAssessments
1. IndividuelleMitgliedsländerkönnenREAsfürverschiedeneZweckeverwenden.Entscheidungenzu
denoperativenDetailsvonREAseinschließlichseinerMethodenundEinbindungvonrelevanten
Stakeholdern(diePatienten,OrganisationenderGesundheitsberufe,pharmazeutischeIndustrieund
Sozialversicherungeneinschließen),sindambestenaufnationalerEbenezutreffen.
2. REA‐Prozesse,AuswahlderzubewertendenProdukte,ArbeitsmethodikundQualitätssicherungsollten
füralleParteientransparentundevidenzbasiertsein.
3. RelevanteStakeholdersollteninderLagesein,zurEntwicklungderBewertungsmethodenbeizutragen.
DerZweckvonREAunddieOrganisation(en),diefürseineDurchführungverantwortlichsind,sollten
klarfestgelegtsein.
4. REA‐ProzessesolltenvonProzedurenderMarktzulassungderProduktegetrenntbleiben(wasnicht
meint,dasssienotwendigerweisedurchunterschiedlicheOrganisationendurchgeführtwerden).
5. REA‐ProzessesolltenineinemzeitlichenRahmenstattfindenundkonsistentzudenmaßgeblichen
AnforderungenderTransparenzrichtlinie31sein;unnötigeprozeduraleVerzögerungensollten
verringertodervermiedenwerden.
6. REA‐ProzessesollteninderLagesein,sichintransparenterWeisemitderUnsicherheitder
EvidenzgrundlageunddermethodischenHerausforderungzubefassen,StudienergebnissezuRelative
EfficacyundanderegeeigneteundzugänglicheDateninSchlussfolgerungenzuRelativeEffectiveness
zuübersetzen.
7. Evidenzquellen,dieeinenrelevantenBeitragfürREAbilden,sollteneigensunterdenidentifizierten
Schlüssel‐StakeholderndiskutiertwerdenundletzteresolltenjeweilsinderLagesein,Evidenzoder
ArgumentationenfürdieBeurteilungeinzureichen.
8. REAsolltedenVergleichmitderambestengeeignetengesundheitlichenInterventioneinschließen.
SolcheVergleichesolltenaufdenErgebnissenvonaktivkontrolliertenklinischenStudienaufbauen.
9. BeiAbschlusssolltendieErgebnissedesREAsklarundzeitgerechtanalleinteressiertenParteien
kommuniziertwerden.EswirddieKommunikationinFormvonPublikationderunterstützenden
EvaluationaufeineröffentlichzugänglichenWebseiteempfohlen.
10. REAssolltenfürnachfolgendeÄnderungenundAktualisierungengeeignetsein,dasichdie
Evidenzgrundlageweiterentwickelt.
11. REAssolltendaraufzielen,Gebietezuidentifizieren,indenenesamnützlichstenwäre,die
EvidenzgrundlagezueinerInterventioninderZukunftweiterzuentwickeln.
Quelle:ThePharmaceuticalForumWorkingGrouponRelativeEffectiveness200830
21
DieformuliertenPrinzipiendesArzneimittelforumsstütztensichaufdiepraktischenErfahrungender
MitgliedsländerundStakeholder‐OrganisationenimBereichREAoderangrenzenderGebiete.Sie
stellendenKonsensusderArbeitsgruppeunddesArzneimittelforumsaufBasiseines
Diskussionsprozessesdar.DasArzneimittelforumempfiehltdenMitgliedstaaten,dieREA‐Prinzipien
anzuwenden,betontaberauch,dasssiekeinenbindendenCharakterhaben.
UmBehördenundStakeholderbeiderderEntwicklungoderDurchführungvonREAentsprechend
derPrinzipiendesArzneimittelforumszuunterstützen,entwickeltedieArbeitsgruppeeine
Checkliste.ZweckderChecklisteistes,denMitgliedsländerneinRahmenwerkzurVerfügungzu
stellen,mitdemdasnationaleREA‐VerfahrenundindividuelleREA‐Berichtebeurteiltsowieaufdie
ÜbereinstimmungmitdeneuropaweitkonsentiertenREA‐Kernprinzipenüberprüftwerdenkönnen.
DienationalenInstitutionen,diefürREAverantwortlichsind,habendieMöglichkeit,dieChecklistein
FormeinerSelbstevaluationausfüllen;siekönnendamitzudemdieSichtweisederrelevanten
StakeholdererfassenoderfürinternationaleVergleichevonREA‐Verfahrenundvonindividuellen
REAsnutzen.
DieChecklistewurdeaufdermethodischenBasisdesAGREE‐Instruments(TheAppraisalof
GuidelinesforResearchandEvaluation)32entwickelt–einvalidierteseuropäischesWerkzeugzur
QualitätsbewertungvonklinischenLeitlinien.Siebestehtaus22Schlüsselitems.DieItems1‐14
beziehensichaufdasnationaleREA‐Verfahren(ZweckundVerantwortlichkeiten,Transparenz,
Evidenzbasierung,Stakeholder,Prozesse).DieItems15‐22dienenderBeurteilungvonREA‐Berichten
zuindividuellenArzneimitteln(QualitätdesAssessments,Kommunikation,andereAspekte).Jedes
ItemwirdaufeinerSkalavon4„stronglyagree”bis1„stronglydisagree”bewertet.DiePunktezu
denverschiedenenItemskönnenzueinemGesamtscoreaufsummiertwerden,umeinen
allgemeinenHinweisaufdieQualitätdesREAszubekommen.
BNutzbarkeitvonDatenzurDurchführungvonRelativeEffectivenessAssessments
DieArbeitsgruppezuRelativeEffectivenesswurdevomArzneimittelforumbeauftragt,Wege
aufzuzeigen,diedieDatengrundlagefürREAsverbessernhelfen.SieführteInterviewsbei
Institutionendurch,dieindenEU‐MitgliedsländernfürdieklinischeEvaluationvonArzneimittelnfür
Erstattungsentscheidungenzuständigsind33.ZielderBefragungwares,anhanddesBeispielsvonfünf
Arzneimitteln(Omalizumab,Clopidogrel,Sildenafil,Trastuzumab,Desloratadin)dieZugänglichkeit
vonDatenfürREAzuuntersuchensowiemehrüberdenjeweiligenProzessdesREAundder
Erstattungsentscheidungzuerfahren.Dabeiistzubemerken,dassvieleLänderdieBewertungder
relativenWirksamkeitoffiziellnichtREAnennen,sonderndafürBegriffewieclinicalevaluation,
therapeutic(value)evaluationodermedicalevaluationverwenden.
22
AusdenInterviewsleitetedieArbeitsgruppefolgendeErgebnisseab:
1. AbgrenzungundAnwendungvonEfficacy/Effectiveness‐Konzepten
KlinischeDatenzuArzneimittelnliefernInformationen,dieinnerhalbeinesSpektrumsvon
EfficacyundEffectivenessliegen(Abbildung4).DabeiverstehendiebefragtenInstitutionenden
Begriffeffectivenessunterschiedlich.Manchebeschreibendamit,wastatsächlichinder
Alltagsrealitätgeschieht,währendanderedamitausschließlichbestimmteklinischeStudien
beschreiben,diesichsoweitalsmöglichaufderEffectiveness‐SeitedesSpektrumsbefindenund
damiteinerbestenSchätzungentsprechen,wasinderVersorgungsrealitätpassiert.
Abbildung4Efficacy/Effectiveness–Spektrum
Quelle:ThePharmaceuticalForumWorkingGrouponRelativeEffectiveness200830
23
GeeigneteQuellenfürEffectiveness‐Daten
ÜbereinstimmendgebendieInstitutionenan,dasskonventionelleklinischeStudienvorwiegend
DatenzuEfficacyliefernunddassDatenzuEffectivenessundRelativeEffectivenessnicht
ausreichendvorhandensind.AusdenInterviewsergabensichvierAnsätze,wiedieGrundlagefür
Effectiveness‐Datenverbessertwerdenkönnte:
− KlinischeStudien(großepragmatischeStudien/Effectiveness‐StudienimSinnevon
„pragmaticRCTs“)liefernDaten,dieeheraufderEffectiveness‐SeitedesSpektrumsliegen
unddurchführbarsind.
− AnstellevonEffectivenesswirdEfficacyevaluiertoderEffectiveness‐Datenwerdenaus
Efficacy–DatenohneModellierungextrapoliert.
− RelativeEffectiveness‐DatenwerdenausModellierungenalsintegralerBestandteilvon
Kosten‐Nutzen‐Analysengewonnen.
− AndereTypenvonDaten(Post‐Marketing‐Studien,Beobachtungsstudien,Registerund
medizinischeAbrechnungsdaten)könnenfürREAsgenutztwerden.
DieAnsätzewurdenjedochnichtvonallenInstitutionenbefürwortet.Insbesonderewurdeeine
ModellierungundEinbindungvonanderenDatenquellenalsklinischenStudiennichtinallen
Mitgliedsländernakzeptiert.VerallgemeinerndsankderGradderAkzeptanzinderListe
genanntenAnsätzevonobennachunten.
FehlendeStudienfürREAs
FürREAswerdenindenLändernStudienbevorzugt,dieeinArzneimitteldirektmiteinem
relevantenKomparatorvergleichen.IndenInterviewswurdejedochdeutlichherausgestellt,dass
esandiesendirektvergleichendenStudienmangelt.WennfürREAskeinedirektenVergleiche
vorliegen,sindindirekteVergleichediebestmöglicheAlternative,wasabervieleInstitutionen
nichtbefürworten.EbensosindinStudiendieprimärenEndpunkteundEinschlusskriterienfür
REAsoftmalsungeeignetunddieBeobachtungsdauernzukurz.DieHauptursachedafürliegt
darin,dassdieStudiennachwievorzumZweckederMarktzulassungundnichtfürdie
Erstattungsentscheidungdurchgeführtwerden.BeispielsweisewerdenArzneimittelhäufignur
mitPlaceboverglichen,daPlacebo‐kontrollierteStudienimRahmenderMarktzulassung
akzeptiertundinmanchenFällen(z.B.vonderUSFoodandDrugAdministration,FDA)sogar
gefordertwerden.AusSichtdesArzneimittelforumswäreeinAnsatz,dieQualitätvonStudienfür
REAszuverbessern,dassdiezuständigenBehördenundInstitutionenUnternehmenwährend
desEntwicklungsprozesseseinesArzneimittelsberaten.
24
2. RollevonREAsimProzessvonPreissetzungundErstattungsentscheidung
REAssindeinwichtiger,abernichtdereinzigeFaktorineinerErstattungs‐ oderPreisent‐
scheidung.IndenmeistenLändernbestehtderEntscheidungsprozessauszweiSchritten.Der
ersteSchrittistdieAnalysederEvidenzalswissenschaftlicheGrundlagefürdieEntscheidungund
SchrittzweibeinhaltetdietatsächlicheEntscheidung,dieimmereinengewissenGradan
Werturteilbeinhaltetf.NichtinallenLändernistdiewissenschaftlicheBewertungklarvom
Entscheidungsprozessgetrennt.AusSichtderArbeitsgruppekönnteeineklareTrennungvon
wissenschaftlicherEvidenzbewertungundnachfolgenderWerteentscheidungdieTransparenz
desEntscheidungsprozesseserhöhen.
InfastallenLändernbestehendiewissenschaftlichenAssessment‐Berichteausmindestenszwei
Teilen–derklinischenundderökonomischenEvaluation.MancheLändertrennendabeiden
BewertungsprozessderrelativenWirksamkeitklarvonderökonomischenEvaluation,während
REinanderenLändernimRahmenvonKosten‐Nutzen‐Studiengeschätzt(d.h.modelliert)wird.
ModellierungenvonREaußerhalbvonökonomischenStudiensindtheoretischmöglich,aber
wenigerforscht–undwerdendahertrotzeinigerInitiativenderEuropeanMedicinesAgency
(EMA)kaumangewandt.
3. InformationsflusszwischendenBewertungsinstitutionen
DerGraddesInformationsflussesvonBewertungsdatenzwischendennationalenBehördender
MarktzulassungunddenInstitutionen,diefürErstattungsentscheidungenzuständigsind,variiert
vonLandzuLand.InLändern,indeneneineInstitutionBewertungenfürbeideProzesse
vornimmt,bestehtoftmalseinfreierInformationsfluss.IneinerzweitenGruppevonLändernmit
unterschiedlichenInstitutionenfürMarktzulassungundErstattungsentscheidungistder
vertraulicheDatenflussgesetzlichgeregelt.IneinerletztenKategorievonLändernistder
DatenaustauschzwischenMarktzulassungs‐unddenErstattungsbehördengesetzlichuntersagt.
AuchderAustauschvonInformationenzuREAszwischendenLändernistwissenschaftlich
bedeutsamundkönnteeineMultiplikationvonBewertungenvermeiden.AusSichtdes
ArzneimittelforumsbedarfdieMöglichkeitdesInformationsaustauschsaufEU‐Ebeneinsgesamt
einerrechtlichenKlärung.Esbetontzugleich,dassdietatsächlicheEntscheidungsbefugnisim
nationalenRechtverbleibt.AufgrundunterschiedlicherWerte,Budgets,ZieleoderPrioritätenim
GesundheitssystemkanneineähnlichewissenschaftlicheGrundlageunterschiedliche
Erstattungs‐undPreisentscheidungennachsichziehen.
fInmanchenLändernfolgtalsdritterSchrittnocheineformaljuristischeEntscheidungdurchdasGesundheitsministerium
oderdenSozialversicherungsträger.
