Klaus-Thomas Kronmüller
Dr. med. Dipl.-Psych.
Psychosoziale Verlaufsprädiktoren der Anorexia und Bulimia nervosa
Geboren am 12.09.1964 in Stuttgart
Reifeprüfung am 15.06.1983 in Waiblingen
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom SS 1985 bis WS 1993
Physikum am 17.03.1987 an der Universität Heidelberg
Klinisches Studium in Heidelberg
Praktisches Jahr in Heidelberg
Staatsexamen am 23.11.1993 an der Universität Heidelberg
Promotionsfach: Innere Medizin
Doktorvater: Prof. Dr. med. Wolfgang Herzog
Trotz der großen Popularität von familientheoretischen Ätiologiemodellen und
familientherapeutischen Behandlungsansätzen bei der Anorexia und Bulimia nervosa steht eine
empirische Überprüfung der verlaufsprädiktiven Bedeutung familiärer Merkmale bei
Eßstörungen noch weitgehend aus. Die vorliegende Untersuchung steht an der Schnittstelle der
beiden Forschungsbereiche der Verlaufsforschung und Familienforschung bei Eßstörungen.
Ziel der Studie war es, mit einem prospektiven multidimensionalen, multimethodalen und
mehrperspektivischen Längsschnitt-forschungs-Design den Störungsverlauf der Anorexia und
Bulimia nervosa zu beschreiben und vor dem Hintergrund multifaktorieller Ätiologiemodelle
Verlaufsprädiktoren zu identifizieren. Neben Bereichen klassischer Prädiktoren von
soziodemographischen Merkmalen, eßstörungsspezifischen und Persönlichkeits-Merkmalen
wurden im Rahmen der vorliegenden Untersuchung bislang kaum untersuchte Merkmale des
Familienklimas und des familiären Interaktionsverhaltens einbezogen. Die Untersuchung hatte
darüber hinaus zum Ziel, familiäre Prozesse nicht nur aus der Sicht der Indexpatientinnen zu
untersuchen, sondern dem systemischen Charakter familiärer Wirklichkeit durch die
Einbeziehung aller Familienmitglieder und deren unterschiedlicher Perspektiven gerecht zu
werden. Damit ist das methodische Hauptziel der Studie verbunden, zu überprüfen, ob sich
komplexe familientheoretische Konstrukte im Rahmen eines empirisch-statistisch orientierten
Forschungsansatzes valide abbilden lassen und ob durch die Einbeziehung der gesamten
Familie bessere Verlaufsprädiktoren ermittelt werden können als auf der Grundlage von
Aussagen der Indexpatientinnen oder Experten.
Im Rahmen der vorliegenden Untersuchung wurden folgende Hauptfragestellungen
untersucht: Welches Verlaufsergebnis haben Patientinnen mit einer Anorexia und Bulimia
nervosa sechs Jahre nach der Indexbehandlung und durch welche Merkmale kann dieses
prädiziert werden? Welche Bedeutung kommt dabei Merkmalen des familiären
Interaktionsverhaltens im Vergleich zu klassischen Prädiktoren zu? Unter einer methodischen
Perspektive wurde untersucht, ob sich komplexe familiäre Konstrukte mit
Selbstberichtinstrumenten valide abbilden lassen und ob sich Hinweise auf die prognostische
Validität dieser Merkmale finden. Neben den Familien wurde mit dem therapeutischen
Beziehungsfeld im familientherapeutischen Erstgespräch ein weiteres Mehrpersonen-System
untersucht. Hier stellten sich die Fragen, wie die Therapeuten und die Familie der Patientin sich
und andere im familientherapeutischen Erstgespräch wahrnehmen, und ob die therapeutische
Beziehung prädiktiv für den Langzeitverlauf von Eßstörungen ist. Zu diesen Fragestellungen
wurden im konfirmatorischen Teil der Untersuchung einzelne Hypothesen formuliert. Zum
Bereich der klassischen Prädiktoren wurden keine expliziten Hypothesen formuliert, da Ziel
dieser Analysen war, durch die aufgrund empirischer Befunde getroffene Vorauswahl
möglichst varianzstarke Prädiktoren zu ermitteln, die dann in einem folgenden Analyseschritt
mit den Prädiktoren des familiären Interaktionsverhaltens verglichen wurden. Weitere
Fragestellungen wurden unter explorativen Gesichtspunkten analysiert.
Im Rahmen der prospektiven Längsschnittstudie wurden N=53 Patientinnen mit einer
Anorexia oder Bulimia nervosa sowie deren Ursprungsfamilien mit insgesamt N=238
Familienmitgliedern untersucht. In einer Mehrebenen-Untersuchung wurden neben
soziodemographischen Merkmalen, der eßstörungsspezifischen und -unspezifischen
Symptomatik und Persönlichkeitsfaktoren auch Variablen zum Familienklima und zum
familiären Interaktionsverhalten erhoben. Es kamen dabei zahlreiche standardisierte
Meßinstrumente als Selbstbericht, Fremd- und Expertenbeurteilung zum Einsatz. Nach einem
Katamnesezeitraum von durchschnittlich 6,2 Jahren konnten N=38 Patientinnen persönlich
nachuntersucht werden. Eine Patientin war in diesem Zeitraum an Herzrhythmusstörungen
verstorben. In einer Drop-out-Analyse zur Kontrolle systematischer Selektionseffekte ergaben
sich keine überzufälligen Unterschiede zwischen Studienteilnehmern und Studienabbrechern.
