Rolf Koch
Dr. med.
Das Verhalten des Protein C bei Patienten mit frischen Venenthrombosen
Geboren am 03.09.1964 in Radolfzell
Reifeprüfung am 24.05.1984 in Singen / Hohentwiel
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom WS 1985/86 bis WS 1992/93
Physikum am 25.08.1987 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Mannheim
Praktisches Jahr in Mannheim (Diakonissenkrankenhaus)
Staatsexamen am 26.11.1992 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Innere Medizin
Doktorvater: Prof. Dr. med. F. Heinrich
Ausgehend von der am Krankenbett gemachten Beobachtung, daß bei etwa 20 % der Patienten
mit einer frischen Venenthrombose die Aktivität des Protein C (PC) auf < 70 % vermindert
war, wurde prospektiv eine Untersuchung des PC mit chromogenem Substrat bei 118 unselek-
tierten Patienten mit frischen venösen thromboembolischen Erscheinungen vorgenommen, die
in zwei Krankenhäusern (Bruchsal n=82, und Rockenhausen n=36) stationär im Zeitraum vom
1.10.1994 bis zum 31.12.1995 aufgenommen wurden. 64 Patienten waren weiblichen, 54
männlichen Geschlechts mit einem mittleren Alter von 61,2 (s=19,92) bzw. 59,3 (s=15,28)
Jahren. Bei 91 Patienten lag eine tiefe Beinvenenthrombose ohne klinische Hinweise, bei 14 mit
klinischen Hinweisen auf eine Lungenembolie vor; 8 Patienten hatten eine Lungenembolie ohne
klinischen Nachweis einer Venenthrombose, 5 hatten eine Armvenenthrombose. Von den 105
Patienten mit Beinvenenthrombosen wiesen 13 einen Befall e i n e r Venenetage, 29 einen
Befall zweier, 55 einen Befall dreier und 8 einen Befall von vier Venenetagen (cruro-popliteo-
femoro-iliacal) auf. 51 der Venenthrombosen waren rechts, 54 links lokalisiert; bei Frauen war
die linke Seite mit 32:25, bei Männern die rechte mit 26:22 häufiger betroffen. Die rechtsseiti-
gen Venenthrombosen waren mit einem durchschnittlichen Summenscore von 2,64 etwas aus-
gedehnter als die linksseitigen mit einem Summenscore von 2,46. Die Zahl der anamnestisch
bzw. klinisch ermittelten thrombogenen Risikofaktoren (bzw. -indikatoren) lag bei den Frauen
mit durchschnittlich 2,75 gering über jener der Männer mit 2,59.
Der bei allen 118 Patienten bei Aufnahme gemessene PC-Wert betrug im Mittel 103,33 ±
28,93 %. Bei den Frauen war er mit 105,4 ± 30,24 % nur gering höher als bei den Männern mit
100,87 ± 27,07 %. Ein Zentrumseffekt ließ sich nicht nachweisen: Bruchsal 102,59 ±
29,95 % - Rockenhausen 105,0 ± 26,36. Hingegen war bei den 57 Patienten im Alter von > 65
Jahren das PC mit 93,8 ± 29,02 % niedriger als bei den 61 Patienten im Alter < 65 Jahren mit
112,23 ± 28,3 % (p < 0,001). Die Zuordnung der PC-Werte zu den Altersdekaden
zeigte, von einem „Ausreißer“ bei den 7 Patienten im Alter von 26-35 Jahren abgesehen, einen
kontinuierlichen Rückgang der PC-Werte von 123,03 ± 30,35 % bei den Patienten im Alter
von < 25 Jahren auf 93,62 ± 29,03 % bei den Patienten im Alter von 76-85 Jahren. Mit zu-
nehmender Zahl der befallenen Venenetagen waren geringere PC-Mittelwerte zu konstatieren:
1-Etagen-Befall 120,3 ± 27,96 %; 2-Etagen-Befall 107,9 ± 33,48 %; 3-Etagen-Befall 99,4 ±
27,0 %; 4-Etagen-Befall 99,09 ± 21,10 %. Stellt man die Mehr-Etagen-Verschlüsse den Ein-
Etagen-Verschlüssen gegenüber, erweist sich die Differenz der PC-Werte als signifikant
(p=0,018). Wesentliche Unterschiede hinsichtlich der betroffenen Seite ergaben
sich für die PC-Werte nicht; auch ließen sich keine Beziehungen zwischen den PC-Werten und
der Zahl der vorliegenden Risikofaktoren nachweisen.
Bei 104 Patienten lag die PC-Aktivität > 70 % (70,1 - 237,1), bei 14 Patienten (=11,9 % des
untersuchten Kollektivs) < 70 % (38,9 - 69,1). Von den letztgenannten waren 11 dem Bruch-
saler, 3 dem Rockenhausener Kollektiv zuzurechnen. Erniedrigte PC-Werte waren bei den
Männern (n=8) etwas häufiger anzutreffen als bei den Frauen (n=6), d.h. in 14,8 bzw. 9,3 %.
Die 14 Patienten mit den erniedrigten PC-Werten waren mit durchschnittlich 74 Jahren um 16
Jahre älter als jene 104 Patienten mit normalen PC-Werten.
Der Vergleich der durchschnittlichen PC-Werte bei jenen 105 Patienten, die nach 48 Stunden
eine Kontrolle dieses Wertes erhalten hatten mit dem Ausgangswert ergab einen nur minimalen
Anstieg von 103,79 ± 29,10 % auf 106,42 ± 33,14 %. Nach Therapieende war eine PC-
Bestimmung bei 50 Patienten möglich. Vergleicht man deren PC-Wert zu diesem Zeitpunkt mit
dem Ausgangswert, so ist ein Anstieg von 101,43 ± 21,52 % auf 121,50 ± 27,72 % zu konsta-
tieren. Bei 12 von den 14 Patienten mit erniedrigtem PC-Wert bei der Erstuntersuchung war
eine Kontrolluntersuchung nach 48 Stunden möglich; sie ergab auch für diese Patienten einen
geringen Anstieg von 60,21 % (s=8,21) auf 64,58 % (s=8,52). Eine weitere Kontrolle nach
Ende der Therapie war nur bei 3 dieser Patienten möglich und zeigte einen Anstieg von
62,33 % (s=1,48) auf 80,47 % (10,91).
Da die Erniedrigung des PC-Wertes vorwiegend ältere Patienten betraf, bei denen ein hereditä-
rer PC-Mangel sehr wenig wahrscheinlich ist, und da die durchschnittlichen PC-Werte
bei allen diesbezüglich untersuchten Patienten anstiegen, muß als Erklärung für die relativ nied-
rigen PC-Werte im frischen Stadium einer venösen Thromboembolie ein milder Verbrauch die-
ses Inhibitors diskutiert werden. Die bei ausgedehnteren Venenthrombosen durchschnittlich
niedrigeren PC-Werte können diese Hypothese unterstützen. Als weiterer - bislang noch nicht
beschriebener - Befund ergab sich eine reziproke Beziehung zwischen der Höhe der PC-Werte
und dem Alter bei Patienten mit frischen venösen thromboembolischen Erscheinungen.
Als praktische Konsequenz der Befunde ergibt sich, daß gering erniedrigten PC-Werten im
frischen Stadium einer venösen Thrombose kein Beweiswert für das Vorliegen einer throm-
bophilen Diathese zukommt. Darauf gründend, werden Empfehlungen für eine diagnostische
Strategie unterbreitet, die auch Kostengesichtspunkte berücksichtigt.