25
CNetzwerkentwicklungundKollaborationfürRelativeEffectivenessAssessments
InihremdrittengroßenArbeitspaketanalysiertedieArbeitsgruppebestehendeeuropäische
NetzwerkezuRelativeEffectivenessundentwickelteEmpfehlungenzurweiterenNetzwerkbildung
undKollaboration.
EineBefragungergab,dasssogutwiealleEU‐Mitgliedsländerüberbilateraleodermultilaterale
Kollaborationenmiteinanderkommunizieren.DiewichtigstenNetzwerkeundKollaborationenzum
ThemaREAsindinTabelle5zusammengestellt.
Tabelle5NetzwerkeundKollaborationenzuRelativeEffectivenessAssessment
NetzwerkZweck
AGREECollaborationVerbesserungderQualitätundWirksamkeitvonklinischen
LeitliniendurchEtablierungeinesgemeinsamen
RahmenwerksfürihreEntwicklung,Veröffentlichungund
Bewertung
EUnetHTACollaborationEtablierungeineswirksamenundnachhaltigen
europäischenNetzwerksfürHealthTechnologyAssessment,
dasInformationenfürpolitischeEntscheidungenliefert
GuidelinesInternationalNetwork(G‐I‐N)FörderungdersystematischenEntwicklungvonklinischen
Leitlinien
MedicalEvaluationCommittee(MEDEV)AustauschvonErfahrungeninderArzneimittelbewertung
NetworkingoftheCompetentAuthoritiesforPricing
andReimbursementofPharmaceuticals(“Slovenian
Presidencyinitiative”)
IdentifizierungundDiskussionvonhochrangigenThemenin
BereichderPreisbildungundErstattungvonArzneimitteln
NordiccollaborationonmedicinesAustauschinBereichderEvaluationvonerstattungsfähigen
ArzneimittelninNordeuropa
NordicPharmacoEpidemiologicalNetwork(NorPEN)Pharmakoepidemiologie‐NetzwerkinNordeuropa
PharmaceuticalPricingandReimbursement
Information(PPRI)
InitiativezumInformationsaustauschzubrennenden
ThemenderArzneimittelpolitikausPublicHealth
Perspektive
EuropeanPatients'ForumKollaborationvonPatientenorganisationen
TransparencyCommitteeEUInstitutionzurTransparenzrichtlinie
UK‐Germany‐France–CollaborationAustauschvonErfahrungenbeiderArzneimittelbewertung
inDeutschland,FrankreichundGroßbritannien
WorkingGrouponRelativeEffectivenessAssessmentArbeitsgruppedesArzneimittelforums(endete2008)
Quelle:ThePharmaceuticalForumWorkingGrouponRelativeEffectiveness200830
DieArbeitsgruppeunterschiedzweiunterschiedlicheEbenenderKollaborationinNetzwerken:
einepolitisch‐strategischeEbeneundeinewissenschaftlich‐technischeEbene.AusSichtder
ArbeitsgruppesolltenNetzwerkefolgendeZielstellunghaben.
26
Politisch‐strategischeNetzwerke:
− LernenausdenFaktorenfürErfolgundMisserfolgandererOrganisationeninPolitikund
Strategie
− EinvernehmlicheProblemlösung
− HarmonisierungvonMethodik,PolitikoderStrategie,woangebracht
− AnsprechpartnerfürStakeholder
Wissenschaftlich‐technischeNetzwerke:
− AustauschvonREAsmitdemZiel,dieQualitätderindividuellenAssessmentszu
verbessernundvoneinanderzulernen
− FühreneinerClearingstellefürREAs(ähnlichderer,diefürLeitlinienundHTAexistieren);
FinanzierungundsprachlicheHerausforderungenmüsstendafürgeklärtwerden
− AustauschvonInformationenausPostmarketingstudienfürRE(undmöglicherweise
Koordinierung,umDuplikationenzuvermeiden)
UmdieseAufgabenzuerfüllenkannnachAnsichtderArbeitsgruppeaufbestehendeNetzwerke
zurückgegriffenwerden;eineNeugründungzumThemaREAhältsienichtfürerforderlich.Sie
schlägtdasNetworkoftheCompetentAuthoritiesforPricingandReimbursementof
Pharmaceuticals(“SlovenianPresidencyInitiative”),dasMedicalEvaluationCommittee(MEDEV)
unddieEUnetHTACollaborationvor.Sieempfahl,verstärktinRessourcenderNetzwerke
(finanziell,zeitlich,IT‐technisch)zuinvestieren.FürentscheidendhieltdieArbeitsgruppeauch,
dassregulatorischeInstitutioneneinschließlichderEMAundrelevanteStakeholderMitglieder
derNetzwerkesind.DieArbeitsgruppeschlugschließlichvor,dassdieNetzwerkedievonder
ArbeitsgruppeentwickeltenDefinitionenundkonsentiertenKernprinzipienfürREAsaufgreifen.
SchlussfolgerungenundEmpfehlungendesArzneimittelforums
DasArzneimittelforumkonsentierteaufBasisdergeschildertenErgebnisseinderArbeitsgruppeeine
ReihevonSchlussfolgerungenundsprachspezifischeEmpfehlungenzumThemaRelative
EffectivenessAssessmentsaus25.
InseinenSchlussfolgerungenerinnertedasArzneiforumzunächstdaran,dassdieEvaluationvon
ArzneimittelnundderEntscheidungsprozessbeiPreisbildungundErstattungsfähigkeitinder
nationalenBefugnisderjeweiligenMitgliedstaatenliegen.Nichtsdestotrotzbetonteesdie
WichtigkeitfürdieMitgliedsländer,InformationenüberihrejeweiligenKriterien,Verfahrenund
AktivitätenbeiREAsauszutauschen.EssiehteinenZusatznutzendarin,gemeinsame
ArbeitsdefinitionenundPrinzipienfürREAzunutzenundInformationenüberdieEntwicklungvon
MethodenzurMessungderrelativenWirksamkeitauszutauschen.
27
DasArzneimittelforumformuliertezumThemaRelativeEffectivenesszweispezifische
Empfehlungen,dieesandieEuropäischeKommission,dieEU‐MitgliedsländerundStakeholder
(pharmazeutischeIndustrie,Sozialversicherungen,AngehörigederGesundheitsberufe,
Patientenorganisationen)richtete:
(1)EssolltenabgestimmtePrinzipienfüreinegutePraxisbeiREAsimplementiertwerdenund
(2)essolltederAustauschvonInformationenfürREAsgefördertwerden,umdieNutzbarkeitund
ÜbertragbarkeitvonDatenzuverbessern.
InseinemSchlussdokumentführtdasArzneimittelforumdieEmpfehlungenweiteraus,dieinAnhang
Cnachzulesensind.
AlsübergreifendesundwesentlichesErgebnisdesArzneimittelforumskannderdreijährige
Arbeitsprozessansichgesehenwerden,daererfolgreichvieleunterschiedlicheStakeholderzuden
dreigroßenThemenkomplexendesForumszusammenbrachte24:DerNutzendesForumsliegtsomit
vorrangigdarin,dassdieZusammenarbeitineinemaufKonsensausgerichtetenProzessdas
VerständnisfürPositionenundAnliegenderbeteiligtenParteienstärkteundesermöglichte,
EmpfehlungenzuprioritärenThemenfürdiezukünftigeArbeitinderArzneimittelpolitikzugeben.
FürdieÖffentlichkeitintransparentbleibtallerdings,aufwelchermethodischenGrundlageder
KonsensimArzneimittelforumundindenArbeitsgruppenzustandekamundobbzw.wiedie
ErgebnissevoneinzelnenInteressengruppengeprägtsind.
28
III.DasnationaleUS‐Programmfür
ComparativeEffectivenessResearch
Comparativeeffectivenessresearchistheconductandsynthesisofresearchcomparingthebenefits
andharmsofdifferentinterventionsandstrategiestoprevent,diagnose,treatandmonitorhealth
conditionsin“realworld”settings.Thepurposeofthisresearchistoimprovehealthoutcomesby
developinganddisseminatingevidence‐basedinformationtopatients,clinicians,andotherdecision‐
makers,respondingtotheirexpressedneeds,aboutwhichinterventionsaremosteffectiveforwhich
patientsunderspecificcircumstances.FederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectiveness
Research200935
ZieldesnationalenProgrammsfürComparativeEffectivenessResearch
ImFebruar2009verabschiedetendieUSAdasWirtschaftförderungsgesetz„AmericanRecoveryand
ReinvestmentAct(ARRA)“undstelltendamit1,1MilliardenUS‐DollarfürForschungder
vergleichendenWirksamkeitvonGesundheitsinterventionbereit(engl.ComparativeEffectiveness
Research,CER)34.DasKonjunkturpaketisteineAntwortaufdieWirtschaftskriseundden
ZusammenbruchderFinanzmärkteundumfasstmiteinerGesamtinvestitionvon787MilliardenUS‐
DollarverschiedenstenationaleMaßnahmenundProgrammeu.a.indenBereichenArbeitsmarkt,
Bildung,Gesundheit,EnergieversorgungundInfrastruktur.
ObwohldieFörderungvonComparativeEffectivenessResearchinnerhalbdesGesamtgesetzespakets
einenvergleichsweisegeringenPostendarstellt,erhöhtesdiefinanzielleAusstattungdieses
Forschungsbereichserheblich.ZielderInitiativeistes,bestehendeForschungslückenzur
AlltagswirksamkeitvonGesundheitsinterventionenimVergleichzuAlternativenzuschließen.CER
sollevidenzbasierteInformationenliefern,umKlinikerundPatientendarinzuunterstützen,fundierte
medizinischeEntscheidungenzudenwirksamtenundjeweilsambestengeeigneten
Behandlungsoptionenzutreffen.DiesschließteineAnalysedervergleichendenWirksamkeitfür
bestimmtePatientengruppen(z.B.ethnischeMinderheiten,PersonenmitBehinderungen,Kinder,
Ältere,PatientenmitmehrerenchronischenErkrankungen)ein.
CERsollzudemderevidenzbasiertenInformationvonPolitikernoderanderenEntscheidungsträgern
z.B.beipräventivenMaßnahmendienen35.CERwirdalseinwesentlichesInstrumentverstanden,um
dieVersorgungsqualitätimamerikanischenGesundheitssystemzuverbessern,ungerechtfertigte
VariationeninderVersorgungabzubauenundKostenzukontrollieren.DieAnwendungunnötiger,
teureroderveralteterInterventionensollvermiedenwerdenwährendsichzugleichdie
gesundheitlichenErgebnisseverbessern.
29
HintergrundzuComparativeEffectivenessResearchindenUSA
CERstehtineinerlangenTraditionderevidenzbasiertenGesundheitsforschungindenUSA.Diese
begannmitdemweltweiterstennationalenHealthTechnologyAssessment‐Programminder1970er
JahrenunterderFührungdesOfficeofTechnologyAssessment,das1995wiedergeschlossenwurde.
Inder1980erJahrenentstandenevidenzbasierteMedizin(EbM)undEffectivenessResearchausder
klinischenEpidemiologieheraus.EsfolgtederForschungszweigOutcomesResearchinden1990er
Jahren.SeitAnfangdesneuenJahrtausendsschließlichwidmetsichdieUS‐Gesundheitsforschung
zunehmenddemBereichComparativeEffectivenessResearch,dieihregesetzlicheVerankerungin
derAgencyforHealthcareResearchandQuality(AHQR)erstmalsimMedicareModernizationAct
von2003fand(sieheAbschnittzuAgencyforHealthcareResearchandQuality).
ZudieserVielzahlanwissenschaftlichenStrömungenimBereichderevidenzbasiertenForschung
existiertindenUSAeineFüllevonöffentlichenundkommerziellenBewertungsinstitutionenund
Entscheidungsträgern,dievoneinanderunabhängigagieren.Grunddafüristdasstark
dezentralisierteundmarktwirtschaftlichorientierteUS‐amerikanischeGesundheitssystem.Inden
USAisttraditionelleineallgemeineAbneigunggegenzentralgesteuerteEntscheidungsinstanzenweit
verbreitet,waszuletztdiedurchPräsidentBarakObamaharterkämpfteGesetzgebungzur
allgemeinenVersicherungspflichtindenUSAverdeutlichte.
ImErgebnisistCERalssolcheskeineneueErrungenschaftindenUSAundvieleUS‐Organisationen
sindseitlängeremindiesemForschungsbereichsaktiv.JedochwarendieInitiativenbisherkaum
koordiniertunddiedieErgebnissedieserForschungfandenkeinegroßeVerbreitung36.Abhilfesollen
nundiedurchdasARRA‐GesetzbereitgestelltenFinanzmittelundgeschaffenenStrukturendes
nationalenCER‐Programmsschaffen.