Zum Katamnesezeitpunkt zeigten N=15 (40%) der Patientinnen noch eine Eßstörung nach
DSM-III-R (APA 1987). Im Katamnesezeitraum kam es zu einer signifikanten Verbesserung
sowohl bezüglich der eßstörungsspezischen und eßstörungs-unspezifischen Symptomatik als
auch bezüglich der sozialen Anpassung der ehemaligen Patientinnen. Es fand sich eine
Polarisierung in günstige und chronifizierte Verläufe. Nur selten wurden subdiagnostische
Eßstörungen festgestellt. Die Hypothesen zur Befundverbesserung und Polarisierung in
günstige und chronifizierte Verläufe konnten durch die Ergebnisse empirisch gestützt werden.
Obwohl Patientinnen, die zu Studienbeginn eine rein bulimische Störung aufwiesen, einen
etwas günstigeren Störungsverlauf zeigten, ergab sich zwischen den verschiedenen
Eßstörungsdiagnosen kein signifikanter Unterschied im Verlaufsergebnis. Fast die Hälfte aller
Patientinnen wechselte im gesamten Krankheitsverlauf von einem Eßstörungssyndrom zu
einem anderen.
Im Rahmen der Prädiktoranalysen zum Verlaufsergebnis konnten aus allen untersuchten
Bereichen signifikant abgesicherte Einzelprädiktoren ermittelt werden. Demnach erhöhen ein
niedriger Body Mass Index, eine stärkere Eßstörungs-symptomatik sowie Auffälligkeiten im
Persönlichkeitsbereich die Wahrscheinlichkeit für einen chronischen Verlauf. Die Ergebnisse
zur Bedeutung familiärer Merkmale sind differenziert zu beurteilen. Die Hypothesen, daß sich
Unterschiede zwischen den beiden Verlaufsgruppen im Familienklima und bezüglich der
Führungsdiffusion im Eltern-Subsystem finden lassen, konnten aufgrund der Ergebnisse nicht
bestätigt werden. Demgegenüber konnten spezifische Wahrnehmungsdiskrepanzen in der
Sympathie-Dimension des Interaktionsverhaltens sowohl im Elternsubsystem als auch für die
Indexpatientin selbst als verlaufsprädiktiv nachgewiesen werden. Insbesondere gingen ein
negativ komplementäres Interaktionsmuster sowie diskrepante Einschätzungen der
Indexpatientin und der Familie bezüglich dieses Beziehungsmusters mit einem ungünstigeren
Störungsverlauf einher. Die Kommunikationsstörungs-Hypothese, nach der weniger die
einzelnen familiären Merkmale prognostisch bedeutsam sind als vielmehr diskrepante
Wahrnehmungen bezüglich dieser Merkmale, konnte damit partiell gestützt werden. Im
Rahmen einer multivariaten Gewichtung der ermittelten Einzelprädiktoren zeigte sich, daß
neben klassischen Prädiktoren familiäre Merkmale einen unabhängigen Beitrag zur Aufklärung
der Verlaufsvarianz leisten.
Neben der Familie der Indexpatientin wurde als weiteres Mehrpersonen-System die
therapeutische Beziehung im familientherapeutischen Erstgespräch untersucht. Die Hypothese
zur therapeutischen Beziehung, nach der Familientherapeuten eine dominante, freundliche und
zielorientierte Haltung einnehmen, konnte empirisch gestützt werden. Eine Differenzierung
ergab sich durch die Analyse des Therapeutensubsystems. Zudem konnten Hinweise für die
prognostische Bedeutung der therapeutischen Beziehung ermittelt werden. Ein von der
typischen Beziehungsgestaltung abweichendes Interaktionsmuster mit einer Umkehrung des
Ausmaßes an Zielorientierung zwischen beiden Therapeuten konnte als verlaufsprädiktiv
identifiziert werden. Diese Befunde legen nahe, daß SYMLOG eine vielversprechende
Möglichkeit zur differenzierten Analyse des Interaktionsverhaltens in Mehrpersonen-Systemen
ist. Damit gelang es, mehrere Hinweise auf die prognostische Validität des Instrumentes im
Rahmen der vorliegenden Studie zu erzielen.
Insgesamt fanden sich mehrere verlaufsprädiktive Interaktionsmuster bei Familien mit einer
eßgestörten Tochter. Dennoch erwiesen sich auch einige gegenüber Kontrollgruppen
abgesicherte Auffälligkeiten im Interaktionsverhalten nicht als prädiktiv für den weiteren
Störungsverlauf. Es zeigte sich in der Untersuchung, daß durch die Einbeziehung der gesamten
Familien und unterschiedlicher Wahrnehmungsperspektiven die prognostische Valenz
interpersonalen Verhaltens vergrößert werden kann. An klinischen Konsequenzen ergibt sich
daraus, daß die Familien von eßgestörten Patientinnen zumindest in der Diagnostikphase
einbezogen werden sollten. In der untersuchten akuten Krankheitsphase kommt der Sympathie-
Dimension die größte prognostische Bedeutung zu. Die Ergebnisse zur therapeutischen
Beziehung legen nahe, SYMLOG auch im Rahmen der Therapiesupervision einzusetzen.
Weitere Forschung müßte insbesondere zeigen, inwieweit die als Verlaufsprädiktoren
ermittelten Merkmale bedeutsam sind für differentielle Indikationsentscheidungen.
