Elli Terzidis-Mallat
Dr. med.
Ambulante Schmerztherapie in der Praxis - Eine Evaluationsstudie
Geboren am 26. 09. 1962 in Heidelberg
Reifeprüfung am 22. Mai 1981 in Schwetzingen
Studiengang der Fachrichtung Medizin vom SS 1984 bis WS 1988 an der St. George’s
University, School of Medicine, Grenada, W.I.
Klinisches Studium und praktisches Jahr an verschiedenen Lehrkrankenhäusern in den USA
und in UK
Examen zum « Doctor of Medicine » am 28. 12. 1988 an der St. George’s University, School
of Medicine, Grenada, W.I.
Promotionsfach: Physiologie
Doktorvater: Prof. Dr. Dr. h.c. Manfred Zimmermann
Die Schmerzversorgung der 5 - 8 Millionen Schmerzpatienten in Deutschland ist ungenügend.
Diese Arbeit untersucht, ob Schmerztherapie in der Praxis ein sinnvolles Angebot ist und
erfolgreich sein kann. Dazu wurden ein Jahr lang alle Patienten, die als neue Patienten zur
Schmerzbehandlung in eine Schmerzpraxis in Freiburg kamen, in die Studie aufgenommen.
Beim Vorstellungsgespräch sowie nach dem Ende der Behandlung beziehungsweise nach drei
Monaten Behandlung füllten sowohl Patient als auch Arzt verschiedene Fragebögen aus. Von
den 142 Patienten konnten 126 (89%) für die Auswertung verwendet werden.
Der Großteil der Patienten waren Patientinnen aller Altersgruppen; ca. die Hälfte (52%) war
überwiesen worden. Nur 28% der Patienten waren vor der Erstvorstellung in der Praxis nicht
bereits für die Schmerzen vorbehandelt worden. Die große Mehrzahl der Patienten zeigte sich
durch die Schmerzen auch in ihrem täglichen Leben beeinflußt: so spürten 94% der Patienten
eine Behinderung nach dem Pain Disability Index (PDI); 71% der Patienten zeigten Zeichen
von Depression und/oder Depressivität, und 25% hatten Suizidgedanken. Obwohl 80% der
Patienten seit über 6 Monaten Schmerzen hatten, und 75% starke oder unerträgliche
Schmerzen angaben (30-100% nach der Visuellen Analogskala =VAS), war beim Großteil der
Chronifizierungsprozeß noch nicht sehr fortgeschritten: 67% befanden sich im Stadium I (nach
Gerbershagen). Von der Schmerztherapie in der Praxis erwarteten über 90% der Patienten eine
Schmerzreduktion und/oder Schmerzfreiheit.
Nach der Schmerztherapie in der Praxis waren 35% der Patienten schmerzfrei; 23% hatten nur
noch geringe Schmerzen (<30% nach VAS). 47% gaben an, daß sich ihr Allgemeinbefinden
nach der Schmerztherapie verbessert habe: 35% zeigen nach der Behandlung keine
Behinderung nach dem PDI; 56% zeigten keinerlei Anzeichen von Depressivität oder
Depression; die Anzahl der Patienten mit Suizidgedanken war um 50% zurückgegangen.
Ingesamt zeigten 87% aller Patienten eine Schmerzreduktion nach VAS; 89% der Patienten
zeigten eine gute Compliance. 73% der Patienten bewerteten die Schmerztherapie in der Praxis
als “sehr gut-gut”; 85% würden die Schmerztherapie in der Praxis weiterempfehlen.
Die häufigsten Diagnosen waren: 1. Schmerzen des Bewegungsapparates (43%; davon 31%
„Rückenschmerzen“) und 2. Kopf- oder Gesichtsschmerzen (35%; davon 32%
Kopfschmerzen). Auffallend war, daß nur 4% der Patienten Tumorpatienten waren, obwohl
gerade bei diesen Patienten eine gute Schmerztherapie in familiärer Umgebung sowohl
wünschenswert als auch möglich ist.
Patienten mit einer Anreisezeit von >30 Minuten wurden häufiger an die Schmerzpraxis
überwiesen, und waren häufiger von mehr als 4 Therapeuten vorbehandelt worden als
Patienten mit einer kürzeren Anreisezeit. Auch hatten Patienten mit einer Anreisezeit von >30
Minuten nach der Schmerztherapie noch stärkere Schmerzen als Patienten mit einer kürzeren
Anreisezeit. Dies zeigt wie wichtig es ist, Schmerztherapeuten flächendeckend anzubieten, um
allen Schmerzpatienten die Möglichkeit zu geben, so früh und problemlos wie möglich von
einem Schmerzspezialisten behandelt zu werden.