StrukturdesnationalenProgrammsfürComparativeEffectivenessResearch
DasARRA‐GesetzverteiltedieMittelfürdasnationaleCER‐ProgrammaufdreiföderaleBehörden
bzw.Agenturen:300MillionUS‐DollargingandieAgencyforHealthcareResearchandQualityundje
400MillionenUS‐DollarandieNationalInstitutesofHealth(NIH)unddasOfficeoftheSecretaryof
HealthandHumanServices(OS).ZudemschufdasGesetzalsübergeordnetes,koordinierendes
Organden„FederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectivenessResearch“.Schließlicherhielt
dasInstituteofMedicine(IOM)–eineunabhängigeNon‐Profit‐EinrichtungderUSNationalAcademy
ofSciencesfürGesundheit–dasMandat,EmpfehlungenfürnationalprioritäreForschungsthemen
fürCERauszusprechen.DieindasProgramminvolviertenEinrichtungenundihreAktivitätenwerden
imFolgendendargestellt.
30
FederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectiveness
DerFederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectivenessResearchsetztsichaus15
Mitgliedernzusammen–vorwiegendÄrzte,dieinverschiedenennationalenGesundheitsagenturen
oder‐behördenderUSAtätigsind.DerRathatdengesetzlichenAuftrag,jährlichandenUS‐
PräsidentenunddenKongressüberderzeitigeAktivitätenzuCERzuberichten.Ersprichtzudem
EmpfehlungenandasOS,demoberstenundgeschäftsführendenOrgandes
Gesundheitsministeriums,aus,welcheCER‐Projektevondiesemgefördertwerdensollen35.Dies
betrifftinsbesondereProjekte,diemitgeringerWahrscheinlichkeitvonanderenOrganisationen
finanziertwerdenunddahereinzigeineFörderungsmöglichkeitüberdasOShaben.
DasGesetzschließtausdrücklichaus,dasssichderCouncilmitFragenzurErstattungoder
PreissetzungvonInterventionenbefasst.SeinMandatbeziehtsichdaheraufdieAnwendungvonCER
inderklinischenPraxisundinPräventionsprogrammen37.
AlserstenSchrittkonkretisiertederCouncilaufBasisdesARRA‐GesetzesseineZielstellung,dieerin
seinemBerichtvomJuni2009andenPräsidentenunddenKongressveröffentlichte(s.Box4)35
Box4ZieledesFederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectivenessResearch
1. EntwicklungeinerDefinition,FestlegungvonKriterienfürdiePrioritätensetzung,Schaffung
einesstrategischenRahmensundIdentifikationvonPrioritäten,diedasFundamentfürCER
bilden
2. FörderungeineroptimalenKoordinationvonCER,dievondennationalenBehörden
durchgeführtoderfinanziertwird
3. FormulierungvonEmpfehlungenfürdieInvestitionvon400MillionenUS‐DollarandasOS
Quelle:FederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectivenessResearch200935
EntsprechendseinerZielsetzungerarbeitetederFederalCoordinatingCouncil(A)eineDefinitionfür
CER,entwickelte(B)Priorisierungskriterienund(C)einenstrategischenRahmenfürAktivitätenund
InvestitioninCERsprachdaraufbasierend(D)EmpfehlungenfürvomOSzuförderndeProjekteaus.
DiejeweiligenErgebnissedesRatswerdenimFolgendendargestellt.
ADefinitionvonComparativeEffectivenessResearch
AlseinenerstenSchrittlegtederCouncilunterBerücksichtigungbereitsbestehenderDefinitionen
(beispielsweisevomIOModervonderAHQR)fest,wasunterComparativeEffectivenessResearchin
denUSAzuverstehenist.DemnachistCER„dieDurchführungundSynthesevonForschung,dieden
NutzenundSchadenvonverschiedenenInterventionenundStrategienunterAlltagsbedingungen
vergleicht,umKrankheitenvorzubeugen,zudiagnostizieren,zubehandelnundzuüberwachen“.Zu
31
vergleichendeInterventionenumfassenArzneimittel,Prozeduren,medizinischeundtechnische
HilfsmittelundGeräte,diagnostischeTests,VerhaltensänderungenundStrategiendes
Versorgungssystems.DieInformationensindunterPatienten,Klinikernundanderen
EntscheidungsträgernentsprechendihresgeäußertenInformationsbedarfsaktivzuverbreiten35.
DieSchlüsselelementedieserForschungsindalsoderunmittelbareVergleichderWirksamkeitvon
Interventionen,dieBeobachtungvonPatientenintypischenalltäglichenVersorgungssituationenund
dasZiel,EntscheidungenaufdenBedarfvonPatientengruppenbzw.vonindividuellenPatienten
abzustimmen38.AusSichtdesCouncilsolltensichCERunddasKonzeptderpersonalisiertenMedizing
dabeigegenseitigergänzen,dabeidedaraufzielen,eineArzneimitteltherapieandiespezifischen
CharakteristikaeinesindividuellenPatientenundeinerKrankheitanzupassen.
ZweckvonCERistes,gesundheitlicheErgebnissezuverbessern,indemevidenzbasierte
Informationendarübergeneriertwerden,welcheInterventionenbeibestimmtenPatientenunter
bestimmtenBedingungenamwirksamstensind.UmdieseInformationenbereitzustellen,mussCER
einenumfassendenBereichvongesundheitsbezogenenErgebnissenfürverschiedenePatientengrup‐
penundSubgruppenbeurteilen.CERumfasstdahervieleFormenderSekundär‐undPrimäranalyse
vonDatenundreichtvonsystematischenÜbersichtsarbeiten(engl.systematicreviews),über
randomisiertekontrollierteStudienundBeobachtungsstudienbiszurAuswertungvonklinischen
RegisternundRoutinedaten.DieseForschungmachtdieEntwicklung,ErweiterungundAnwendung
einerVielfaltvonDatenquellenundMethodenerforderlich.
BPriorisierungskriteriendesFederalCoordinatingCouncil
DerCouncilverfassteexpliziteKriterien,dieCERalsMinimalstandarderfüllenmuss,umBerücksich‐
tigungimvomARRAabgedecktenFörderprogrammzufinden.ErlegtezudemPriorisierungskriterien
fest,umzuentscheiden,inwelcheCER‐Projekteinvestiertwerdensollte(Tabelle6).
gDasKonzeptderpersonalisiertenMedizinisteinAnsatz,derdiesystematischeAnwendungvonInformationenübereinen
individuellenPatientennutzt,umpräventiveodertherapeutischeMaßnahmengezieltauszuwählen.DerAnsatzverwendet
dabeimolekulareErkenntnissesowiemolekulardiagnostischeTests,umeinepräziseAbstimmungderTherapieund
KontrollederKrankheitzuerreichen.
32
Tabelle6PriorisierungskriteriendesFederalCoordinatingCouncil
MinimalstandardsfürCER
DieForschungmuss
− innerhalbdergesetzlichenVorgabendesARRA‐GesetzeserbrachtwerdenundderCER‐Definitiondes
Councilsfolgen,
− dasPotentialbesitzen,einefundierteEntscheidungsfindungvonPatienten,Ärztenundanderen
Stakeholdernzuunterstützen,
− demgeäußertenInformationsbedarfvonPatienten,ÄrztenoderanderenStakeholdernentsprechen,
− dieMachbarkeitderProjektezubestimmtenThemen(einschließlichzeitlicherErfordernisse)
ermöglichen.
PriorisierungskriterienfürwissenschaftlichwertvolleForschungundInvestitioninCER
− PotentiellerEinflussaufPrävalenzvonErkrankungenbzw.aufKrankheitslast,aufVariabilitätvon
gesundheitlichenErgebnissen,aufKosten;Potential,denNutzenfürPatientenzuverbessernbzw.
Schadenzuverringern
− Potential,ComparativeEffectivenessbeiverschiedenenPopulationenundPatientensubgruppenzu
bewerten(insbesonderebisherzuwenigbeforschteGruppenwieethnischeMinderheiten,Personen
mitBehinderungen,Kinder,Ältere,PatientenmitmehrerenchronischenErkrankungen);Einbeziehung
vonFachgesellschaftenindieForschung
− UnsicherheitderEntscheidungsträgerinManagemententscheidungenimklinischenAlltagoderbei
PublicHealth–MaßnahmenundzurVariabilitätinderVersorgungspraxis
− AufgreifendesForschungsbedarfoderderForschungslücken,welchewahrscheinlichnichtvon
anderenOrganisationenabgedecktwerden
− PotentialfüreinenvervielfältigendenEffekt(z.B.LegenderGrundlagefürCERwieAufbauder
DateninfrastrukturundEntwicklungvonMethoden,Aus‐ undWeiterbildungoderGenerierungvon
InvestitionenaußerhalbderRegierung)
Quelle:FederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectivenessResearch200935
CStrategischerRahmenfürAktivitätenundInvestition
DerCouncilentwickelteeinRahmenwerk,umdiederzeitigenCERAktivitätenindenUSAzu
kategorisieren.DiessollteForschungslückenidentifizierenhelfen,umdarausEmpfehlungenfür
EntscheidungenzuprioritärenForschungsgebietenbzw.derenFörderungabzuleiten.Demnach
könnenAktivitätenundInvestitioneninCERinvierKernkategorienunterteiltwerden(Abbildung5)
33
Abbildung5StrategischerRahmenfürInvestitioninComparativeEffectivenessResearch
Quelle:FederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectiveness200935
− Forschung(z.B.VergleichdermedikamentösenTherapienbeieinerbestimmtenErkrankung,
VergleichdesProzessesderstationärenEntlassungvonPatientenAmiteinemEntlassungs‐
prozessB)
− Human‐ undForschungskapital(z.B.AusbildungvonForschern,umCERdurchzuführen,
WeiterentwicklungderCER‐Methodik)
− DateninfrastrukturfürCER(z.B.Entwicklungeinesdezentralisierten,praxisbasierten
Datennetzwerks,längsschnittlichangelegteadministrativeDatenbanken,elektronische
GesundheitsaktenoderPatientenregisterundderenVerknüpfung)
− VerbreitungundUmsetzungvonCER(z.B.AufbauvonInstrumentenundMethoden,umdie
ErgebnissevonCERunterKlinkern,PatientenundanderenEntscheidungsträgernzu
verbreitenundCERindiePraxisumzusetzen)
InvestitionenoderAktivitätenzueinerbestimmtenThematikkönneneinereinzigenKernkategorie
zugeordnetseinoderabermehrereKernkategorienüberschreiten.DieThematikkannsichauf
− bestimmteErkrankungenbzw.Situationen(z.B.Krebs,Herzinsuffizienz)
− bestimmtePatientenpopulationenund
− bestimmteArtenvonInterventionen(z.B.Geräte,Verhaltensänderungen,Versorgungs‐
systeme)beziehen.
DiesedreiBereichebezeichnetderCouncilalsQuerschnittskategorien(querliegendinAbbildung5).
34
DEmpfehlungenandasGesundheitsministeriumzuprioritärzuförderndenThemen
DenstrategischenRahmenverwendetederCouncilfüreineersteBestandsaufnahme,umThemenzu
identifizieren,dieausseinerSichtprioritärbeforschtundgefördertwerdensollten.Indiesen
PriorisierungsprozessalsauchindieEntwicklungdesstrategischenRahmensbandderCouncildie
amerikanischeÖffentlichkeitundunterschiedlichsteStakeholdereinh.
GemäßseinemAuftragdersprachderCouncilaufdieserBasisschlussendlichEmpfehlungenandas
OSdesGesundheitsministeriumsaus,inwelchenGebietenesseineMittelvon400MillionenUS‐
Dollarinvestierensollte.Erunterteiltedieseinprimäre,sekundäreundunterstützendeInvestitionen
inCER:
AlsdasGebiet,indasprimär,d.h.einGroßteilderMitteldesOSinvestiertwerdensollte,
identifiziertederCouncildieKernkategorie„EntwicklungderDateninfrastrukturvonCER“,dain
dieserdieentscheidendeGrundlagefüreineerfolgreicheCERgesehenwurde(grüninAbbildung5).
AlssekundäreGebiete(gelbinAbbildung5),dieebenfallswichtigsind,aberjeweilseinergeringeren
finanziellenAusstattungbedürfen,empfahlderCouncilInvestitionenindieKernkategorie
„VerbreitungundUmsetzungvonCER“undindieQuerschnittskategorien„prioritäre
Patientenpopulationen“und„prioritäreArtenvonInterventionen“.Unterstützendsolltenschließlich
InvestitionenindieKernkategorien„Human‐ undForschungskapital“und„Forschung“sowieindie
Querschnittskategorie„Erkrankungen“getätigtwerden.InAnhangDsinddieEmpfehlungendes
Councilgenauerausgeführt.
EmpfehlungendesInstitutesofMedicine
WiederFederalCoordinatingCouncilforComparativeEffectivenessbetonte,richtetensichseine
EmpfehlungzuCER‐InvestitionenandasGesundheitsministeriumbzw.dessenausführendesOS.Die
AHQRundNIHsetzengemäßihresAuftragsundihrerTraditionandereSchwerpunkteinnerhalbder
CER(siehedort).EinewichtigeRollespieltehierfürdasInstituteofMedicine(IOM)undseinBericht
„InitialNationalPrioritiesforComparativeEffectivenessResearch“vomJuni200939.DasIOM
formuliertedaringemäßseinemMandatdurchdasARRA‐GesetzEmpfehlungenzukonkreten
Forschungsthemen,diedurchdasnationaleCER‐Programmprioritärbeantwortetwerdensollten.Es
schufdamitdiestrukturelleGrundlagefürallenationalzuförderndenCER‐Projekte.
hInColumbiaundChicagofandendreiöffentlicheAnhörungenstatt.DerCouncilwertetedieüberseineWebseite
eingereichteKommentareundStellungnahmenzuseinenverschiedenenArbeitsdokumentenausundüberarbeitetediese
aufBasisdieRückmeldungenvonüber300PersonenundOrganisationen(VerbändeundFachgesellschaften,Wissenschaft,
Verbraucher‐ undPatientenorganisationen,Kostenträger,Krankenhäuser,privateWirtschafteinschließlich
Pharmaunternehmen,Stiftungen,PublicHealthEinrichtungenetc.).DiemeistenKommentareließensichdenBereichen
„PriorisierungderForschungsfelder“,„EntwicklungderInfrastrukturfürCER“,„MethodikundDurchführungvonCER“,
„Versorgungssystem“,„Wissenstransfer“,„Kosten“,„gesundheitlicheUngleichheit“und„PersonalisierteMedizin“
zuordnen.EineZusammenfassungderKommentarefindetsichimAnhangdeserstenBerichtsdesCouncilsvomJuni2009.
35
ÄhnlichdemFederalCouncilbanddasInstitutdieamerikanischeÖffentlichkeitundverschiedene
StakeholderindenProzessderPriorisierungein,indemesumkonkreteVorschlägezu
ForschungsfragenfürCERbat.Ausden1546AntwortenkondensiertedasIOMhundertprioritäre
ForschungsthemenfürCER,dieeswiederuminGruppenvonhochprioritärenbisniedrigprioritären
Themenunterteilte(Abbildung6).
Abbildung6EmpfohlenePrioritätenfürComparativeEffectivenessResearch
Quelle:InstituteofMedicine200938
DassdieHälftederhundertempfohlenenForschungsthemenFragestellungenzubestimmten
AspektendesVersorgungssystemsdarstellen,machtdenbesonderenStellenwertundBedarfin
diesemForschungsbereichdeutlich40.NahezueinDrittelderanderenprimärenForschungsthemen
widmensichFragestellungenbeiethnischenMinderheiten;rundeinFünftelbeziehtsichauf
funktionaleEinschränkungenundBehinderungen.AndereSchlüsselthemensindkardiovaskuläre
Krankheiten,geriatrischeKonditionensowiepsychiatrischeundneurologischeStörungenund
pädiatrischeThemen.
DiekomplexeundlangfristigeausgelegteAgendadesIOMunddiePriorisierungskriteriendesFederal
CoordinatingCouncilineinPortfoliozuspezifischenForschungsprojektenzuübersetzenistder
entscheidendeSchritt,demsichderzeitalleinvolviertenBehördenundAgenturenindenUSAstellen
müssen41.DennauchmitseinergroßzügigenAusstattungkanndasnationaleCER‐Programmnicht
alleprioritärenThemenfelderzeitgleichbearbeiten.VordiesemHintergrundundunterdem
gemeinsamenDachdesnationalenCER‐ProgrammssetzendiedreinationalenBehördenAHQR,OS
36
undNIHdaherjeweilseigeneSchwerpunkte.DerenderzeitigenAktivitätenimBereichCERwerden
imFolgendenzusammenfassenddargestellt.
AgencyforHealthcareResearchandQuality(AHQR)
DieAgencyforHealthcareResearchandQuality(AHRQ,ehemalsAgencyforHealthCarePolicyand
Research)istdieführendenationaleInstitutionfürevidenzbasierteEntscheidungsunterstützungund
VersorgungsforschungindenUSA42.AlseinevonzwölfBehördenistsiedemnationalen
Gesundheitsministerium(engl.UnitedStatesDepartmentofHealthandHumanServices)
unterstellt43.
DerAuftragderAHQRumfasstdieevidenzbasierteBewertunggesundheitlicherMaßnahmensowie
dieDurchführungundUnterstützungvonStudienzurWirksamkeitvondiagnostischen,
therapeutischenundpräventivenMaßnahmen.DieErgebnissedieserProjektesollendazudienen,
medizinischeEntscheidungsprozessezuunterstützen.Bereitsseit2005Jahrenrealisiertundfördert
dasInstitutdabeiProjekteimBereichComparativeEffectivenessResearch,dieesunterdemTitel
EffectiveHealthCare(EHC)Programmführt.ErerhieltdasMandatfürdiesesProgrammdurchden
MedicarePrescriptionDrug,Improvement,andModernizationActvon200344.
DieAHRQführtzudemeinHTA‐Programm,dessenZielgruppedieCentresforMedicareandMedicaid
Servicessind,welchedennationalenLeistungskatalogfürdiesebeidenöffentlichfinanzierten
GesundheitsprogrammeindenUSAspezifizieren45.AnderAHQRsindauchdasNationalGuideline
Clearinghouse46sowiedieU.S.PreventiveTaskForce(USPSTF)47angesiedelt.ÜbergeordnetesZiel
diesesInstitutsistes,dieQualität,Sicherheit,WirksamkeitundWirtschaftlichkeitder
GesundheitsversorgungindenUSAzuverbessernundevidenzbasierteEntscheidungsfindungzu
fördern.UmseineZieleumzusetzennutzteseineVielfaltvonFinanzierungsmechanismenwie
Forschungszuschüsse,VerträgeundVereinbarungenunterEinbindungakademischerEinrichtungen,
ForschungszentrenindenUSAundKanadasowienationaler,regionalerundlokalerOrganisationen
oderAgenturen.
AktivitätenundProduktederAHQRzuComparativeEffectivenessResearch
DieAktivitätenzuCERführtdieAHQRwieerwähntunterdemEffectiveHealthCare(EHC)Programm,
dasseit2005besteht.Eswurdemitden2009durchdasARRA‐Gesetzzusätzlichbereitgestellten
Mittelnvon300MillionenUS‐Dollarweiterausgebaut.
DasProgrammhatdreiSäulen48:dieSynthesevonvorhandenenEvidenz,dieGenerierungvonneure
EvidenzsowiedieKommunikationundUmsetzungderwissenschaftlichenErkenntnisse(Tabelle7).
37
Tabelle7SäulendesEffectiveHealthCareProgrammsderAHQR
SynthesevonEvidenz:
ErstellungsystematischerÜbersichtenaufBasisvonpublizierterundunpublizierterLiteratur
(Sekundärstudien)inZusammenarbeitmit15akademischenInstitutionen(Evidence‐basedPractice
Centers[EPC]Program49,durchdasARRA‐Gesetzmit25MillionenUS‐Dollarzusätzlichausgestattet)
GenerierungvonEvidenz:
Durchführungbzw.FörderungvonPrimärstudieninBereichenmitEvidenzlückeninFormvonvier
Programmenbzw.Projekten(durchARRAmitinsgesamt173MillionenUS‐Dollarzusätzlich
ausgestattet):
− DevelopingEvidencetoInformDecisionsaboutEffectiveness[DEcIDE]Program50:beschleunigte
DurchführungvonStudienzurWirksamkeit,SicherheitundEignungvonmedizinischenVerfahren
− CentersforEducationandResearchonTherapeutics[CERTs]Program51:Initiative,umdas
BewusstseinzuNutzenundSchadenvonneuenundbestehendenTherapienundvon
kombiniertenTherapienzuerhöhen
− ClinicalandHealthOutcomesInitiativeinComparativeEffectiveness(CHOICE)Program52:erster
US‐weiterAnsatzeinerSerievonpragmatischenklinischenStudien,dieinFormvonneuen
StudiendesignsdievergleichendeAlltagswirksamkeitvonInterventionenmessen
− RegisterzubestimmtenKrankheiten,diagnostischenTests,Medizinproduktenoderchirurgischen
Interventionen
Evidenzkommunikationund–umsetzung:
ÜbersetzungderErgebnisseausdenSekundär‐ undPrimärstudieninsprachlicheFormate,diefür
verschiedeneZielgruppengeeignetsind;UmsetzungderevidenzbasiertenErkenntnisse(in
ZusammenarbeitmitdemEisenbergCenterforClinicalDecisionsandCommunicationsScience53,
durchARRAzusätzlichausgestattetmitrund35MillionenUS‐Dollar)
Quelle:AgencyforHealthcareResearchandQuality201044
38
DementsprechendentstehenimEHCProgrammdreiwesentlicheProdukte:
1. ResearchReviewsbewertensystematischundumfassendbereitsabgeschlosseneStudienzu
direktenVergleichenverschiedenerInterventionenundsynthetisiertenderenErgebnissezu
Effectiveness(NutzenundSchaden).ZudemidentifizierensieGebiete,indenenweiterer
Forschungsbedarfbesteht.DasSonderformatTechnicalBriefsbefasstsichdabeigezieltmit
neuentstehendendiagnostischenodertherapeutischenVerfahren(emergingtechnologies).
2. OriginalResearchReportsentsprechenBerichtenzuPrimärstudienunterschiedlichsten
Designs,dieDatenbankenmitRoutinedatenundanderewissenschaftlicheQuellen
heranziehen,umpraxisorientierteFragenzurWirksamkeitvonInterventionenzu
beantworten.
3. SummaryGuidessindsprachlichabgestimmteZusammenfassungenderobigenBerichtefür
Kliniker,VerbraucherundPatientensowiepolitischeEntscheidungsträger.
SeitBeginndesEHCProgrammsimJahr2005hatdieAHQR18systematischeÜbersichten
(EffectivenessReviews)und11Primärstudien(OriginalResearchReports)publiziert,diedie
AlltagswirksamkeitvonInterventionenverglichenhaben.SiebefasstensichmitFragestellungenin
neunThemengebieten(KardiovaskuläreErkrankungen,Krebserkrankungen,Muskel‐ und
Skeletterkrankungen,Diabetesmellitus,pulmonaleErkrankungen,neurologischeErkrankungen,
GastrointestinaleErkrankungen,psychiatrischeErkrankungen,SchwangerschaftundGeburt,Stand
Juli2010).AlleProduktesindüberdieWebsitedesEHCProgramsineinerDatenbankrecherchier‐
undabrufbar54.
WeitereAktivitäten
AHQRnutztdieMitteldesARRA‐GesetzesfüreineReiheweitereAktivitätenimBereichCER.Dazu
zähltdieWeiterentwicklungderMethodik,dieIdentifikationvonneuenundsichentwickelnden
Themen(HorizonScanning,rund10MillionenUS‐Dollar)55,dasAngebotvonAus‐ und
WeiterbildungsmöglichkeitenfürWissenschaftlerindiesemForschungsbereich(rund20Millionen
US‐Dollar)56unddieEinrichtungeinesBürgerforums(rund10MillionenUS‐Dollar)57.
AHQR‐KriterienzurPriorisierungvonProjektenzuComparativeEffectivenessResearch
Umzuentscheiden,welcheCER‐ProjekteesinnerhalbdesEHCProgrammsdurchführtbzw.auf
Antragfördert,folgtdieAHQReinerReihevonPriorisierungskriterien(Tabelle8).Diesefußenauf
dengesetzlichenGrundlagenderAgenturundwurdenimAustauschmitderamerikanischen
ÖffentlichkeitundanderennationalenBehördenentwickelt58.
39
Tabelle9AHQR‐KriterienfürdiePriorisierungvonCER‐Projekteni
PrioritätenfürVersorgungsansätze
PrioritätwirdVersorgungsansätzengegeben,die
− hoheKostenfürMedicare,MedicaidoderdasKrankenversicherungsprogrammfürKinder(StateChildren'sHealth
InsuranceProgram[SCHIP])verursachen,
− zustarkoderzuweniginAnspruchgenommenwerden,
− Prävention,BehandlungoderHeilungvonjenenErkrankungenundgesundheitlichenZuständendeutlich
verbessernkönnen,diehohedirekteoderindirekteKostenfürPatientenoderdieGesellschaftverursachen,
− dieeinehoheBelastungfürPersonendarstellen,insbesonderejene,diezueiner„prioritärenPopulation“zählen.
PrioritätenfürPatientenpopulationen
PrioritätwirdProjektengegeben,dieaufbestimmtePatientenpopulationenfokussieren:
− GruppenmitniedrigemEinkommen
− Minderheiten
− Frauen
− Kinder
− Ältere
− IndividuenmitbestimmtenBedarfangesundheitlicherVersorgung,z.B.beiBehinderungen,Langzeitpflegeoder
PalliativversorgungoderIndividuen,dieinländlichenoderinnerstädtischenGegendenleben
PrioritätenfürErkrankungen
PrioritätwirdForschungsthemengegeben,dieaufbestimmteErkrankungenodermedizinischeZuständefokussieren
(alphabetischeListung):
− ArthritisundnichttraumatischeGelenkerkrankungen
− Demenz
− DepressionundanderepsychiatrischeErkrankungen
− Diabetesmellitus
− Drogenmissbrauch
− FunktionaleEinschränkungenundkörperlicheBehinderungen
− InfektionskrankheiteneinschließlichHIV/AIDS
− Krebs
− KardiovaskuläreErkrankungen
− KindlicheEntwicklungsstörungen,Aufmerksamkeitsdefizit‐undHyperaktivitätssyndrom(AHDS),Autismus
− PulmonaleErkrankungen
− SchwangerschafteinschließlichFrühgeburt
− Übergewicht
− UlkuskrankheitundDyspepsie
Quelle:AgencyforHealthcareResearchandQuality201058
iDieAHQRwendeteineReiheweitererPriorisierungskritierienan:AnwendungimU.S.‐amerikanischenGesundheitssystem,
WichtigkeitinderÖffentlichkeitbzw.beiEntscheidungsträgern,DuplikationvonForschung,Durchführbarkeitund
Veränderungspotential.DiesekönnenimDetailaufderWebsitedesEHC‐Programmseingesehenwerden.