Patienten, die überwiesen wurden, fühlten sich stärker durch die Schmerzen behindert und
zeigten mehr Zeichen von Depression und Depressivität als nicht überwiesene Patienten;
außerdem war der Chronifizierungsprozeß bei überwiesenen Patienten weiter fortgeschritten
als bei Patienten, die von sich aus in die Schmerzpraxis kamen, was den Behandlungserfolg
beeinflußte.
Patienten, die eine Behinderung von über 30% nach dem Pain Disability Index berichteten,
zeigten eher Zeichen von Depressivität, Depression und Suizidgefahr als Patienten, die weniger
“behindert” waren; deshalb sollte der PDI in der Schmerzpraxis als ein valides und
reproduzierbares Mittel benützt werden, um die Wahrscheinlichkeit einer
Depressivität/Depression mit oder ohne Suizidgefahr miteinzuschätzten.
Sowohl Depressivität als auch Depression waren abhängig von der Schmerzintensität beim
Vorstellungsgespräch: je stärker die Schmerzen, desto größer war die Wahrscheinlichkeit einer
Depressivität und/oder Depression. Mehr Schmerzpatienten zeigen Zeichen von Depressivität
als von Depression (gemessen an der Skala von v. Zerssen bzw. HAMD). Für die Praxis
scheint der Depressivitätstest nach von Zerssen sensitiver und sinnvoller als der HAMD-Test.
Diese Studie bestätigt andere Studien, die besagen, daß die Stadieneinteilung einen
signifikanten Einfluß auf den Therapieerfolg hat. Deshalb ist die Stadienbestimmung in der
Praxis eine der wichtigsten zusätzlichen Beurteilungen bei Schmerzpatienten.
Wie erwartet, zeigte sich in dieser Studie, daß Patienten, die über 10 Jahre Schmerzen hatten,
sowohl vor als auch nach der Schmerztherapie stärkere Schmerzen hatten. Erwähnenswert ist
auch, daß die Erwartungshaltung der Patienten mit dem Behandlungserfolg korrelierte: so
hatten Patienten, die “Schmerzfreiheit” erwarteten, eine bessere Chance diese zu erreichen, als
Patienten, die eine “Schmerzreduktion” erwarteten.
Die Benotung der Schmerztherapie durch die Patienten könnte als einer der Parameter zur
Qualitätskontrolle der Schmerztherapie herangezogen werden, falls sich die Benotung als
valides und reproduzierbares Mittel zur Qualitätskontrolle in der Schmerztherapie bestätigt.
Schmerzpatienten sollten so früh wie möglich kompetent behandelt werden, denn der
Chronifizierungsprozeß kann so am besten vermieden oder angehalten werden, was die besten
Therapieergebnisse bringt.
Die wenigen Schmerzzentren in Deutschland sind oft überbelastet, was lange Wartezeiten
bedeutet; außerdem sind die Schmerzzentren oft nicht in Wohnortnähe der Patienten.
Schmerztherapie in der Praxis ist sinnvoll, denn vielen Schmerzpatienten kann auch in der
Praxis gut von einem Schmerzspezialisten geholfen werden und der Chronifizierungsprozeß
kann vielfach vermieden oder doch angehalten werden. Außerdem werden erfolglose
Vorbehandlungen minimiert. Dies wiederum entlastet die wenigen vorhandenen
Schmerzkliniken und Schmerzkrankenhäuser, ohne die Versorgung der Patienten zu
kompromittieren. Gleichzeitig können Schmerzspezialisten flächendeckender angeboten
werden, und auch die Versorgung der Schmerzpatienten “zu Hause” wird ermöglicht.
Schmerztherapeuten aller Institutionen sollten untereinander und mit allen bereits vorhandenen
Therapeuten eng zusammenarbeiten. Auch der psychologische Aspekt der Schmerztherapie
darf weder vernachlässigt noch unterbewertet werden. Gemeinsame Richtlinien für die
Definition von Schmerzbildern, deren Therapie und die Qualitätssicherung müssen erarbeitet
und angewendet werden. Mehr Studien über “Schmerz” in Forschung, Klinik und Praxis
müssen ausgeführt und publiziert werden, um die Schmerzpatienten in der Zukunft so gut wie
möglich behandeln zu können. Gleichzeitig sollten Schmerzspezialisten ihr Wissen und ihre
Fähigkeiten sowie ihre Forschungsergebnisse gemeinsam zum Vorteil ihrer Patienten
ausnutzen.