40
NationalInstitutesofHealth(NIH)
DieNationalInstitutesofHealth(NIH)sindmiteinenjährlichenBudgetvonrund30Milliarden
US‐DollardiewichtigsteBehördefürmedizinischeForschungindenUSAundsinddemGesundheits‐
ministeriumunterstellt.SchwerpunktderNIHsinddabeidieDurchführungundFörderungvon
ForschungimBereichderBiomedizin.ZudenNIHzählen27InstituteundZentren,zudenenauchdie
weltgrößtemedizinischeBibliothek,dieNationalLibraryofMedicine(NLM)gehört.Das2009
verabschiedeteARRA‐GesetzstelltedenNIHnochniedageweseneMittelvoninsgesamt8,2
MilliardenUS‐Dollarbereit,wovon400MillionenUS‐DollarspezifischfürForschungimBereich
ComparativeEffectivenessvorgesehensind59.
AktivitätenundProduktederNIHzuComparativeEffectivenessResearch
DieAktivitätenderNIHimBereichComparativeEffectivenessResearchsindvielfältig.Ähnlichder
AHQRfördertendieNIHbereitsinderVergangenheitgroßeklinischeStudienundBeobachtungsstu‐
dienindiesemForschungsgebiet.DazuzählenbeispielsweisedieALLHAT‐Studie(Antihypertensive
andLipid‐loweringTreatmenttoPreventHeartAttack)60oderdasDiabetesPrevention(DPP)
Programm61.
DiefürCERbis2008zurVerfügungstehendenfinanziellenMittelwarenjedochehergering.Mitden
Mitteln,diedasARRA‐Gesetz2009zusätzlichundspezifischfürCERbereitstellte,fördertesnunCER‐
ForschunginThemengebieten,dieinTabelle10zusammengestelltsind62.Dieaktuellzudiesen
ThemengebietenvomNIHunterstütztenProjektekönnenaufderWebsitedesNIHabgerufen
werden63.
41
Tabelle10GebietederForschungsförderungzuCERdurchdieNIH
TitelderGebietederForschungsförderungzuComparativeEffectivenessResearch
ImpactofDecision‐SupportSystemsontheDisseminationandAdoptionofImaging‐RelatedComparativeEffectiveness
Findings
AdministrativeSupplementsforComparativeEffectivenessResearchWorkforceDevelopment
BehavioralEconomicsforNudgingtheImplementationofComparativeEffectivenessResearch:ClinicalTrials
BehavioralEconomicsforNudgingtheImplementationofComparativeEffectivenessResearch:PilotResearch
ComparativeEffectivenessResearchonUpperEndoscopyinGastroesophagealRefluxDisease,EradicationMethodsfor
MethicillinResistantStaphylococcusaureusandDementiaDetectionandManagementStrategies
MethodologyDevelopmentinComparativeEffectivenessResearch
InstitutionalComparativeEffectivenessResearchMentoredCareerDevelopmentAward
CompetitiveRevisionApplicationstoSupportComparativeEffectivenessResearchforEliminatingDisparities(CERED)
Quelle:NationalInstitutesofHealth201063
DanebenstellendieNIHausdemARRA‐Paketrund200MillionenUS‐DollarfürdieInitiative„NIH
ChallengeGrantsinHealthandScienceResearch“64bereit.DiesesneueProgrammbezuschusstüber
zweiJahreForschungsprojekteinderbiomedizinischenForschungundVerhaltensforschung.Dabei
müssenalleProjektederDefinitionundZielstellungvonCERfolgen.DieNIHdefiniertenauchhier
bestimmteThemengebiete,sogenannteBroadChallengeAreas,diesichaufbestimmte
Forschungslücken,wissenschaftlicheMöglichkeiten,neueTechnologien,GenerierungvonDatenoder
Forschungsmethodenkonzentrieren.Tabelle11gibteinenÜberblicküberdie15übergeordneten
Themengebiete,innerhalbdererdieNIHwiederumspezifischeForschungsfragestellungen(Challenge
Topics)priorisierthaben.DasdabeieigensherausgestellteGebietComparativeEffectiveness
ResearchistmitAbstanddieumfangreichsteRubrikinnerhalbdesChallenge‐Programmsundumfasst
rund70spezifischeForschungsfragestellungen.DiedazugehörigenProjekteunddurchführenden
ForschungseinrichtungensindimDetailveröffentlicht65.
42
Tabelle11Themengebiete(BroadChallengeAreas)fürForschungsförderungderNIH
1. Verhalten,VerhaltensänderungundPrävention
2. Bioethik
3. Biomarkerentwicklungund‐validierung
4. KlinischeForschung
5. ComparativeEffectivenessResearch
6. TechnologischeVoraussetzungen
7. WeiterentwicklungklinischerStudien
8. Genomik
9. GesundheitlicheUngleichheit
10. InformationstechnologiefürdieAufarbeitungvonGesundheitsdaten
11. RegenerativeMedizin
12. AusbildunginWissenschaft,Technologie,IngenieurswesenundMathematik
13. Biomaterialien–Theranostik
14. Stammzellen
15. Translationswissenschaft
Quelle:U.S.DepartmentofHealthandHumanServices200965
SchließlichverankertediemedizinischeBibliothekNationalLibraryofMedicine(NLM)dieDefinition
desFederalCoordinatingCouncilzuComparativeEffectivenessResearchinderweltweitgrößten
medizinischenLiteraturdatenbankMEDLINE.SienahmdenSuchbegriff„comparativeeffectiveness
research“2010indenIndexderMeSH(MedicalSubjectHeading)‐Termsauf66undentwickelte
spezielleSuchfilterfürdiesenForschungsbereich67.
OfficeoftheSecretaryofHealthandHumanServices(OS)
DasOfficeofSecretaryistdieobersteundgeschäftsführendeBehördedesU.S.‐amerikanischen
Gesundheitsministeriumsundhält400MillionenUS‐DollarfürCERbereit.DieBehördegriffdie
EmpfehlungendesFederalCoordinatingCouncilzuprioritärenFördergebietenimWesentlichenauf
undunterstütztderzeitAktivitätenundProgrammeinvierBereichen:(1)Aufbauund
WeiterentwicklungeinerDateninfrastrukturfürCER,(2)VerbreitungundUmsetzungvonCER,(3)
Forschungund(4)BestandsaufnahmeundEvaluation.
DurchInvestitionenindieDateninfrastruktursollendiebestehendeInfrastrukturausgebautund
neuelongitudinaleDatenbankenfürAbrechnungsdaten,dezentraleDatennetzwerkeund
Patientenregisterentwickeltwerden.UmöffentlichesowieprivateCERnachhaltigundvielfältigzu
43
ermöglichen,fördertdasOSaktuellvierzehnProjektezumThemaderDateninfrastrukturmiteiner
Gesamtfördersummevonrund220MillionenUS‐Dollar68.
DaeinGroßteilderbisherigenFördermittelindieGenerierungvonEvidenzundwenigerindie
UmsetzungderErkenntnisseindietäglichePraxisflossen,unterstütztdasOSzumzweitenvier
ProgrammezurVerbreitungderErgebnisseausCERundderenImplementierungmitrund93
MillionenUS‐Dollar69.
Rund75MillionenUS‐DollarstehenfürdieDurchführungvonsechsStudienzurVerfügung,diesich
vorwiegendmitFragenderEffektivitätvonVersorgungsstrukturenund‐prozessenbefassen70.
SchließlichwerdenderzeitachtMillionenfürzweiProjektegenutzt,diedieEffektedesnationalen
CER‐ProgrammsindenUSAevaluieren,umaufBasisdieserBestandsaufnahmezukünftigPrioritäten
fürCERfestlegenzukönnen71.
Diskussion
InternationalentstandenindenletztenfünfJahrenmehrereInitiativen,diebedeutendaufdie
politischeundmethodischeWeiterentwicklungderevidenzbasiertenBewertungvonArzneimitteln
nachderMarktzulassungEinflusshaben.IndenvorherigenKapitelnwurdendieInhaltederdrei
wichtigenInitiativenEUnetHTA,RelativeEffectivenessAssessmentdeseuropäischen
ArzneimittelforumsunddasnationaleUS‐ProgrammsfürComparativeEffectivenessResearch
beschrieben.ImFolgendenwerdenGemeinsamkeitenundUnterschiedederdreiInitiativen
beleuchtetundmöglicheImplikationenfürEuropaundDeutschlandabgeleitet.Dabeiwerden
ForschungsbereichemitweiterenFragestellungenbzw.Hypothesenidentifiziert,dieinweiteren
Projektenvertieftwerdenkönnen.
GemeinsamkeitenundUnterschiedederInitiativen
AlledreiInitiativenwidmensichdenStrukturen,ProzessenundMethoden,umwissenschaftlich
fundierteErkenntnissezumNutzenundZusatznutzenvonArzneimittelnimVergleichzumöglichen
TherapiealternativenzuerhaltenundEntscheidungsträgerimGesundheitswesenmitdiesen
evidenzbasiertenInformationenzuunterstützen.WelcheGemeinsamkeitenundUnterschiedelassen
sichaufpolitisch‐strukturellerundmethodisch‐wissenschaftlicherEbeneidentifizieren?
Politisch‐strukturelleGemeinsamkeitenundUnterscheide
GemeinsamistallenInitiativen,dassdieBewertungvonArzneimittelnzusätzlichzurMarktzulassung,
d.h.inderRegelnachderderErteilungderVermarktungslizenzgeschieht.Dabeifokussierendie
InitiativenjedochaufunterschiedlicheEbenenderEntscheidungsfindungimGesundheitssystem:Im
ZentrumdeseuropäischenArzneimittelforumsstanddiepolitischeEbenemitderFrage,wie
vergleichendeBewertungenderAlltagswirksamkeit(RelativeEffectivenessAssessments)genutzt
44
werden(sollten),umüberErstattungsfähigkeitvonArzneimittelnzuentscheidenundPreisezu
regulieren.„HealthTechnologyAssessment“zieltallgemeinaufevidenzbasierteManagementent‐
scheidungenimGesundheitssystem,wobeiEUnetHTAklarlegte,dassdiespolitischeEntscheidungen
ebensoumfasstwieEntscheidungenaufderMesoebene(z.B.imKrankenhaus).IndenUSA
schließlichbestehtdieZielgruppedesneuenComparativeEffectivenessResearch‐Programmsprimär
ausKlinikernundPatientenundnursekundärauspolitischenEntscheidungsträgern(z.B.bei
Präventionsprogrammen).Zielist,dieVariabilitätinderVersorgungspraxiszuverringern,umdamit
einequalitativehochwertigeundkosteneffizienteVersorgungzuerreichen.EineVerknüpfungmit
EntscheidungenzuLeistungskatalogenistgesetzlichbisherausgeschlossen,obwohlmanche
InteressensgruppeninderInitiativeeinenerstenSchrittsehen,umaufnationalerEbeneein
evidenzbasiertesErstattungs‐oderPreissetzungssystemUS‐weitzuetablieren.
SchließlichisteinwesentlichesElementallerdreiInitiativen,dasseinbreitesSpektruman
StakeholdernunddieÖffentlichkeiteingebundenoderkonsultiertwurden,umErfahrungenund
StandpunkteausverschiedenstenPerspektiveneinzubindenundeinenbreitakzeptiertenKonsenszu
erreichen.BesondersdeutlichwurdediesimaufwändigenKonsultierungsprozessindenUSA,mit
demprioritäreThemenfürzukünftigeInvestitioneninCERidentifiziertwurden.Imeuropäischen
ArzneimittelforumwarennebenVertreternderEU‐Mitgliedsländerunddeseuropäischen
ParlamentsPatientenorganisationen,OrganisationenderGesundheitsberufe,diepharmazeutische
IndustrieundSozialversicherungeninvolviert.ÄhnlichverfährtEUnetHTAmitseinemStakeholder‐
Forum.
Methodisch‐wissenschaftlicheGemeinsamkeitenundUnterschiede
AktuellistderinternationaleTrenddeutlich,beiderPostmarketingevaluationbzw.beiHTAdie
DimensionderWirksamkeitvonArzneimitteldurchdieAnalysevonpatientenrelevantenEndpunkten
(=Nutzen),imVergleichzurealenAlternativen(=Zusatznutzen)undinderVersorgungsrealität
(Effectiveness=„Alltagsnutzen“bzw.Relative/ComparativeEffectiveness=„Alltagszusatznutzen“)als
einenentscheidendenAspektzuverankern.
WiedasModellinAbbildung7darstelltsinddiesKriterien,dieHTA(fettumrandet)deutlichvonder
BewertungimRahmenderMarktzulassung(schwarz)vonpharmazeutischenProduktenabgrenzt.
DenndieKernfragebeiderZulassunglautetvereinfacht:„WirktdasArzneimittelundistessicher?“
DieFragebeiHTAistdagegen:„WelchesArzneimittel(oderwelchesandereVerfahren)istinder
Alltagspraxisdaswirksamsteunddassicherste?“,wobeiimHintergrunddieFragenachdem„Wert“
einesArzneimittels(odereinesanderenVerfahrens)steht,umesmitöffentlichenMittelnzu
finanzieren.
45
WiediedargestelltenDefinitionenvonEUnetHTA,desArzneimittelforumsunddesFederalCouncil
forComparativeEffectivenessResearchdemonstrieren,wirdinternationalunterdemKonzeptder
vergleichendenAlltagswirksamkeitbzw.des„Alltagsnutzens“weitgehenddasselbeverstanden.Das
SchlüsselelementdieserForschungistderunmittelbareVergleichdesNutzensundSchadensvon
InterventioneninalltagstypischenVersorgungssituationen.DasCER‐ProgrammindenUSAsetzt
dabeieinenzusätzlichenFokus,dassichaufbestimmtenBevölkerungsgruppenundgesundheitlichen
Konditionenkonzentriert,diebisherwenigerforschtsind.InteressantinderzukünftigenEntwicklung
wirdsein,wosichdabeiSynergienzwischenCERunddemKonzeptderpersonalisiertenMedizin
ergebenbzw.wiesichdieAnsätzevoneinanderabgrenzen.
BeialledreiInitiativenerfolgtdieAnalysedervergleichendenAlltagswirksamkeitaufBasisvon
SekundäranalysenundPrimärstudien.DenSchwerpunktsetztendieInitiativenjedoch
unterschiedlich:REAundHTAverstehensicheheralsAnsätze,diebereitsvorhandeneEvidenz
synthetisierenundnurinEinzelfällenPrimärstudiendurchführenoderinitiieren.DasCER‐Programm
indenUSAdagegenzieltvonvorhereinaufdieSynthesebestehenderundGenerierungneuer
Evidenz72.
46
WirksamkeitNutzenZusatznutzenQualitätSicher‐
heitKlinische
Endpunkte(vs.
Placebo)**
Patienten‐
relevante
Endpunkte***
head‐to‐head
(InterventionA
vs.B)
Ethische,
soziale,orga‐
nisatorische
…
Implikationen
Kosten/
Kosten‐Nutzen
Labor‐und
Studien‐
bedingungen*
ZULASSUNG
Efficacy****

RCTsmit
Kostendaten
Effectiveness
„Alltagsnutzen“
Relative/
Comparative
Effectiveness
„Alltagszusatz‐
nutzen“
„reales“Patientengut(z.B.auchmit
Komorbidität)pragmaticRCTs/
Beobachtungsstudien
„reales“Setting(z.B.Leistungs‐
erbringer)pragmaticRCTs/
Beobachtungsstudien
relevanteSubgruppenpragmatic
RCTs/Beobachtungsstudien
Alltags‐
bedingungen

längereZeitperspektive
andereDatenquellen,z.B.
Routinedaten),Modellierung
andere
Datenquellen
(z.B.Umfragen
zuPräferenzen)
andere
Datenquellen
(z.B.Routine‐
datenzu
Inanspruch‐
nahmeund
Kosten),
Modellierung
HEALTHTECHNOLOGYASSESSMENT
*typischerweiseselektiertePopulationen(Zielerkrankung,Alter,Geschlecht,Komorbidität,Ethnie)undSetting(z.B.
StudienzentrenmitwissenschaftlichmotiviertenLeistungserbringern)
**z.B.TherapiemitAntihypertensiva:Surrogat=niedrigererBlutdruck;TherapiemitBronchodilatatoren:Surrogat=FEV1
(Einsekundenkapazität)
***z.B.Mortalität,Morbidität(z.B.MinderungvonSymptomenoderAuftretenvonKomplikationen),gesundheitsbezogene
Lebensqualität
****fürMedizinprodukteüblicherweisenichterforderlich(nurNachweisderFunktionalität)
Abbildung7ModellzurAbgrenzungvonHTAundMarktzulassung
Quelle:eigeneDarstellung
DieInitiativenunterscheidensichzudemdarin,welcheArtenvonTechnologiebetrachtetwerden.
DasArzneimittelforumbefasstesichalseinzigeInitiativeausschließlichmitdervergleichenden
BewertungvonArzneimitteln(untereinander),wohingegensowohlHTAalsauchCERdieBewertung
LandesspezifischerKontext
(Werte,Budget,Prioritäten,
V
e
r
so
r
gu
n
gsst
r
u
k
tu
r
e
n
)
ÜbertragbarkeitderErgebnisse
47
weitererTechnologienwieMedizinprodukte,Prozeduren,diagnostischeTests,
PräventionsmaßnahmenoderVersorgungsmodelleeinschließen.
REAundCERbeschränkensichaufdenAspektderAlltagswirksamkeitvonInterventionenim
VergleichzuAlternativen.WeitereAspektewieKosten,Kosten‐Nutzen‐Relation,ethische,
soziokulturelle,organisatorischeAspekteoderjuristischeAspektebleibenaußenvor.WiedasHTA
CoreModelsvonEUnetHTAverdeutlicht,sinddieletzterenAspektedagegennebenWirksamkeitund
SicherheitweitereentscheidendeBewertungsdimensionenbeiHTA,dasdamitdemumfassendsten
Bewertungsansatzdarstellt(Abbildung7).
Zwischenfazit:Zusammenfassendistfestzuhalten,dasssichBegrifflichkeitenundKonzeptevon
HealthTechnologyAssessment,RelativeEffectivenessAssessmentundComparativeEffectiveness
Researchüberlappenundinternationalteilweisesynonymgebrauchtwerden.AusunsererSicht
könnenalleTerminiunterdemDachbegriffHTAzusammengefasstwerden.REAundCERverstehen
wiralsbesondereFormenvonHTA,diesichnuraufeinerTechnologie‐Form(Arzneimittel)undauf
wenigeBewertungsdimensionen(Nutzen,Kosten)beschränken,dieunterschiedlichepolitische
StrategienverfolgenunddiezuuntersuchendenTechnologienundBewertungsdimensionenwie
dargestellteinengen.
ImplikationenfürEuropaundDeutschland
Methodisch‐wissenschaftlicheImplikationen
DieansichklareundbasaleAbgrenzungderFunktionenvonMarktzulassungundHTAwieoben
dargestellthatvielfacheKonsequenzenfürdasmethodischeVorgehen73.Insgesamtistdie
VersorgungssituationimAlltagkomplexundbildetsichnichtumfassendinFormvonklassischen
RCTsab,diefürdieZulassungdurchgeführtwerden,wobeidiesnichtdaranliegt,dassinRCTsdie
alltäglicheVersorgungsrealitätnichtabgebildetwerdenkönnte.ImUnterschiedzurZulassung,bei
derdieStudienpopulationenhochselektioniertsind,istdieForderunganHTA‐Studien,dassdie
EinschlusskriterienderStudiensonahwiemöglichein„reales“Patientengutabbilden,dassheißt
möglichstsogefasstseinsollten,dassdieausgewähltenTeilnehmerderGruppeentsprechen,diein
deralltäglichenPraxisdasMedikamentbekommenwürden.DieCER‐InitiativeindenUSAmacht
deutlich,dassdabeiauchbesonderswenigerforschteGruppenwieÄltere,Kinder,Frauen,ethnische
Minderheiten,PersonenmitBehinderung,chronischenodermultiplenKrankheitenBerücksichtigung
findensollten.ZudemistwenigervoneinerspezifischenundanhandexpliziterKriterien
diagnostiziertenErkrankungauszugehen.VielmehrstehtimVordergrund,inwelchen
gesundheitlichenundsonstigenKonditionensichPersonenimklinischenAlltagtatsächlich
präsentieren.
48
EbensoentscheidendsinddieUmgebungsbedingungen,indenendieStudiendurchgeführtwerden.
DasSettingsolltedemOrt(z.B.stationärversusambulant)undderArtderVersorgung(z.B.beteiligte
Leistungserbringer)derWirklichkeitentsprechen.AuchdieBegleitinterventionensolltender
alltäglichenVersorgungsrealitätentsprechen.
DieVergleichsinterventionisteinweiteresentscheidendesDifferenzierungskriterium.Magbeider
MarktzulassungderVergleichmitPlacebodieFragenachderWirksamkeitundSicherheit
grundsätzlichbeantworten,istdiesfürHTA(bzw.CERundREA)nichtzielführend.Komparatorensind
hierpotentiellalleinderVersorgungsrealitätangewandtenVerfahren,seienesArzneimittel,andere
TechnologienoderauchkeinerleiBehandlung,diemitdenzuevaluierendenArzneimitteln
konkurrieren.DadieWahlderKomparatorenentscheidendenEinflussaufdieErgebnissehat,istdies
einkritischerundimVorfeldzudefinierenderPunkt.Internationalgeltenfürden
Wirksamkeitsvergleichhead‐to‐head‐StudienalsGoldstandard,dasheißtStudien,dieInterventionen
direktmiteinandervergleichen.KeinKonsensbestehtjedoch,obundwelcheVerfahren(z.B.
Network‐Metaanalysen)zuindirektenVergleichenzurAnwendungkommensollten,daderen
Validitätnichtgesichertist74.
SchließlichunterscheidensichzwischenMarktzulassungundHTAdieindenStudienbetrachteten
Endpunkte.DeutlichistdieMaßgabe,dassbeiHTA,auchinDeutschland,patientenrelevante
EndpunktewieMortalität,Morbidität(z.B.MinderungvonSymptomenoderAuftretenvon
Komplikationen)undgesundheitsbezogeneLebensqualitätdiezubewertetenErgebnisgrößensind.
Surrogatparameter,dieimRahmenderMarktzulassungalsklinischeEndpunktegelten,solltenfür
HTAnurunterstrengenmethodischenAuflagenzumNachweisdestatsächlichenNutzensimSinne
vonpatientenrelevantenEndpunktenakzeptiertwerden75.MitdenzubewertendenEndpunkten
hängtunmittelbardieFragezusammen,wielangedieBeobachtungsdauerindenStudienseinmuss,
umvalideAussagenzuerhalten.DerErgebnissederArbeitsgruppezuREAmachenerneutdeutlich,
dassimZusammenhangmitWirksamkeitsanalysenbisherinternationalnichtkonsentiertist,obund
unterwelchenBedingungenModellierungenvalidesind,umbeispielweisezukurzgemessene
ZeithorizontederStudienauflängereBeobachtungsdauernzuextrapolieren.
InternationalintensivdebattiertundteilweiseungelöstsindzudemFragen,wiesichdieRelevanzvon
Effektunterschieden,insbesonderebeikomplexenSkalen,methodischfassenlässt.Neuere
EntwicklungenbasierendabeiaufdemKonzeptder„MinimalImportantDifference“(MID),wasin
DeutschlanddasIQWiGseit2009anwendet76.
WiedieAnalysederaktuellenInitiativenzurArzneimittelbewertungzeigt,werdeninternational
verschiedeneAnsätzediskutiert,welcheStudientypenund‐designsgeeignetsind,umErgebnissezur
vergleichendenAlltagswirksamkeitvonArzneimittelnundanderenTechnologienzugenerieren.
49
DabeisindinderWissenschaftzweiverschiedeneStrömungenzubeobachten.(i)EinAnsatzist,bei
derPlanungundDurchführungvonRCTsdenkomplexenSituationenderVersorgungsrealität
möglichstnahezukommen.DiesewerdenpragmatischeRCTsgenanntundbeispielsweisevom
IQWiGfavorisiert.(ii)DerandereAnsatzverlässtdasDesignvonRCTsunddamitdasGrundprinzip
derRandomisierung–d.h.derzufälligenZuordnungzudenInterventionsgruppen–undsetztauf
epidemiologischeBeobachtungsstudienundaufdieAuswertungvonRoutinedatenbzw.Registern.
InbeidenFällenweitestgehendungelöstistjedoch,mitwelchemGradanUnsicherheitdie
ErgebnissedieserAnsätzeeinhergehenundwieverallgemeinerbarsiesind.Andersformuliertist
unklar,wiehochdieinterneValidität,d.h.dasVerzerrungspotential(engl.RiskofBias),unddie
externeValidität,d.h.dieÜbertragbarkeitderErgebnisse,sind.EineAbgrenzungderinternen
ValiditätalleinaufgrunddesStudiendesigns(RCTversusBeobachtungsstudien,Routinedaten)ist
methodischnichtklarzuziehen.FürallgemeinakzeptierteBewertungselementederinternen
ValiditätexistiertjedocheinempirischerNachweisbisherimWesentlichennurfürdasrandomisierte
kontrollierteStudiendesign77.DiemethodischenWeiterentwicklungenbeinicht‐randomisierten
Studien,beispielsweisemitdemPropensityScore‐Ansatz,führendazu,dasssichauchderenValidität
erhöht78.
DiesenStandpunktvertrittbeispielsweiseauchdieGRADE‐Arbeitsgruppe(Gradingof
RecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation).DieArbeitsgruppehateinInstrument
entwickelt,wieEvidenzbeiderBewertungdesNutzenseinerTechnologiemöglichstobjektiv
gewichtetundineinemstrukturiertenAbwägungsprozessalsEmpfehlungsstärkeformuliertwerden
kann79.DerAnsatz,derRCTsundBeobachtungsstudieneinschließt,beziehtsichoriginärauf
Leitlinienempfehlungen,findetaberauchbeiHTA‐AgenturenAnwendung80.
BeiderexternenValiditätstelltsichdieFrage,wiedieaufnationalerEbeneentstehenden
Bewertungsberichtebesserinternationalbzw.europaweitnutzbargemachtwerdenkönnen.Bisher
gibteskeinekonsentiertenMethoden,umdieErgebnissederBewertungderAlltagswirksamkeitund
andererBewertungsdimensionenvoneinemLandineinenanderennationalenKontextzu
übertragen.DenkbarwäreeinaufArzneimittelzugeschnittenes„AdaptionToolKit“nachdem
VorbilddesEUnetHTA‐Modells,welcheseinbezieht,dassesbeidenBewertungsdimensionenein
gegenläufigesKontinuumzwischenÜbertragbarkeitunddemlandesspezifischemKontextgibt
(Abbildung7).
Zwischenfazit:Zusammenfassendschlagenwirvor,dieDimension„VergleichendeAlltagswirksam‐
keit“explizitindieBewertungsverfahrenvonArzneimittelnnachderMarktzulassunginDeutschland
undEuropazuverankern,wiediesmancherortsinTeilen–einschließlichDeutschland–bereits
erfolgt.VorausgehensolltejedocheineintensivemethodischeDiskussion,dieaufeineninternationa‐
50
lenbzw.europäischenKonsenszielt,wiedasVerzerrungspotentialderErgebnissedieserInformation
zubewertenund–nochentscheidender–bereitsimVorfeldinderStudienplanungund‐
durchführungzuverringernist.DennfürEntscheidungsträgermusstransparentsein,wiebelastbar
dasKonzeptdervergleichendenAlltagswirksamkeitistundbiszuwelchemGraddie
BewertungsergebnisseindeneigenenKontextübertragbarsind.Darausergibtsichunmittelbarfür
zukünftigeForschungsprojektedieFrage:WelcheGood‐Practice‐StandardsfürdasKonzeptder
derzeitvergleichendenAlltagswirksamkeitentwickelnsichinanderenLändernundinder
internationalenWissenschaftsszenederzeitodersindbereitsetabliertundwiekommendiesein
DeutschlandzurAnwendung.
AktuelleEntwicklungeninDeutschland
InDeutschlandsollab2011erstmalsdievergleichendeNutzenbewertungallerneuzugelassenen
ArzneimittelalsGrundlagefürdenGKV‐Erstattungsbetrag(bzw.„Preis“)gesetzlichverankertwerden.
KernpunktdesEntwurfszurNeuordnungdesArzneimittelmarktsindergesetzlichen
Krankenversicherung(AMNOG)istdieVerpflichtungderPharmaunternehmen,künftigdenNutzen
undZusatznutzenimVerhältniszu„zweckmäßigen“VergleichstherapienfürneueArzneimittel
nachzuweisenund–soferneinsolcherbelegtwerdenkannundvomG‐BAanerkanntwird–
innerhalbeinesJahresdenPreisdesArzneimittelsmitdergesetzlichenKrankenversicherungzu
vereinbaren5.KommtkeineEinigungzuStande,entscheideteinezentraleSchiedsstellemitWirkung
abdem13.MonatnachMarkteinführungüberdenArzneimittelpreis.FürArzneimittelohne
ZusatznutzenwirddieErstattungshöheaufdenPreisvergleichbarerMedikamentebegrenzt.
DerGesetzentwurfregeltauchgrundsätzlicheMaßgabenzumProzessundMethodikderBewertung.
DerzeitlichenRahmenzurSichtungderUnterlagendurchdenGemeinsamenBundesausschuss(G‐
BA),dasIQWiGoderDritteistebensoaufdreiMonatebegrenztwiedieeigentlicheEntscheidungzur
An‐oderAberkennungeinesZusatznutzensdurchdenG‐BA.BasisfürdieBewertungsindNachweise
derpharmazeutischenUnternehmeneinschließlichallerklinischenPrüfungen,dieanden
GemeinsamenBundesausschusszuübermittelnsind.WeitereDetailswirddieNeufassungder
VerfahrensordnungdesG‐BAodereineRechtsverordnungdesBundesministeriumsregeln.
AuchinGroßbritannienwirdderzeitderAnsatzdesvaluebasedpricingdiskutiert,dernachPlänen
derbritischenRegierungskoalitionab2013/14diebisherigestaatlicheGewinnkontrolle
(PharmaceuticalPriceRegulationScheme)ablösensoll81.Untervaluebasedpricingsindallgemein
Mechanismenzuverstehen,beidenenderöffentlichfinanzierteArzneimittelpreisanden„Wert“der
Behandlunggekoppeltwird.
EinweitererAspekt,dendieanalysiertenInitiativenverdeutlichen,ist,dasseinefrüheKooperation
dernationalenAgenturenmitWissenschaftundIndustrie,d.h.vorundwährend
51
Studiendurchführung,dieGenerierungvongeeigneterEvidenzbefördernkönnte.Dabeiistweiterhin
entscheidend,dassalleunterFinanzierungderArzneimittelindustriegeneriertenDaten
uneingeschränktoffengelegtwerden.EinigeLändererprobenderzeitneueAnreizmechanismender
„bedingten“AufnahmeindenLeistungskatalog,umEvidenzlückenzurAlltagswirksamkeitvonneuen
ArzneimittelnzuschließenundzugleichdieEntwicklungvonInnovationenzufördern82.Welche
EffektedieseAnsätzehaben,diejenachLand„CoveragewithEvidenceDevelopment“,„Conditional
Pricing/Reimbursement”,„EvidenceDevelopmentSchemes“oder„ConditionalApproval“genannt
werden,istnochunklarundbedarfweitererForschung.
VordiesemHintergrundundausgehendvondervorliegendenAnalysederaktuelleninternationalen
InitiativenergebensichweiteredrängendeForschungsfragen:WostehtDeutschlandim
internationalenVergleichbeiProzessundMethodendervergleichendenArzneimittelevaluation?Zu
welchemGradsindinternationaleTrends,wiesiediedreiInitiativenHTA(insbesondereCoreModel),
REAundCEAdemonstrieren,inDeutschlandbereitsumgesetzt,wokanndieErfahrunganderer
LänderdieWeiterentwicklungunterstützen?UndwokönnenimUmkehrschlussandereLändervon
deninDeutschlandpraktiziertenAnsätzenundErfahrungenlernen?
AktuelleEntwicklungeninderEU
DieEU‐KommissionhatdurchdieCo‐FinanzierungderobendargestelltenProjekteundInitiativenein
klaresSignalgegeben:HTAundverwandteAktivitätensindalseinederPrioritätenimBereich
Gesundheitzuverstehen,undesbestehteinInteressederEU,dieinternationaleKooperationin
diesemBereichzufördern.
DasMandatdesArzneimittelforumsunddasEUnetHTA‐Projektendeten2008.DerenEmpfehlungen
habenbisherkeineRechtsverbindlichkeitfürdieEU‐Mitgliedsländerbzw.derenAgenturen.
Entscheidendwirddahersein,inwelcherFormsichdieeuropäischeKollaborationinZukunft
gestaltetundwiedieEmpfehlungenvondenMitgliedsländern,StakeholdernundNetzwerken
aufgegriffenundaufeuropäischerEbeneweiterentwickeltwerden.
AlseinersterSchrittaufdiesemWeghatSchwedenwährendseinerRatspräsidentschaft2009einen
Prozessinitiiert,umdieeuropäischeKooperationbeiderEvaluationderEffektevonArzneimitteln
nachihrerMarktzulassungzuvertiefen83.ZudiesemZweckluddieschwedischeRatspräsidentschaft
ExpertenimJuli2009zueinerKonferenzinStockholm.DasZielderKonferenzwar,Wegezu
identifizieren,wieEU‐MitgliedsländerbeiderErfassungvonDatenkooperierenkönnen,umdie
WirksamkeitvonArzneimittelninderklinischenAlltagspraxiszubewerten.DieKonferenzkannals
einenatürlicheFortsetzungdesProzessesgesehenwerden,diemitArzneimittelforumbegann84.
DieEigenverpflichtungderGesundheitsministerieneinigereuropäischerLänderermöglichtedie
FortsetzungdesEUnetHTA‐ProjektsimSinneeinerKollaboration(EUnetHTACollaboration)ab2009.
52
Dasheißt,dasszumindesteinigeEU‐MitgliederdenEmpfehlungenzurVernetzungimBereichder
HTA‐Agenturenfolgen.DieEU‐KommissionzeigtenocheinmalihrInteresseandenFortbestanddes
EUnetHTANetzwerkes,indemsieinnerhalbihresHealthActionPlansdieseimRahmeneinerJoint
ActionfürdieJahre2010‐2012kofinanziert.BeiderJointActionsindesdieGesundheitsministerien
derteilnehmendenLänder,dieihreHTA‐AgenturenmitderTeilnahmeandemNetzwerkbeauftragt
haben.DasNetzwerkvonHTA‐AgentureninEuropa,daswährenddesEUnetHTA‐Projektsentstand,
bestehtinFormeinerKollaborationsomitweiter.InnerhalbderJointActionbefasstsichein
ArbeitspaketmitderrelativenAlltagswirksamkeitvonArzneimittelnundbautaufderArbeitdes
EUnetHTA‐ProjektsunddeseuropäischenArzneimittelforumsauf.IndiesemZusammenhangbegann
imFebruar2010eineKooperationzwischenEUnetHTAundderEMA.DieseInitiativeverfolgtdasZiel,
diewissenschaftlichenBewertungsberichtezuNutzenundRisikenvonArzneimitteln(European
PublicAssessmentReport,EPAR),dieimRahmenderMarktzulassungentstehen,besserfürdie
BewertungendurchHTA‐Agenturennutzbarzumachen85.DieKooperationgreiftu.a.dieaktuellen
BestrebungenderEMAauf,DatenundErgebnisseinEPARstransparenterdarzustellen.So
überarbeitetedasCommitteeforMedicinalProductsforHumanUse(CHMP)derEMAkürzlichdie
VorlagenfürihreBewertungsberichte86.
EinentscheidenderMeilensteinfürdieWeiterentwicklungvonHTAinEuropaistdiePositionderEU‐
Kommission,dieinihremRichtlinienentwurfzurgrenzüberschreitendenGesundheitsversorgung(EU‐
Patientenrechte‐Richtlinie)von2008zumAusdruckkommt87.DieRichtlinieverankertdiedauerhafte
EinrichtungeinesEU‐NetzesfürHTA,das„dieZusammenarbeitzwischendenzuständigennationalen
BehördensowiedieBereitstellungobjektiver,zuverlässiger,rechtzeitiger,transparenterund
übertragbarerInformationenüberdiekurz‐ undlangfristigeWirksamkeitvon
GesundheitstechnologienunterstützenundeinenwirksamenAustauschdieserInformationen
innerhalbdesNetzesfördernsowiepolitischeEntscheidungenderMitgliedstaatenbegleitensoll“.Im
April2009billigtedasEuropaparlamentinersterLesungdievonderEU‐Kommissionvorgeschlagene
RichtliniemitzahlreichenÄnderungen88.DerRatderEuropäischenUnionverabschiedeteseine
PositionzumKommissionsvorschlagam13.09.201089.DadiePositionenvonEuropäischem
ParlamentundRatvoneinanderabweichen,istnunmehreinezweiteLesungerforderlich.Das
EuropäischeParlamentsahu.a.eineÄnderungdesKommissionsvorschlagsvor,derdieKonsultation
derStakeholderbeiderArbeitdesEU‐HTA‐Netzwerkessicherstellensollte.DieseÄnderungwurde
durchdiePositiondesRatsnichtübernommen.DerRatbegründetediesdamit,dassBewertungen
unabhängigdurchgeführtwerdenundvorderEinbindungvonStakeholderngeschütztwerden
müssten.Vorgesehenistaber,dassdasNetzwerkStakeholderkonsultierenkann.
EUnetHTAunterstreichtdieRollederlokalen(nationale,regionale)HTA‐Agenturen,dienachwievor
dieHTA‐BerichtefürihreEntscheidungsträgerproduzierensollen.HTAistperdefinitionem
53
kontextspezifischundeinSystemzurUnterstützungdertransnationalenZusammenarbeitinHTA
mussdiesenAspektberücksichtigen16.SoistesnichtZieldersogenanntenCoreHTAs,nationalebzw.
lokaleHTAszuersetzenundauchnichtdielokaleEntscheidungsfindungüberflüssigzumachen20.Die
imRahmenderEUnetHTAproduziertenCoreHTAssollenalsGrundlagefürlokaleBerichtedienen,
diesejedochnichtersetzen18.DementsprechendenthaltendieimRahmenderEUnetHTA
produziertenCoreHTAskeineEmpfehlungenbzgl.derAnwendungvonTechnologien,daderen
FormulierungAufgabederjeweiligenAgenturenbleibt,diedenBesonderheitenderjeweiligen
Entscheidungsprozesseund‐kontextebessergerechtwerdenkönnen18,20.Dasheißt,EUnetHTAfolgt
demPrinzipderSubsidiarität,dassdieeuropäischeGesundheitspolitikprägt.
AusdemVorschlagderEU‐KommissionundinZusammenhangmitdemSelbstbildunddenAnsichten
derEUnetHTAüberihreeigeneRolle,ergebensichvielepolitischeundwissenschaftlicheFragen,die
entscheidendfürdiezukünftigeRollevonHTAinEuropaseinwerden:Aufwelcheeuropäischen
NetzwerkeundStrukturensollfürdasHTA‐Netzzurückgegriffenwerden?WelcheKompetenzenund
rechtlicheGrundlagewirddieseserhalten?WirddieEntscheidungsbefugnisüberLeistungskatalog
undVersorgungsstrukturenweiterhinundlangfristiginderHoheitderMitgliedsländerundihrer
BehördenmitdemArgumentverbleiben,dassWerte,Budgets,ZieleoderPrioritätenim
Gesundheitssystemstarkdivergieren?OderwirdsichaufDauereinepaneuropäischeAgenturfür
HTAvergleichbarderEMAfürdieMarktzulassungetablieren,umdasGebotdesfreienBinnenmarkts
zugewährleisten?IstbeispielsweiseeinProzessdergegenseitigenAnerkennung(mutualrecognition)
wiebeiderMarktzulassungauchfürHTAdenkbar?WassindgemeinsameKriterienundMethoden
fürdieSchaffungeinesHTA‐DatenbestandsaufEU‐Ebene?
54
AnhangundLiteratur
AnhangA:Informationssuche
1. SucheinbibliografischerDatenbankMEDLINE/Pubmed
SuchemitdenSuchbegriffen"relativeeffectiveness","comparativeeffectivenessresearch"[Mesh],
"comparativeeffectivenessresearch",“comparativeeffectiveness”,Limits:publishedinthelast5
years
Erstsucheam08.02.2010,letztesUpdateam19.07.2010
2. SucheimInternet
SuchemitInternetsuchmaschineGooglemitdenSuchbegriffen„healthtechnologyassessment”,
“HTA”,„relativeeffectiveness“,„pharmaceuticalforum“,“comparativeeffectivenessresearch”,
“comparativeeffectiveness”
Sucheam10.02.2010,NachverfolgungderLinksvonidentifiziertenSchlüsselseiten
55
AnhangB.EUnetHTAGründungsagenturen
AETS(ISCIII)–AgencyforHealthTechnologyAssessment,InstitutodeSaludCarlosIII,Spanien
AETSA–AndalusianAgencyforHealthTechnologyAssessment,Spanien
AGE.NA.S–NationalAgencyfortheRegionalHealthServices,Italien
AHTAPol–PolishAgencyforHealthTechnologyAssessment,Polen
ASSRReg.EmiliaRomagna–RegionalHealthandSocialAgencyofEmiliaRomagna,Italien
Avalia‐t–GalicianAgencyforHealthTechnologyAssessment,Spanien
CAHTA–CatalanAgencyforHealthTechnologyAssessment,Spanien
CAST–CenterforAppliedResearchandTechnologyAssessmentofUniv.SouthernDenmark,
Dänemark
CVZ–CollegeforHealthFunds,Niederlande
DACEHTA–DanishAgencyforHealthTechnologyAssessment,Dänemark
DIMDI–DeutschesInstitutfürMedizinischeDokumentationundInformation,Deutschland
FinOHTA–FinnishOfficeforHealthTechnologyAssessment,Finnland
HAS–HighHealthAuthority,Frankreich
IQWiG–InstitutfürQualitätundWirtschaftlichkeitimGesundheitswesen,Deutschland
KCE–BelgianHealthCareKnowledgeCenter,Belgien
LBI‐HTA–Ludwig‐BoltzmannInstitutfürHealthTechnologyAssessment,Österreich
NETSCC–NationalCoordinatingCenterforHealthTechnologyAssessment,Großbritannien
NOKC–NorwegianKnowledgeCenterfortheHealthServices,Norwegen
OSTEBA–BasqueOfficeforHealthTechnologyAssessment,Spanien
RegionalDirectorateforHealthandSocialPlanningandProgrammes,RegioneVeneto,Italien
SBU–SwedishCouncilonTechnologyAssessmentinHealthCare,Schweden
SNHTA–SchweizerischesNetzwerkfürHTA,Schweiz
LithuanianHealthCareAccreditationAgency,Litauen
UETS–HealthTechnologyAssessmentUnitAgencyLainEntralgo,Spanien
UniversityHospital„A.Gemelli“,Italien.
56
AnhangC:EmpfehlungendesArzneimittelforumszuRelativeEffectiveness
Recommendation5:ImplementagreedgoodpracticeprinciplesforRelativeEffectivenessAssessments
5.1MemberStatesandstakeholders‐thepharmaceuticalindustry,socialinsurers,healthcareprofessionalsandpatients'
organisations‐areencouragedtoadopttheagreedworkingdefinitionsonefficacy,relativeefficacy,effectivenessand
RelativeEffectivenessandtousetheminthescientificliteratureandreportsofallkinds.Theuseofthesecommon
definitionsillensureacommonunderstandingoftheworkdoneatnationallevelandwillfacilitatetheexchangeof
informationbetweenallpartiesinvolved.
5.2MemberStatesandstakeholdersareencouragedtoimplementtheagreedbestpracticeprinciplesforRelative
Effectivenessassessmentandtoregularlycommunicateandexchangeinformationontheiradoption,where
appropriate.Suchimplementationshouldalsoensuremedicinesreceivefastaccesstomarketandappropriatereward.j
Recommendation6:PromotetheexchangeofinformationonRelativeEffectivenessassessmentsinordertoimprovethe
dataavailabilityandtransferability
6.1MemberStatesandstakeholdersareencouragedtoregularlyexchangeinformationinordertoachievetheobjectives
setoutintheconclusions,namely:i)toconsolidatethescientificevidenceonRelativeEffectivenessbycollectingdata,
processesandconclusionsreachedatnationallevel,forpurposesofcomparison,whereappropriate,ii)tofacilitatethe
workofthepricingandreimbursementauthoritiesbyprovidingthemwiththisconsolidatedscientificevidence,focusing
ontheirpriorityareasandiii)toinformhealth‐careprofessionalsandpatientsonthemosteffectivedrugs.This
exchangeshouldalsoaimtoidentifyanybarriers,whetherscientific,technicalorlegal,thatpreventsalltheparties
involvedfromcirculatingtheinformationeasily.
6.2Inparticularthisexchangeofscientificevidenceshouldfocusontheneedto:i)improvetheunderstandingofthe
scientificevidencegeneratedthatcanbeusedforRelativeEffectivenessbysharingbest‐practiceintermsofdata
requirementsandprocesses;ii)increasetheunderstandingamongthoseinvolvedinRelativeEffectivenessassessments
ofthepossibilitiesandlimitationsinthegenerationofdatathatcanbeusedforRelativeEffectivenessassessments
duringandafterthegrantingofmarketingauthorisation;iii)explorebetteravenuesfordialoguebetweenassessing
bodiesand/ordecision‐makersandthemarketingauthorisationholdertoaddresspointi);iv)strengthenthe
methodologicalqualityandrigourofRelativeEffectivenessassessmentsandidentifyanyscopeforcommon
approachesincertainareasofassessment,asappropriate;v)informhealth‐careprofessionalsandpatientsonthe
mosteffectivemedicines
6.3Nationalauthoritiesandcompaniesshouldalsoconsiderwaysofhavingearlydialogueduringproductdevelopmentto
improvethegenerationofappropriatedataasfaraspossible.
6.4MemberStates,withtheinvolvementoftheEuropeanMedicinesAgency,shouldcontinuetheireffortstoconsiderhow
EuropeanPublicAssessmentReportandtheNationalPublicAssessmentReportcanfurthercontributetoRelative
Effectivenessassessments.
6.5InanefforttostreamlinetheexchangeofsuchinformationandtoensureeffectiveEU‐widecoverageofRelative
Effectivenessassessments,MemberStatesandtheCommissionshouldidentifyhowexistingnetworkscouldbe
involvedandanysupportthatmightbeneeded.MemberStatesandtheCommissionshouldalsoaddresstheissueof
theinvolvementofstakeholders,whileobservingtheaboveagreedprinciples.
Quelle:HighLevelPharmaceuticalForum2005–2008
jHinweisvonAIMundESIP:DerletzteSatzwurdevoneinigenMitgliedernderSteuerungskommissionvorgeschlagenund
wurdenichtinderArbeitsgruppeabgestimmt.AußerdemsinddieBereicheMarktzugangundBelohnungfürInnovationen
ThemenderArbeitsgruppezuPreisbildungundnichtderderArbeitsgruppeREundsolltendeshalbnichtBestandteilder
EmpfehlungenderArbeitsgruppezuREsein.
57
AnhangD:EmpfehlungendesFederalCoordinatingCouncil
EmpfehlungenfürprimäreInvestitionen:
AufbaueinerDateninfrastrukturfürCER:
− ErweiterungdesZugangszubestehendenDatenquellen,insbesonderejene,dievonnationalenAgenturenverwaltetwerden,
− SchaffungskalierbarerPlattformendurchEinbindenbestehenderDatenundKompetenzenimprivatenSektor,
− AktivierungvonVerknüpfungenzwischenIT‐InvestitionenimGesundheitsbereichundCER‐Infrastruktur,umdie
EvidenzgrundlagefürfundierteEntscheidungsfindungzuweiterzuentwickeln,
− Sicherstellen,dassdieInfrastrukturdemBedarfvonPatienten,LeistungserbringernundanderenEntscheidungsträgern
entsprichtundnichtdavonabhängt,wasamehestenmachbarist.
EmpfehlungenfürsekundäreInvestitionen:
VerbreitungundUmsetzungvonCER:
− InvestitionineinbesseresVerständniszudenwirksamstenMethoden,umForschungsergebnissezurVerbesserungvon
Patientenoutcomeszuverbreitenundumzusetzen,
− IdentifizierungvonMöglichkeiten,umInstrumentezurUmsetzungzuentwickelnundzutesten,
− PartnerschaftenmitOrganisationenderLeistungserbringern,privatemSektor,nationalenundregionalenBehörden,
− Berücksichtigungvonpotentiellen„Surrogat“‐Entscheidungsträgernwiez.B.FamilienimKontextvonEntscheidungenbei
patientenfokussiertenInstrumenten,
− Sicherstellen,dassProgrammedemspezifischenundartikuliertenBedarfderumsetzendenOrganisationoderderPartner
entsprechen,umdenErfolgunddieNachhaltigkeitderAktivitätenzurVerbreitungzuunterstützen,
− FokussierungaufsichentwickelndeKommunikationsstandards,
− ErhöhungdesVerständnisseszudenwirksamtenMethoden,umErgebnisseunterKlinikernundPatientenfürfundierte
Entscheidungsfindungzuverbreiten.
PrioritärePatientenpopulationen:
− ethnischeMinderheiten
− PersonenmitBehinderungen
− Ältere
− Kinder
− PatientenmitmehrerenchronischenErkrankungen
PrioritäreArtenvonInterventionen:
− MedizinischeundtechnischeGeräteundHilfsmittel(z.B.derVergleichrehabilitativerHilfsmittel)
− ProzedurenundchirurgischeVerfahren(z.B.VergleichverschiedenererchirurgischerOptionenodereinerchirurgischenmit
einerkonservativerBehandlung)
− DiagnostischeTests(z.B.VergleichverschiedenerbildgebenderVerfahrenbeibestimmtenKrebsarten)
− Verhaltensänderungen(z.B.vergleichendeBewertungvonProgrammenzurRaucherentwöhnung)
− Versorgungsstrategien(z.B.VergleichzweierverschiedenerProzessezurstationärenEntlassungvonPatienteninBezugaufdie
WiederaufnahmerateoderVergleichzweierambulanterPflegemodellebezogenaufeineVermeidungvon
KrankenhausaufnahmenoderaufverbesserterLebensqualität)
− Prävention(z.B.VergleichzweierInterventionenumÜbergewichtzuvermeidenbzw.zuverringern,VergleichvonStrategien
zumErreichenvonBevölkerungsgruppenmitpräventivenMaßnahmen,diedasmedizinischeVersorgungssystemnichtin
Anspruchnehmen)
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VerfahrenderMitentscheidung:ersteLesung.
http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?type=TA&reference=P6‐TA‐2009‐0286&format=XML&language=DE
(zuletztaufgerufenam26.10.2010)
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lex.europa.eu/Result.do?direct=yes&lang=de&where=EUROVOC:000226&whereihm=EUROVOC:grenz%C3%BCberschr
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UniversitätsverlagderTechnischenUniversitätBerlin
ISBN978‐3‐7983‐2298‐1
ISSN1867‐6287